Presentación del caso

Un hombre de 41 años presentó dolor persistente en el hombro izquierdo, debilidad y rango de movimiento limitado, especialmente durante la flexión del codo, relacionado con el uso excesivo y el levantamiento repetitivo en el trabajo. A pesar de los tratamientos conservadores como fisioterapia y analgésicos, sus síntomas persistieron y afectaron la vida diaria. Al paciente se le diagnosticó una rotura crónica y completa de la porción larga del tendón del bíceps en su inserción en el surco bicipital (rotura del tendón distal del bíceps). Se planificó una reparación quirúrgica electiva debido a la naturaleza crónica de la lesión y a la preferencia del paciente. Se programó un bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía para un control eficaz del dolor durante y después de la cirugía.

Técnica de bloqueo nervioso

El paciente fue colocado en decúbito supino con el brazo izquierdo en abducción y rotación externa para optimizar el acceso al región axilar. Posteriormente se utilizó un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia para visualizar la arteria y la vena axilares en el plano transversal. El plexo braquial axilar, que comprende los nervios radial, mediano y cubital, y el nervio musculocutáneo, se identificaron mediante movimientos proximal-distal. Bajo guía ecográfica, se insertó una aguja de 22 mm y calibre 50 en el plano para inyectar 20 ml de ropivacaína al 0.5%. 

• 8 ml por debajo de la arteria axilar.
• 8 ml por encima de la arteria axilar. 
• 4 mL para el nervio musculocutáneo, imprescindible en esta cirugía para permitir la relajación del músculo bíceps.

Bloqueo axilar del plexo braquial; Anatomía de ultrasonido inverso con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). AA, arteria axilar; AV, vena axilar; McN, nervio musculocutáneo; MN, nervio mediano; ONU, nervio cubital; RN, nervio radial; MbCN, nervio cutáneo braquial medial.

El resultado del paciente

El bloqueo del plexo braquial axilar proporcionó una excelente analgesia intraoperatoria y posoperatoria. El procedimiento quirúrgico, que implicó volver a unir el tendón del bíceps roto a su inserción anatómica, se desarrolló sin problemas y sin complicaciones. El paciente comenzó un programa de rehabilitación estructurado bajo la guía de un fisioterapeuta para restaurar gradualmente la función del hombro y el codo. 

Eficacia clínica de la dexametasona intravenosa para potenciar el bloqueo del plexo braquial axilar

El ensayo ADEXA realizado Clement y otros, 2019 Se investigó el papel de la dexametasona intravenosa en la prolongación de los efectos analgésicos del bloqueo axilar del plexo braquial (APB) cuando se combina con ropivacaína. Este ensayo controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego proporcionó evidencia sólida sobre el impacto de la dexametasona en el manejo del dolor posoperatorio.

Puntos clave

Objetivo:
Evaluar si la dexametasona intravenosa mejora la duración de la analgesia en APB administrada con ropivacaína.

Diseño:

• Prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
• Realizado en un único hospital universitario de conformidad con la Declaración de Helsinki.

Población:

• Se incluyeron noventa y ocho pacientes programados para cirugías de mano o antebrazo bajo APB.
• La aleatorización asignó a los pacientes a recibir dexametasona (8 mg/2 ml) o solución salina (control).

Metodología

• Protocolo de anestesia: La APB se realizó bajo guía ecográfica y estimulación nerviosa utilizando 0.5 mL/kg de ropivacaína al 0.475%.
• Administración del fármaco: Se administró una inyección a ciegas de dexametasona o solución salina por vía intravenosa.
• Monitoreo: Se registró el dolor postoperatorio, la recuperación motora y sensitiva, así como la ingesta de analgésicos.

Resultado primario:

• Momento hasta la primera toma de analgésicos tras APB.

Medidas de resultado secundarias:

• Duración de la recuperación motora y sensorial.
• Consumo de analgésicos durante las primeras 48 horas.
• Niveles de glucosa en sangre en el postoperatorio.

Resultados

1. Duración prolongada de la analgesia:
   • Los pacientes que recibieron dexametasona experimentaron un tiempo significativamente más largo hasta la primera ingesta de analgésico (20.9 ± 9.3 horas) en comparación con el grupo de control (14.7 ± 6.6 horas, p < 0.0004).
2. Reducción del uso de analgésicos postoperatorios:
   • Menos pacientes del grupo de dexametasona necesitaron analgésicos de rescate como paracetamol, ketoprofeno y tramadol.
3. Recuperación motora y sensorial retardada:
   • La recuperación sensorial se produjo a las 18.0 ± 5.1 horas en el grupo de dexametasona frente a las 14.7 ± 4.8 horas en los controles.
4. Perfil de seguridad:
   • No se informaron complicaciones significativas relacionadas con los nervios.
   • Se observó un aumento moderado en los niveles de glucosa en sangre, pero permaneció clínicamente insignificante.
5. Resultados a largo plazo:
   • El seguimiento a los seis meses no mostró efectos adversos significativos, lo que refuerza la seguridad de la dexametasona.

Implicaciones clínicas

• Utilidad clínica: La dexametasona intravenosa mejora eficazmente la duración de la analgesia, ofreciendo una alternativa práctica a la administración perineural.
• Comodidad del paciente: la aparición tardía del dolor mejora la experiencia perioperatoria y reduce la dependencia de los opioides posoperatorios.
• Rentabilidad: La analgesia prolongada con requerimientos reducidos de medicación puede reducir los costos de atención médica.

Limitaciones del estudio

• Generalizabilidad: Los hallazgos del estudio son específicos de la ropivacaína y es posible que no se apliquen directamente a otros anestésicos.
• Precisión de la dosificación: Es posible que la dosis fija de dexametasona no tenga en cuenta la variabilidad individual; se justifican más investigaciones para la dosificación ajustada al peso.
• Alcance quirúrgico: el enfoque en cirugías de mano y antebrazo limita la aplicabilidad a otros procedimientos.

Conclusión

El ensayo ADEXA confirma la eficacia de la dexametasona intravenosa como complemento de la anestesia regional para prolongar los efectos de la ropivacaína en la APB. Este hallazgo es especialmente relevante para los pacientes sometidos a cirugías de miembros superiores, ya que ofrece una opción eficaz, segura y cómoda para el tratamiento del dolor posoperatorio. 

Para el artículo completo, consulte Medicina del dolor y anestesia regional.

Clement JC, Besch G, Puyraveau M, Grelet T, Ferreira D, Vettoretti L, Pili-Floury S, Samain E, Berthier F. Eficacia clínica de una dosis única de dexametasona intravenosa sobre la duración del bloqueo del plexo braquial axilar con ropivacaína: ensayo aleatorizado y controlado con placebo ADEXA. Reg Anesth Pain Med. 2019 Mar;44(3):e100035.

Para obtener más casos prácticos como estos y la guía completa de los 60 bloqueos nerviosos más utilizados, descargue la aplicación Nerve Blocks AQUÍ. No pierda la oportunidad de obtener la aplicación NYSORA Nerve Blocks más vendida también en formato de libro ¡El compañero de estudio perfecto con la aplicación Nerve Blocks!