Las terapias antihipertensivas intravenosas (IV) son herramientas de primera línea en el manejo de la hipertensión aguda. hipertensión, especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI), servicios de urgencias y entornos perioperatorios. El control rápido de la hipertensión arterial peligrosa es esencial para prevenir eventos catastróficos como accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio o disección aórtica. Sin embargo, esta intervención rápida presenta otro desafío clínico: cómo estos medicamentos afectan el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y si comprometen la función neurocognitiva.

Una revisión sistemática y un metanálisis de referencia de 2025 publicados en Diario británico de anestesia Se evaluó esta preocupación en una amplia gama de contextos clínicos. Esta investigación exhaustiva, que sintetizó datos de 50 estudios y 73 subgrupos de pacientes, ofrece la visión más clara hasta la fecha de cómo diversos antihipertensivos intravenosos afectan la perfusión cerebral y destaca los agentes que requieren un uso cauteloso.

Hallazgos clave del estudio

La revisión sistemática descubrió matices importantes respecto a los efectos de los antihipertensivos intravenosos sobre la circulación cerebral:

• Reducciones significativas del flujo sanguíneo cerebral ocurrió predominantemente en despierto, normotenso personas tratadas con nitroprusiato o nitroglicerina.
  • Caída media del CBF: 14%
  • Reducción de la presión arterial media (PAM) mediana: 17%
• Otros agentes, incluidos labetalol, nicardipina, clevidipina y metoprolol, no demostraron un impacto estadísticamente significativo en el flujo sanguíneo cerebral en cohortes de patología normotensa, hipertensiva e intracraneal.
• La autorregulación cerebral se mantuvo intacta En la mayoría de los casos, lo que sugiere que el cerebro puede protegerse contra reducciones moderadas de la presión arterial sistémica sin comprometer la perfusión.

Comprender la autorregulación cerebral

La autorregulación cerebral es la capacidad intrínseca del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de las fluctuaciones de la presión arterial (PAA). Esto se logra ajustando el diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales:

• La vasodilatación se produce cuando la presión arterial disminuye.
• La vasoconstricción se produce cuando aumenta la presión arterial.

Este mecanismo protege al cerebro de la hipo o hiperperfusión. Sin embargo, su eficacia es... no absolutoEn ciertos estados patológicos, como traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular o inflamación sistémica grave, la autorregulación puede verse afectada, lo que hace que el cerebro sea más susceptible a los cambios de perfusión provocados por la terapia antihipertensiva.

¿Qué medicamentos tienen mayor impacto?

Agentes que muestran una reducción significativa del flujo sanguíneo cerebral:

Estos medicamentos requieren precaución, particularmente en pacientes con autorregulación intacta pero sin presión arterial basal alta:

• Nitroprusiato
• La nitroglicerina

Por qué son importantes: Estos son potentes venodilatadores que reducen la precarga cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Al hacerlo, pueden disminuir el gasto cardíaco y, posteriormente, la perfusión cerebral, especialmente cuando se usan de forma agresiva o en personas normotensas.

Agentes con impacto mínimo en el CBF:

Estos medicamentos generalmente se consideran opciones más seguras para la perfusión cerebral:

• El labetalol
• Nicardipina
• Metoprolol
• Clevidipina

Por qué son importantes: Sus mecanismos, que a menudo implican un bloqueo alfa y beta equilibrado o vasodilatación arterial, tienden a preservar las presiones de perfusión cerebral sin cambios dramáticos en la precarga o el gasto cardíaco.

Escenarios clínicos comunes

1. Hipotensión controlada intraoperatoria

• Objetivo: Minimizar la pérdida de sangre durante la cirugía.
• Riesgo: La hipotensión puede provocar una perfusión cerebral inadecuada, especialmente en pacientes ancianos o vulnerables.
• Estrategia segura: utilizar nicardipina o clevidipina para reducciones específicas con flujo sanguíneo cerebral preservado.

2. Emergencias hipertensivas

• Objetivo: Prevenir daños a órganos diana en crisis como la disección aórtica o la encefalopatía hipertensiva.
• Riesgo: Una reducción excesiva de la PAM puede provocar hipoperfusión cerebral.
• Recomendación: reducción gradual de la PA (no más del 25% durante la primera hora).

3. Accidente cerebrovascular agudo post-trombectomía

• Objetivo: Limitar la lesión por reperfusión y el edema cerebral.
• Riesgo: La reducción excesiva de la presión arterial puede empeorar la isquemia en el tejido penumbral.
• Evidencia: Ensayos recientes (por ejemplo, ENCHANTED2/MT, BP-TARGET) advierten contra los objetivos de PA intensivos debido a peores resultados.

Conclusiones clínicas:

• Apunta al equilibrio. Controlar la presión arterial sin sacrificar la perfusión cerebral.
• Terapia a medida. Adaptar el medicamento al estado fisiológico y neurológico del paciente.
• Vigilar de cerca. Reconocer los primeros signos de compromiso del flujo sanguíneo cerebral antes de que se produzca daño neurocognitivo.

Reflexiones finales

Esta revisión exhaustiva subraya que, si bien la mayoría de los antihipertensivos intravenosos son seguros para el flujo sanguíneo cerebral, ciertos fármacos, como el nitroprusiato y la nitroglicerina, requieren un uso cauteloso en situaciones específicas. Mantener un equilibrio entre el control eficaz de la presión arterial y la preservación de la perfusión cerebral es esencial para una neuroprotección óptima.

Referencia: Meacham KS. et al. Impacto de la terapia antihipertensiva intravenosa en el flujo sanguíneo cerebral y la neurocognición: una revisión sistemática y metanálisis. Br J Anaesth. 2025; 134: 713-726.

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