Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, han revolucionado la terapia anticoagulante gracias a su eficacia, comodidad y perfil de seguridad en comparación con la warfarina. Sin embargo, su uso presenta desafíos únicos cuando los pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos. Se estima que el 20 % de los pacientes que toman ACOD se enfrentan a esta situación anualmente.
En 2024, JAMA publicó una revisión autorizada que ofrece estrategias estandarizadas para el manejo de los ACOD en el entorno perioperatorio, reduciendo tanto el sangrado como tromboembolismo riesgos
Por qué es importante el manejo perioperatorio de los ACOD
Los procedimientos quirúrgicos en pacientes anticoagulados conllevan el riesgo de dos resultados principales:
- Sangrado excesivo Durante o después del procedimiento
- Tromboembolismo por suspender prematuramente la anticoagulación
Los ACOD, gracias a su rápido inicio y desaparición de su efecto, permiten flexibilidad en la planificación perioperatoria. Su corta vida media (8-14 horas) y su farmacocinética predecible eliminan la necesidad de un tratamiento puente rutinario con heparina de bajo peso molecular (HBPM), lo que simplifica la atención perioperatoria.
Clasificación del riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento
-
Riesgo mínimo
Ejemplos:
- Limpieza dental, extracción de un solo diente
- Biopsia de piel, procedimientos dermatológicos menores
- Cirugía de cataratas
Recomendación:
- Por lo general, los DOAC pueden continuar
- Omitir la dosis de la mañana (para regímenes BID) o retrasar la dosis de la tarde (para regímenes QD)
-
Riesgo bajo a moderado
Ejemplos:
- Colonoscopia (sin polipectomía grande)
- Colecistectomía laparoscópica
- Reparación de hernia
Recomendación:
- Suspender DOAC 1 día antes de la cirugía
- Reanudar DOAC 24 horas después del procedimiento
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Alto riesgo
Ejemplos:
- Cirugía ortopédica mayor (reemplazo de cadera/rodilla)
- Resección de cáncer, cirugía cardíaca
- Procedimientos que involucran el cerebro o la columna vertebral
Recomendación:
- Suspender DOAC 2 días antes de la cirugía
- Reanudar DOAC 48–72 horas después, dependiendo del sangrado y la hemostasia.
Farmacología de los DOAC y factores de ajuste
- Apixabán, rivaroxabán, edoxabán: Inhibidores del factor Xa
- Dabigatrán: Inhibidor directo de la trombina (factor IIa)
Aclaramiento renal:
Dabigatrán: ~80%
Edoxabán: ~50%
Apixabán: ~25%
Rivaroxabán: ~33%
Se requieren modificaciones de dosis en:
- CrCl < 50 mL/min
- Edad ≥ 80 años
- Peso corporal ≤ 60 kg
- Moduladores concomitantes de P-gp o CYP3A4
Agentes de reversión:
- Dabigatrán: Idarucizumab
- Inhibidores de Xa: andexanet alfa, concentrados de complejo de protrombina (PCC)
Manejo perioperatorio paso a paso
Interrupción preoperatoria de DOAC
- Identificar los ACOD y la función renal del paciente
- Evaluar el riesgo de sangrado durante el procedimiento
- Intervalo de interrupción del plan:
- Riesgo mínimo:No interrumpir ni saltarse una dosis
- Riesgo bajo-moderado:Mantener DOAC 1 día antes
- Alto riesgo: Suspender DOAC 2 días antes (prorrogar si la función renal está alterada)
- Evitar el puenteo con heparina debido al mayor riesgo de sangrado
Reanudación de DOAC postoperatorio
- Confirmar hemostasia quirúrgica
- Resumen DOAC:
- 24 hrs después de un procedimiento de riesgo bajo/moderado
- 48-72 horas después de un procedimiento de alto riesgo
- Si no se pueden reanudar los medicamentos orales (por ejemplo, cirugía de intestino), utilice HBPM en dosis profiláctica hasta que sea seguro
Ajuste de la función renal: cuándo suspender los anticoagulantes orales directos
La función renal afecta significativamente la eliminación de DOAC, especialmente para dabigatrán, que se elimina por vía renal en aproximadamente un 80 %. Ajuste la dosis según el aclaramiento de creatinina (ClCr):
Nota especial: anestesia neuroaxial y anticoagulantes orales directos (DOAC)
Pacientes sometidos anestesia espinal o epidural (los procedimientos neuroaxiales) requieren una interrupción prolongada de los ACOD para reducir el riesgo poco común pero grave de hematoma y parálisis espinal.
Conclusión
Con una adecuada estratificación del riesgo y protocolos estandarizados, el manejo perioperatorio de los ACOD puede ser seguro, eficiente y evitar pruebas o puentes innecesarios. La clave está en la atención individualizada según el riesgo de sangrado, la función renal y el momento oportuno del procedimiento. Implementar estrategias basadas en la evidencia minimiza el riesgo del paciente y mejora los resultados quirúrgicos.
Referencia: Douketis JD, et al. Manejo perioperatorio de pacientes que toman anticoagulantes orales directos: una revisión. JAMA. 2024, 332: 825, 834.
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