Intraoperatorio hipotensión La IOH, una ocurrencia frecuente durante cirugías mayores bajo anestesia general (AG), es más que una caída fugaz de la presión arterial; es un posible precursor de complicaciones postoperatorias significativas. Una revisión sistemática recientemente publicada por Lee et al. (A&A)de 2025) ofrece un análisis exhaustivo de las estrategias clínicas diseñadas para mitigar la HIO en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca bajo anestesia general. Los hallazgos, obtenidos a partir de 48 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con más de 46,000 XNUMX pacientes, ofrecen un análisis matizado de lo que funciona, lo que no funciona y dónde se necesita más investigación.

¿Qué es la hipotensión intraoperatoria?

Hipotensión intraoperatoria Se define típicamente por una disminución sostenida de la presión arterial media (PAM), a menudo por debajo de 60-70 mmHg. Esta afección, si se prolonga o es grave, puede comprometer la perfusión a órganos vitales, como el cerebro, el corazón y los riñones.

• PAM <65 mm Hg durante ≥ 5 minutos:Riesgo moderado de daño orgánico
  
• PAM <65 mm Hg durante ≥ 20 minutos: Alto riesgo de lesión de órganos importantes
  
• Presión arterial media (PAM) <60 mmHg:Fuerte asociación con Lesión renal aguda (LRA), infarto de miocardio (IM) y aumento de la mortalidad

Dado su impacto, el reconocimiento y la intervención oportunos son fundamentales para mejorar los resultados quirúrgicos.

Principales estrategias de optimización de la presión arterial

Lee et al. clasificaron las estrategias de optimización de la presión arterial en 10 categorías (más una estrategia combinada). A continuación, se detallan los enfoques más eficaces:

1. Manejo hemodinámico protocolizado (± alarmas)

• Dispositivos utilizados: Análisis de la forma de onda arterial, Doppler esofágico
• Hallazgos:8 de 12 estudios mostraron una reducción de la IOH
• Impacto en los resultados:No hay una reducción consistente en la mortalidad posoperatoria, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
• Conclusión:Beneficioso para el control intraoperatorio, pero faltan evidencias de beneficios en los resultados a largo plazo.

2. Objetivos de presión arterial intraoperatoria preespecificados

• Nuevo enfoque: Mantener una PAM ≥ 80 mmHg o dentro del 10 % del valor basal
• Hallazgos:
  • Menor riesgo de IRA y delirio en 3 de 6 estudios
  • No hay diferencias en la mortalidad a los 30 días en otros estudios
• Conclusión:Los objetivos de presión arterial personalizados pueden mejorar la seguridad del paciente, especialmente en aquellos con mayor riesgo.
  

3. Monitorización continua versus intermitente de la presión arterial

• EcológicaMonitores de manguito para dedos no invasivos
• Hallazgos:Los 4 estudios demostraron una reducción de la exposición a la IOH
• Efecto del resultado:No hay cambios en las tasas de mortalidad
• Conclusión:Valioso para la detección temprana, especialmente durante la inducción.
  

4. Suspensión preoperatoria de antihipertensivos

• Medicamentos afectados: Inhibidores de la ECA y ARAII
• Hallazgos:
  • 3 de 4 estudios mostraron una reducción de la IOH cuando se suspendieron los medicamentos entre 12 y 36 horas antes de la operación
  • Un ensayo a gran escala que combinó la retirada del fármaco y la estrategia PAM objetivo (n = 7490) mostró una reducción de la IOH, pero ningún impacto significativo en los resultados cardiovasculares.
• Conclusión:La suspensión de ciertos antihipertensivos antes de la operación es prometedora, pero debe individualizarse.
  

5. Vasopresores y agentes adyuvantes

• vasopresores: Noradrenalina, efedrina, fenilefrina
• Otros: Atropina, glicopirronio, gabapentina, azul de metileno
• Hallazgos:
  • La noradrenalina redujo consistentemente la IOH
  • La gabapentina y la atropina mostraron un beneficio leve
  • El azul de metileno mostró beneficios, pero se requieren estudios más amplios
• Conclusión:El apoyo farmacológico es vital, y la noradrenalina se perfila como la principal opción.
  

6. Gestión automatizada de la presión arterial

• Herramientas:Sistemas vasopresores de circuito cerrado
• Hallazgos:Reducciones significativas en la exposición a IOH en comparación con la titulación manual
• Conclusión:La automatización puede mejorar la consistencia y la precisión, pero necesita una validación más amplia.
  

7. Alertas de hipotensión intraoperatoria

• Sistemas analizadosAlarmas de presión arterial sistólica (PAS), alertas de “doble baja” y “triple baja”
• • La “doble baja” (PAM <75 + anestesia profunda) mejoró los resultados
  • Las alarmas de presión arterial sistólica “triple baja” y estándar tuvieron efectos insignificantesHallazgos:
• ConclusiónLos sistemas de alerta avanzados pueden mejorar los tiempos de respuesta, pero no son universalmente eficaces. 

8. Optimización de líquidos preoperatorios

• Métodos:Hidratación intravenosa, protocolos guiados por ecografía
• Hallazgos:
  • Los 5 estudios demostraron una disminución de la IOH con la carga de líquido.
  • Menores reducciones de la PAM durante la inducción y menos episodios de hipotensión
• Conclusión:Simple pero eficaz, especialmente en pacientes sensibles a los fluidos.
  

9. Precalentamiento

• MétodoMantas térmicas antes de la anestesia
• Hallazgos:Un pequeño estudio no mostró ningún beneficio y posiblemente daño.
• Conclusión:No recomendado según la evidencia actual.

Reflexiones finales

La evidencia presentada por Lee et al. (2025) afirma que múltiples intervenciones pueden reducir la hipotensión intraoperatoria. Sin embargo, traducir estas reducciones en mejores resultados clínicos sigue siendo un desafío. Estrategias como los objetivos individualizados de presión arterial, la monitorización continua y el manejo protocolizado son prometedoras, pero requieren una implementación más amplia y evidencia más sólida.

Los ensayos futuros deben centrarse en:

• Estandarización de las definiciones de hipotensión
  
• Dirigido a poblaciones de alto riesgo
  
• Evaluación de resultados clínicos compuestos más allá de la IOH

Mientras tanto, los anestesiólogos deben adoptar un enfoque multimodal basado en evidencia para controlar eficazmente la presión arterial intraoperatoria.

Referencia: Lee S y otros. Analg. 2025, 141: 38, 60.

Para obtener más información sobre las pautas de optimización de la presión arterial del paciente, consulte Actualizaciones de anestesia en la aplicación Manual de anestesia NYSORA. 

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