Aquí se explica cómo realizar un bloqueo de tobillo, una de las técnicas de anestesia regional más útiles para la cirugía del pie. Entre sus ventajas, la preservación de la movilidad del tobillo facilita la deambulación sin ayuda permitiendo una recuperación más rápida después de la cirugía. La guía por ultrasonido permite la identificación precisa de cada nervio y las ramas superficiales junto con un bloqueo consistente utilizando volúmenes más bajos de anestésico local. 

Descripción de la técnica

El bloqueo del tobillo consiste en anestesiar dos nervios profundos (tibial y peroneo profundo) y tres nervios cutáneos superficiales (nervio peroneo superficial, sural y safeno).

Rutinariamente bloqueamos primero los nervios profundos y luego los cutáneos superficiales. El bloqueo del nervio safeno generalmente no es necesario para cirugías en el antepié y los dedos de los pies. En la mayoría de los pacientes, el nervio safeno no llega a los dedos de los pies.

Para bloquear el nervio tibial

1. Coloque el transductor transversalmente entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles (Fig-1). 
2. Identifique el nervio tibial como una estructura hiperecoica ovalada junto a la arteria y las venas tibiales posteriores, en la profundidad del retináculo flexor.
3. Inserte la aguja utilizando un enfoque en el plano o fuera del plano hacia la fascia que envuelve el nervio (Fig. 2). 
4. Inyecte 1-2 ml para confirmar la posición correcta de la aguja observando la propagación del anestésico local en el plano fascial que contiene el nervio y lo rodea.
5. Completar el bloque con un volumen de 5-8 mL 

_{Figura 1. Posición del transductor y sonoanatomía para un bloqueo del nervio tibial. TP, músculo tibial posterior; FDL, flexor largo de los dedos; ATP, arteria tibial posterior; PTV, vena tibial posterior; TN, nervio tibial; FHL, Flexor hallucis longus.}

_{Figura 2. Anatomía ecográfica inversa de un bloqueo del nervio tibial con inserción de aguja en el plano. TP, músculo tibial posterior; FDL, flexor largo de los dedos; ATP, arteria tibial posterior; PTV, vena tibial posterior; TN, nervio tibial; FHL, flexor largo del dedo gordo.}

Para bloquear el nervio peroneo profundo

1. Coloque el transductor en una orientación transversal en la cara anterior del tobillo (Fig-3). 
2. Identifique el nervio como dos pequeños nódulos hipoecoicos con un borde hiperecoico lateral o superficial a la arteria tibial anterior sobre la superficie de la tibia.
3. Inserte la aguja utilizando un enfoque en el plano o fuera del plano (Fig-4).
4. Inyecte 1-2 ml para confirmar la posición correcta de la aguja observando la extensión dentro del plano fascial desplazando el nervio lejos de la aguja. 
5. Completar el bloqueo con un volumen de 3-5 mL de anestésico local al lado del nervio.

_{Figura 3. Posición del transductor y anatomía ecográfica del nervio peroneo profundo. TA, músculo tibial anterior; ATA, arteria tibial anterior; DPN, nervio peroneo profundo; EHL, extensor largo del dedo gordo; EDL, extensor largo de los dedos.}

_{Figura-4. Anatomía ecográfica inversa de un bloqueo del nervio peroneo profundo con inserción de aguja en el plano. TA, músculo tibial anterior; ATA, arteria tibial anterior; DPN, nervio peroneo profundo; EHL, extensor largo del dedo gordo; EDL, extensor largo de los dedos.}

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