¿Tratamiento espinal o general para fracturas de cadera?

Ensayos clínicos recientes han impulsado un cambio en las prácticas anestésicas para la cirugía de fractura de cadera, lo que ha generado debate sobre si la anestesia neuroaxial aún conserva su valor en la era de la anestesia general avanzada. Un convincente discurso del Dr. Alexander B. Stone y sus colegas argumenta firmemente que... anestesia neuroaxial (AN) sigue siendo una herramienta fundamental, a pesar de los hallazgos de estudios de alto perfil como REGAIN y RAGA.

Antecedentes: Los ensayos REGAIN y RAGA

Dos importantes ensayos pusieron la anestesia neuroaxial bajo escrutinio:

1. Ensayo REGAIN (NEJM, 2021)

• Se comparó la anestesia raquídea vs. la anestesia general en 1,600 pacientes ≥ 50 años.
• Resultado primario: muerte o incapacidad de caminar 10 pies a los 60 días.
• Resultado: No hay diferencia significativa entre grupos.
  

2. Ensayo RAGA (JAMA, 2022)

• Se incluyeron 950 pacientes ≥65 años.
• Centrado en el delirio postoperatorio dentro de los 7 días.
• Una vez más, sin superioridad Se ha demostrado que la anestesia neuroaxial es mejor que la anestesia general.

Preocupaciones clave con la interpretación de los ensayos

Stone et al. plantean varias preocupaciones:

1. Puntos finales compuestos

• Resultados como “muerte o incapacidad para caminar” son no vinculado directamente al tipo de anestesia.
• Estos puntos finales pueden diluir el efecto de la anestesia sobre la morbilidad perioperatoria.
  

2. Problemas de tamaño de muestra y potencia

• Ambos ensayos fueron sin poder debido a tasas de eventos inferiores a las esperadas.
  • RECUPERACIÓN: Esperado 34.2%, observado 18–18.5%.
  • RAGA: Esperado 11.1–23.3%, observado 5.1–6.2%.

3. Generalizabilidad

• El 15% de los casos neuroaxiales en REGAIN fueron convertido a anestesia general, cuestionando la estandarización en todos los sitios.
  

Beneficios documentados de la anestesia neuroaxial

A pesar de los datos más recientes, varios beneficios clínicamente relevantes de la anestesia neuroaxial quedan:

Beneficios pulmonares

• Incidencia reducida de neumonía y complicaciones pulmonares.
• Evita la manipulación de la vía aérea y preserva la dinámica pulmonar.

Estabilidad cardiovascular y hemodinámica

• Promueve presión arterial estable a través del bloqueo simpático.
• Disminución de la respuesta inflamatoria sistémica.

Reducción de la pérdida de sangre

• Asociado con menor pérdida de sangre intraoperatoria y menos transfusiones.

Menor riesgo de tromboembolia venosa (TEV)

• La vasodilatación inducida por NA puede reducir los riesgos de TEV.

Menor incidencia de náuseas y delirio

• La reducción del consumo de opioides contribuye a Menos náuseas posoperatorias.
• La sedación mínima puede ayudar a reducir el delirio, especialmente en adultos mayores.
  

Toma de decisiones clínicas en el mundo real

A pesar de la evidencia sólida, la La captación de la anestesia neuroaxial es más lenta de lo esperado en la práctica clínica. ¿Por qué?

Factores de influencia:

• Una experiencia de un anestesiólogo con NA.
• Recursos institucionales y disponibilidad de bloques regionales.
• Comorbilidades, preferencias y perfil de riesgo del paciente.
• Preferencia del cirujano, especialmente cuando el tiempo es limitado.
  

Para llevar clave

A pesar de que estudios de alto perfil no muestran una superioridad clara de la anestesia neuroaxial, Stone et al. argumentan que abandonar su uso sería prematuro y potencialmente perjudicial.No hay evidencia que demuestre que la anestesia general sea superior y, en poblaciones seleccionadas de pacientes, la anestesia neuroaxial ofrece beneficios sustanciales.

El debate sobre la anestesia neuroaxial frente a la general está lejos de resolverse. Los médicos deben evitar interpretaciones generalizadas de los datos de los ensayos y, en su lugar, aplicar... Atención matizada y centrada en el paciente Basado tanto en evidencia como en juicio clínico.

A medida que la población envejece y las fracturas de cadera se vuelven más comunes, Los enfoques de anestesia personalizados serán más importantes que nunca.

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