Procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) Presentan desafíos únicos, en particular en lo que respecta al manejo anestésico. Los bloqueantes neuromusculares (BNMM) son esenciales en la anestesia moderna, pero su farmacocinética puede verse drásticamente alterada en pacientes con insuficiencia renal.
Un estudio publicado en la edición de mayo de 2025 de Anestesia y analgesia Georgakis et al. analizaron los perfiles de seguridad comparativos de dos NMBA de uso generalizado, el rocuronio y el cisatracurio, en pacientes con ERC. Esta investigación es el primer análisis retrospectivo a gran escala que explora este tema y ofrece información esencial para anestesiólogos y equipos de cuidados perioperatorios.
El papel de los NMBA en la anestesia
Los agentes bloqueadores neuromusculares son vitales para:
- Facilitar la intubación endotraqueal sin problemas
- Mejorar la ventilación mecánica
- Garantizar la relajación muscular para unas condiciones quirúrgicas óptimas
Hay dos categorías principales de NMBA:
- Agentes despolarizantes (p. ej., succinilcolina)
- Agentes no despolarizantes (p. ej., rocuronio, cisatracurio)
Se prefieren los NMBA no despolarizantes debido a sus menores efectos secundarios graves. Sin embargo, difieren en la forma en que el organismo los metaboliza y excreta, un factor crucial en la enfermedad renal crónica.
Objetivos y diseño del estudio
Objetivo
Determinar si el rocuronio (con sugammadex) presenta un mayor riesgo de complicaciones agudas en pacientes con ERC en comparación con el cisatracurio (con neostigmina).
Métodos
- Fuente de datos:Base de datos TriNetX (más de 93 millones de pacientes)
- Periodo de estudioAbril de 2004 – abril de 2024
- Tipo de estudio:Estudio observacional retrospectivo
- Población: Pacientes con ERC de 18 a 80 años
- Cohortes:
- Cohorte A: Rocuronio + sugammadex
- Cohorte B: Cisatracurio + neostigmina
Criterios de concordancia
- Demografía: edad, sexo, etnia, raza
- Comorbilidades: Aterosclerosis, EPOC, fibrosis pulmonar, miocardiopatía, enfermedad vascular periférica.
- Estadios 1 a 5 de la ERC y enfermedad renal terminal (ESRD)
Principales conclusiones
Después del emparejamiento de propensión:
- Cada cohorte incluyó 10,675 pacientes.
- La cohorte A (grupo de rocuronio) mostró riesgos significativamente mayores de múltiples resultados adversos:
- Insuficiencia respiratoria
- Dificultad respiratoria aguda
- Crisis hipertensiva
- La insuficiencia cardíaca
- Derrame pleural
- Mortalidad a 30 días
- Otros resultados, como arritmias cardíacas y lesión renal aguda, no mostraron diferencias significativas.
Comparación farmacológica: rocuronio vs. cisatracurio
Rocuronio
- Metabolismo:Hígado y riñones
- Excreción: Parcialmente renal
- Agente de reversión: Sugammadex
- Dosis: 0.6–1.2 mg/kg; corta duración de acción
- Preocupaciones en la ERC:Potencial de acumulación, efectos inflamatorios.
Cisatracurio
- Metabolismo: Hidrólisis enzimática y eliminación de Hofmann (independiente de la función renal)
- Agente de reversión: Neostigmina
- Dosis: 0.15–0.2 mg/kg; mayor duración de acción
- Ventajas en la ERC:Vía metabólica más segura, menos efectos proinflamatorios
Entendiendo el riesgo: cómo el rocuronio puede causar daño en la ERC
El rocuronio, una vez unido al sugammadex, forma un complejo que debe excretarse por vía renal. En pacientes con enfermedad renal crónica, esto puede provocar:
- Despacho retrasado
- Mayor exposición sistémica
- Acción prolongada del fármaco
El rocuronio también puede desencadenar respuestas inmunitarias, aumentando la proteína C reactiva y promoviendo la degranulación de los mastocitos. Por otro lado, el cisatracurio presenta efectos antiinflamatorios y no requiere excreción renal.
Pasos prácticos para el cuidado anestésico en pacientes con ERC
- Evaluar el estadio de la ERC y la función renal general antes de la operación.
- Al elegir NMBA, tenga en cuenta las vías no renales para el metabolismo de los fármacos.
- Vigilar la recuperación tardía del bloqueo neuromuscular.
- Evaluar con más cuidado la necesidad de soporte respiratorio posoperatorio en pacientes de alto riesgo.
- Manténgase informado sobre los ensayos en curso que comparan NMBA en poblaciones especiales.
Conclusión
Este estudio histórico revela que los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que reciben rocuronio revertido con sugammadex presentan tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares en comparación con aquellos que reciben cisatracurio con neostigmina. Es probable que las diferencias se deban a efectos metabólicos e inflamatorios, junto con un retraso en la depuración del fármaco en pacientes con función renal comprometida.
Aunque el cisatracurio puede ser la opción más segura, las decisiones clínicas deben individualizarse. Se necesitan más investigaciones, especialmente ensayos aleatorizados, para validar estos hallazgos y orientar las mejores prácticas en la atención anestésica para pacientes con enfermedad renal crónica.
Referencia:Georgakis NA et al. Riesgo de complicaciones agudas con rocuronio versus cisatracurio en pacientes con enfermedad renal crónica: un estudio de propensión emparejada. Analg. 2025, 140: 1004, 1011.
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IA de guardia: Caso de la semana
Una mujer de 66 años con enfermedad renal crónica en estadio 4 está programada para cirugía abdominal electiva bajo anestesia general. Sus antecedentes médicos incluyen hipertensión e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
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