Presentación del caso

​​Una paciente de 45 años con diagnóstico confirmado de síndrome del túnel carpiano en la mano derecha fue programada para una cirugía electiva de liberación del túnel carpiano. El paciente experimentó dolor significativo, entumecimiento y hormigueo en la mano afectada, afectando sus actividades diarias y su calidad de vida. Como parte del plan integral de manejo del dolor, se propuso un bloqueo de muñeca guiado por ultrasonido para proporcionar anestesia localizada y minimizar el dolor postoperatorio.

Técnica de bloqueo nervioso

La técnica de bloqueo de la muñeca consiste en un bloqueo a nivel medio del antebrazo de los nervios mediano y cubital, seguido de una infiltración subcutánea del anestésico local en el pliegue de la muñeca para cualquier rama cutánea restante de los nervios musculocutáneo, radial o cubital.

Infiltración subcutánea.

Bajo guía ecográfica se identificaron los nervios mediano y cubital entre los flexores superficial y profundo de la muñeca y los dedos.

Bloqueo del nervio mediano a nivel de la muñeca; posición del transductor y sonoanatomía. MN, nervio mediano; FPL, músculo flexor largo del pulgar; FDS, músculo flexor superficial de los dedos; FDP, músculo flexor profundo de los dedos.

Bloqueo del nervio cubital a nivel de la muñeca; posición del transductor y sonoanatomía. ONU, nervio cubital; UA, arteria cubital; FCU, flexor cubital del carpo; FDP, músculo flexor profundo de los dedos; FDS, músculo flexor superficial de los dedos.

Luego se insertó una aguja de calibre 25 en el plano o fuera del plano y se inyectaron 4 ml de lidocaína al 2% en la fascia que contiene los nervios. El inicio de la anestesia se observó en 10 minutos. 

Bloqueo del nervio mediano a nivel de la muñeca; Anatomía de ultrasonido inverso con inserción de aguja fuera del plano y dispersión del anestésico local (azul). MN, nervio mediano; FPL, músculo flexor largo del pulgar; FDS, músculo flexor superficial de los dedos; FDP, músculo flexor profundo de los dedos. 

Bloqueo del nervio cubital a nivel de la muñeca; Anatomía de ultrasonido inverso con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). ONU, nervio cubital; UA, arteria cubital; FCU, flexor cubital del carpo; FDP, músculo flexor profundo de los dedos; FDS, músculo flexor superficial de los dedos.

El resultado del paciente

Tras el bloqueo de muñeca guiado por ecografía, el paciente refirió alivio inmediato del dolor y la parestesia en la mano afectada. Después de la cirugía, la función de la mano del paciente mejoró, lo que permitió una movilización temprana y la participación en ejercicios de rehabilitación. Se minimizó la necesidad de opioides sistémicos, lo que redujo el riesgo de efectos secundarios asociados. El paciente no experimentó ninguna complicación o evento adverso relacionado con el bloqueo de la muñeca.

Comparación de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% en bloqueos de muñeca guiados por ecografía

Los bloqueos de muñeca se utilizan habitualmente para cirugías de mano y muñeca. La selección del anestésico local adecuado es crucial para equilibrar la velocidad de inicio y la duración del bloqueo. Históricamente, se ha preferido la lidocaína por su inicio rápido, mientras que se elige la bupivacaína por su duración prolongada. Sin embargo, la precisión que ofrece la guía ecográfica plantea interrogantes sobre estas opciones tradicionales. El estudio reciente by Van Boxstael y otros, 2022 ofrece información valiosa sobre las aplicaciones clínicas de estos agentes, ya que este estudio exploró la eficacia comparativa de la lidocaína y la bupivacaína en los bloqueos de los nervios mediano y cubital guiados por ultrasonido.

Diseño del estudio

El estudio incluyó a 36 participantes que se sometieron a una cirugía de liberación del túnel carpiano. Estos participantes se dividieron en cuatro grupos:

1. Lidocaína al 2% (inyección única)
2. Lidocaína al 2% (doble inyección)
3. Bupivacaína al 0.5 % (inyección única)
4. Bupivacaína al 0.5 % (doble inyección)

Se utilizó guía ecográfica para todos los procedimientos, garantizando una administración precisa de la anestesia.

Las medidas de resultados clave fueron:

• Tiempo de inicio del bloqueo sensorial
• Duración del bloqueo sensorial

Hallazgos

1. Hora de inicio:
   • El inicio del bloqueo sensorial fue similar en todos los grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre lidocaína y bupivacaína o entre inyecciones simples y dobles.
   • Tiempos de inicio promedio:
     • Lidocaína: 9.2 ± 3.4 minutos
     • Bupivacaína: 9.5 ± 3.1 minutos
2. Duración:
   • La bupivacaína proporcionó una duración del bloqueo sensorial significativamente más prolongada en comparación con la lidocaína:
     • Bupivacaína: 27.3 ± 11.6 horas
     • Lidocaína: 8.4 ± 4.1 horas
   • No hubo diferencia significativa en la duración del bloqueo entre las inyecciones simples y dobles.
3. Eficacia de las inyecciones duales:
   • Agregar un segundo sitio de inyección a lo largo de la vía nerviosa no mejoró el inicio ni la duración del bloqueo.

Implicaciones para la práctica clínica.

1. Elección de la anestesia en función de la duración:
   • En el caso de cirugías que requieren analgesia posoperatoria prolongada, la bupivacaína al 0.5 % es la mejor opción. La lidocaína, con su menor duración, puede ser más adecuada para procedimientos más cortos.
2. Suficiencia de una sola inyección:
   • Cuando se realiza con guía ecográfica, una sola inyección consigue resultados óptimos sin inyecciones adicionales.
3. Desafiando las prácticas tradicionales:
   • Los hallazgos cuestionan la necesidad de mezclar anestésicos para lograr un inicio rápido y una duración prolongada. Bajo guía ecográfica, la bupivacaína sola es suficiente para ambas necesidades.

Conclusión

Este estudio redefine el enfoque de los bloqueos de muñeca guiados por ultrasonido. Los datos sugieren que la elección del anestésico local debe priorizar la duración del bloqueo sobre la velocidad de inicio, dados los tiempos de inicio similares de la lidocaína y la bupivacaína. Además, la ausencia de beneficios adicionales de las inyecciones duales simplifica los protocolos de procedimiento, lo que mejora la eficiencia en entornos clínicos.

Para obtener más información, consulte el artículo en Anestesia y analgesia.

Van Boxstael, Sam MD*,†; Lopez, Ana M. MD, PhD*; Balocco, Angela Lucia MD*; Vandepitte, Catherine MD, PhD*; Meex, Ingrid PhD*; Duerinckx, Joris MD‡; Kuroda, Maxine M. PhD*; Mesotten, Dieter MD, PhD*,†; Van Herreweghe, Imre MD*; Hadzic, Admir MD, PhD*. Efecto de lidocaína al 2 % frente a bupivacaína al 0.5 % y de 1 frente a 2 inyecciones dobles separadas sobre el inicio y la duración de los bloqueos de muñeca guiados por ecografía: un ensayo clínico aleatorizado factorial ciego 2 × 2. Anesthesia & Analgesia 134(6):p 1318-1325, junio de 2022.

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