Coagulopatía asociada al cáncer

Con el aumento constante de las tasas de cáncer y la mejora de la supervivencia de los pacientes gracias a las terapias avanzadas, los anestesiólogos se enfrentan cada vez más a pacientes con trastornos de la coagulación relacionados con el cáncer en el ámbito quirúrgico. Estos pacientes se enfrentan a un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas, lo que requiere un conocimiento profundo de los mecanismos de la coagulopatía y estrategias perioperatorias personalizadas.

Una revisión de Deshpande et al. analiza la compleja interacción entre la malignidad y la coagulación.

Aspectos destacados de la epidemiología

• aumento de 7 a 11 veces en el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con cáncer.
• Tasa tres veces mayor de embolia pulmonar (EP) mortal en comparación con pacientes sin cáncer.
• Ciertas neoplasias malignas (páncreas, pulmón, ovario) se manifiestan riesgo particularmente alto de TEV.
• Las neoplasias hematológicas presentan el mayor riesgo de sangrado (incidencia del 30%).
• La coagulación intravascular diseminada (CID) ocurre hasta en:
  • 10% de los tumores sólidos
  • 20% de los cánceres hematológicos

Mecanismos

• Sobreexpresión del factor tisular (FT): Activa la vía de coagulación extrínseca.
• Micropartículas (MP): Liberado por células tumorales y sanguíneas; rico en TF y fosfolípidos procoagulantes.
• Trampas extracelulares de neutrófilos (NET): Desencadena la formación de coágulos y la agregación plaquetaria.
• Hipoxia y activación de HIF-1α: Promueve el daño endotelial y la regulación positiva de TF.
• Sobreproducción de VEGF conduce a la angiogénesis y a la fragilidad vascular.

Manifestaciones clínicas

Trastornos trombóticos

• TEV: TVP, EP, trombosis de las extremidades superiores (especialmente con vías centrales).
• Trombosis arterial: Accidente cerebrovascular, infarto de miocardio; vinculado a neoplasias mieloproliferativas.
• TMA: Anemia hemolítica, trombocitopenia, disfunción renal.
• Enfermedad venooclusiva (EVO): Insuficiencia hepática postrasplante.
• Endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB): Vegetaciones valvulares con émbolos sistémicos.

Trastornos hemorrágicos

• CID: Presentación dual de trombosis y sangrado.
• Trombocitopenia: Debido a quimioterapia, infiltración de médula ósea o CID.
• Enfermedad de von Willebrand adquirida: Especialmente en cánceres hematológicos.
• Disfunción plaquetaria inducida por fármacos: Observado con ibrutinib, terapias anti-VEGF.

Manejo preoperatorio

Lista de verificación de evaluación preoperatoria

• Evaluar el tipo y estadio del cáncer.
• Revisar el historial de tratamiento: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapias.
• Consultar laboratorios de coagulación:
  • Recuento de plaquetas
  • PT/INR, PTT
  • Dímero D
  • Prueba viscoelástica (TEG o ROTEM)
• Evaluar el estado funcional y comorbilidades.

Estratificación de riesgos con RAMs (modelos de evaluación de riesgos):

• Puntuación de Khorana
• Caprini RAM (para pacientes quirúrgicos)
• COMPASS-CAT (para pacientes oncológicos ambulatorios)

Estrategia de anticoagulación

• Suspender los anticoagulantes orales directos (DOAC) 2 a 3 días antes de la cirugía (durante más tiempo si la función renal está alterada).
• Puede ser necesario realizar un puente con HBPM (heparina de bajo peso molecular).
• Evite la anestesia regional a menos que el estado de coagulación se corrija según las pautas de la ASRA (Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional).

Manejo intraoperatorio

Mejores prácticas

• Monitorizar con TEG/ROTEM para evaluar la eficiencia de la coagulación.
• Prepárese para:
  • Transfusión de plaquetas
  • Crioprecipitado (para niveles bajos de fibrinógeno)
  • Concentrados de complejo de protrombina (PCC) en dosis bajas
• Utilizar productos sanguíneos irradiados o con leucocitos reducidos en pacientes inmunodeprimidos.

Emergencias a las que hay que prestar atención

• CID (coagulación intravascular diseminada):Tratar con transfusiones dirigidas, concentrado de fibrinógeno y PCC.
• EP (embolia pulmonar) aguda o infarto de miocardio (IM) agudo:Utilice ecocardiografía transesofágica intraoperatoria; considere ECMO o trombectomía si está indicado.

Manejo postoperatorio

Líneas directrices

• Iniciar la tromboprofilaxis farmacológica una vez controlado el sangrado.
• Continuar la tromboprofilaxis durante 4 semanas después de la operación en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, aquellos sometidos a cirugías pélvicas o abdominales mayores).
• Combinar métodos mecánicos y farmacológicos cuando sea posible.

Duración de la profilaxis de la TEV

Puntuación 5–8 (riesgo moderado):

• Continuar la profilaxis de TEV para 10 días después de cirugía.
• Estos pacientes tienen un riesgo suficiente para justificar una profilaxis prolongada más allá de la estadía hospitalaria inmediata.

Puntuación ≥ 9 (alto riesgo):

• Continuar la profilaxis de TEV para 30 días postoperatoriamente.
• Estos pacientes tienen un riesgo significativamente elevado y se benefician de estrategias de prevención prolongadas.

Impacto de los agentes quimioterapéuticos comunes sobre la coagulación y el riesgo hemostático

Reflexiones finales

La coagulopatía asociada al cáncer es multifactorial, dinámica y altamente individualizada. Con un panorama terapéutico en rápida evolución y una población de pacientes que envejece, los equipos perioperatorios, especialmente los anestesiólogos, deben permanecer vigilantes y proactivos en el manejo de los riesgos de sangrado y trombóticos.

Protocolos colaborativos basados ​​en evidencia y herramientas de evaluación en tiempo real como ROTEM/TEG son esenciales para mejorar los resultados en esta población vulnerable.

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