Presentación del caso

Paciente de 70 años con antecedentes de insuficiencia renal que acudió a nuestro centro por fractura bimaleolar. Se programó al paciente para la extracción de un fijador externo, seguido de una reducción abierta y fijación interna (RAFI) en posición prona. Es importante destacar que el paciente expresó preferencia por evitar la anestesia general.

plan de anestesia

Dadas las preferencias y el historial médico del paciente, el equipo de anestesia optó por una combinación de anestesia espinal y bloqueo de nervios periféricos. Inicialmente, se administró anestesia espinal utilizando 10 mg (2 ml) de bupivacaína isobárica al 0.5%. Posteriormente, una vez colocado el paciente en decúbito prono en quirófano, se realizó un bloqueo poplíteo utilizando 15 mL de ropivacaína al 0.5%. Se eligió este enfoque para proporcionar anestesia intraoperatoria y alivio del dolor posoperatorio. Se colocó un torniquete encima de la rodilla para facilitar el procedimiento quirúrgico.

Anatomía del ultrasonido inverso para un bloqueo poplíteo con inserción de aguja fuera del plano. La distribución del anestésico local se muestra en azul. TN, nervio tibial; CPN, nervio peroneo común; PA: arteria poplítea; fotovoltaico; vena poplítea; SmM, músculo semimembranoso; BFM, músculo bíceps femoral.

El resultado del paciente

La combinación de anestesia espinal y bloqueo poplíteo logró proporcionar una anestesia adecuada durante la cirugía. El paciente refirió mínimas molestias y permaneció hemodinámicamente estable durante todo el procedimiento. Después de la operación, el paciente experimentó un alivio eficaz del dolor gracias al bloqueo poplíteo.

Este caso destaca la efectividad de combinar anestesia espinal con un bloqueo de nervio periférico en pacientes donde la anestesia general está contraindicada o no es preferida. También demuestra la importancia de individualizar los planes de anestesia para atender las preferencias del paciente y sus condiciones de salud específicas.

Avanzando en el tratamiento del dolor en la cirugía de fractura de tobillo: conclusiones del ensayo AnAnkle

El manejo eficaz del dolor es una piedra angular de los resultados quirúrgicos exitosos, especialmente en procedimientos ortopédicos como la cirugía de fractura de tobillo. Prueba de tobillo, un estudio clínico aleatorizado innovador, ofrece información valiosa sobre la eficacia de los bloqueos de nervios periféricos (BNP) en comparación con la anestesia espinal (AE). Este ensayo, realizado en dos centros con 150 participantes, proporciona una comparación detallada de los perfiles de dolor posoperatorio, el consumo de opioides y la satisfacción del paciente.

Principales conclusiones 

• Control superior del dolor con PNB:

• • • Los pacientes que recibieron PNB informaron puntuaciones de intensidad de dolor y consumo de morfina significativamente más bajos dentro de las primeras 27 horas posteriores a la cirugía en comparación con los que se sometieron a SA.
    • Los PNB demostraron un efecto analgésico prolongado, que duró un promedio de aproximadamente 16.5 horas en comparación con solo 3.5 horas con SA.

• Reducción de la dependencia de opioides:

• • • Los receptores de PNB consumieron menos morfina intravenosa (mediana de 20 mg) en comparación con los pacientes de SA (mediana de 32.5 mg) dentro de las primeras 27 horas.
    • A pesar del potencial dolor de rebote después de la resolución del PNB, los efectos secundarios generales relacionados con los opioides fueron menores en el grupo del PNB.

• Alta satisfacción del paciente:

• • Un abrumador 99% de los pacientes del grupo PNB afirmaron que volverían a elegir el mismo método de anestesia, en comparación con el 90% del grupo SA.

Técnicas de anestesia evaluadas

Bloqueos de nervios periféricos (BNP)

• Se administra como bloqueos poplíteos, ciáticos y safenos guiados por ecografía utilizando ropivacaína.
• Ventajas:
  • Focalización precisa de grupos de nervios para un alivio del dolor localizado y eficaz.
  • Duración prolongada del control del dolor en comparación con SA.
• Desafíos:
  • El dolor de rebote después de la resolución del bloqueo sigue siendo una preocupación, pero es manejable con el cuidado de seguimiento adecuado.

Anestesia espinal (AE)

• Se utilizó bupivacaína hiperbárica para el bloqueo del nervio neuroaxial.
• Ventajas:
  • Inicio inmediato de la anestesia.
• Limitaciones:
  • Menor duración de la analgesia.
  • Mayor probabilidad de requerir opioides suplementarios para el manejo del dolor.

Impacto en la recuperación postoperatoria

Puntuaciones de intensidad del dolor y consumo de opioides (PIOC)

El criterio de valoración principal del estudio combinó puntuaciones de dolor longitudinales con el uso de opioides, proporcionando una medida integral de la recuperación posoperatoria:

• Los pacientes con PNB mostraron puntuaciones PIOC significativamente mejores, con una reducción media del 26.5%, en comparación con un aumento del 54.3% en el grupo SA.
• La probabilidad de una mejor puntuación PIOC con PNB sobre SA se estimó en 74.8%.

Calidad de recuperación

Aunque las puntuaciones generales de calidad de recuperación (QoR-15) no difirieron significativamente entre los grupos, el alivio del dolor más duradero y los menores requerimientos de opioides asociados con los PNB indican una experiencia de recuperación mejorada.

Implicaciones clínicas

• Optimización de las estrategias de manejo del dolor:

1. 1. • El ensayo subraya el potencial de los PNB para reducir la dependencia de los opioides, en consonancia con los esfuerzos mundiales para mitigar la crisis de los opioides.
      • Los protocolos eficaces de manejo del dolor multimodal, incluidos los PNB, deberían ser el estándar en las cirugías ortopédicas agudas.

• Cómo abordar el dolor de rebote:

1. 1. • Las estrategias para mitigar el dolor de rebote, como la transición a analgésicos orales o enfoques multimodales a medida que se resuelve el bloqueo, son esenciales.

• Atención centrada en el paciente:

1. • La alta tasa de satisfacción de los pacientes con los PNB resalta su papel en la mejora de la experiencia quirúrgica y la recuperación.

Conclusión

El ensayo AnAnkle confirma que los PNB ofrecen un alivio superior del dolor y un menor consumo de opioides en comparación con la anestesia regional en la cirugía de fractura de tobillo. Al proporcionar una analgesia prolongada y minimizar las complicaciones relacionadas con los opioides, los PNB representan un avance significativo en la anestesia regional para procedimientos ortopédicos. 

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Diario británico de anestesia. 

Sort R, Brorson S, Gögenur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, Møller AM. Anestesia con bloqueo de nervios periféricos y dolor posoperatorio en la cirugía de fractura aguda de tobillo: el ensayo aleatorizado AnAnkle. Br J Anaesth. 2021 Abr;126(4):881-888. doi: 10.1016/j.bja.2020.12.037.

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