Una amenaza silenciosa durante la cirugía
La lesión por isquemia-reperfusión renal (IRI) es un problema crítico en la medicina perioperatoria. Se produce cuando se interrumpe temporalmente el aporte sanguíneo a los riñones y luego se restablece, un proceso necesario que, paradójicamente, causa mayor daño. La IRI desempeña un papel importante en el desarrollo de la lesión renal aguda (LRA), que afecta a entre el 20 % y el 40 % de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. La LRA no solo se asocia con complicaciones a corto plazo, como la sobrecarga de líquidos y el desequilibrio metabólico, sino que también contribuye a la disfunción renal a largo plazo y al aumento de la mortalidad.
Un nuevo papel para la dexmedetomidina
La dexmedetomidina (DEX), ampliamente utilizada como sedante y analgésico en cuidados intensivos y anestesia, ha cobrado relevancia por sus efectos nefroprotectores. Actúa selectivamente sobre los receptores α2-adrenérgicos (α2-AR), que se expresan abundantemente en los tejidos renales, en particular en los túbulos proximal y distal y en la vasculatura peritubular.
Mecanismos renoprotectores centrales de DEX:
- Reducción del estrés oxidativo: Mejora las defensas antioxidantes y reduce las especies reactivas de oxígeno (ROS)
- Supresión de la inflamación: Inhibe citocinas como IL-6, IL-1β y TNF-α
- Acción antiapoptótica: Previene la muerte celular programada modulando proteínas como Bcl-2 y caspasas.
- Prevención de la ferroptosis y piroptosis: Bloquea formas menos conocidas de muerte celular relacionadas con el metabolismo del hierro y las caspasas inflamatorias.
- Preservación mitocondrial: Estabiliza el potencial de membrana y promueve la biogénesis.
- Estimulación de la autofagia: Limpia los componentes celulares dañados.
- Actividad antifibrótica: Limita la acumulación de matriz extracelular y la transición epitelial-mesenquimal (EMT)
- Integridad de la unión estrecha: Mantiene las barreras epiteliales a través de proteínas como ZO-1
Estudios celulares: la evidencia del laboratorio
Los investigadores utilizaron dos modelos experimentales principales, privación de oxígeno y glucosa/reoxigenación (OGD/R) e hipoxia/reoxigenación (H/R), para imitar la IRI en células renales humanas y animales.
Las principales conclusiones:
- DEX aumenta la viabilidad celular y reduce la liberación de LDH, un marcador de daño celular.
- Restaura la función mitocondrial mejorando la actividad de SIRT3 y PGC-1α.
- Inhibe las proteínas proapoptóticas como Bax y activa la antiapoptótica Bcl-2.
- Reduce las citocinas inflamatorias y mejora la integridad de las uniones hendidas.
Modelos animales: qué revelan los estudios in vivo
Experimentos con animales han demostrado consistentemente que la DEX reduce la creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el daño histológico tras una IRI inducida. Estos beneficios se relacionan con:
- Tiempo: El pretratamiento, 30 minutos antes del IRI, es más efectivo que el postratamiento.
- Efectos dependientes de la dosis: Dosis más altas (50–100 μg/kg) ofrecen mejores resultados.
- Vías de señalización: DEX modula las vías SIRT3, JAK/STAT y AMPK/mTOR, todas vitales para la reparación y supervivencia del riñón.
Aspectos moleculares destacados:
- SIRT3 mantiene la homeostasis mitocondrial.
- PGC-1α apoya la biogénesis mitocondrial.
- La autofagia elimina los restos celulares y las mitocondrias dañadas.
- La inhibición de JAK/STAT reduce la inflamación y la fibrosis.
Cómo la dexmedetomidina protege los riñones
- DEX se une a los receptores adrenérgicos α2.
- Inhibe la liberación de vasopresina, mejorando la diuresis.
- Reduce el estrés oxidativo, limitando la formación de ROS.
- Suprime las citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, IL-1β).
- Preserva la función mitocondrial a través de SIRT3 y PGC-1α.
- Inhibe la muerte celular, tanto la apoptosis como la ferroptosis.
- Activa la autofagia, promoviendo la reparación celular.
- Previene la EMT, reduciendo el riesgo de fibrosis.
- Fortalece las uniones estrechas, preservando la integridad epitelial.
Tema especial: dexmedetomidina en IRI de órganos remotos
El daño renal no siempre es local. La IRI en órganos distantes, como el corazón, los intestinos y el cerebro, puede provocar daño renal secundario debido a la inflamación sistémica y el estrés oxidativo.
DEX protege el riñón incluso en modelos IRI remotos mediante:
- Reducción del estrés del RE y la disfunción mitocondrial
- Suprimir la inflamación
- Restaurar los niveles de antioxidantes
Implicaciones y limitaciones clínicas
Dónde DEX destaca:
- Cuidados perioperatorios en cirugías de alto riesgo
- Prevención de la IRA en cuidados intensivos
- IRA relacionada con sepsis e inducida por fármacos
Desafíos:
- Eficacia limitada en escenarios de trasplante renal
- Los protocolos de dosificación óptimos necesitan estandarización
- Los datos de ensayos en humanos a largo plazo son limitados
Conclusión: del laboratorio a la cama del paciente
La dexmedetomidina está redefiniendo su papel en la medicina perioperatoria, no solo como sedante, sino como un potente protector renal. Al actuar sobre múltiples vías implicadas en la lesión celular, la inflamación y la reparación, la DEX ofrece un enfoque multidiana para reducir la IRI renal. Si bien es esencial realizar más investigaciones clínicas, la evidencia actual respalda una integración más amplia de la DEX en protocolos destinados a reducir la IRA quirúrgica y mejorar los resultados renales a largo plazo.
Referencia: Chotinaruemol K et al. Mitigación de la lesión por isquemia-reperfusión renal con dexmedetomidina: conocimientos exhaustivos desde los mecanismos celulares hasta la aplicación clínica. Br J Anaesth. 2025, 134: 1350, 1372.
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AI On Call: Caso de la semana
Un hombre de 72 años con hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica en estadio 3 (creatinina basal 1.8 mg/dl) acude para una reparación electiva abierta de aneurisma aórtico abdominal (AAA).
Esto es lo que el Asistente recomienda hacer:
