La terapia hemodinámica dirigida por objetivos (THGO) es un enfoque personalizado para controlar el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno durante la cirugía. A pesar de su sólida base fisiológica, la evidencia reciente ha cuestionado su aplicación generalizada, lo que impulsa la necesidad de una guía clínica actualizada.

La 11ª reunión de la Iniciativa de Calidad Perioperatoria (POQI-11) en Londres, Reino Unido, convocó a expertos para revisar y actualizar el consenso sobre la GDHT basándose en la evidencia en evolución, incluidos los hallazgos del gran ensayo OPTIMISE II. 

¿Qué es la terapia hemodinámica dirigida a objetivos?

La TGDHT es una estrategia protocolizada que se utiliza para optimizar el rendimiento cardiovascular durante el período perioperatorio. Implica la monitorización continua y el uso específico de:

• Líquidos intravenosos
  
• vasopresores (para aumentar el tono vascular y la presión arterial)
  
• inotropos (para mejorar la contractilidad cardíaca)
  

Objetivos clave:

• Mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos (DO₂)
  
• Mantener una presión arterial media (PAM) adecuada
  
• Reducir las complicaciones postoperatorias

Componentes de los protocolos GDHT

Un protocolo GDHT debe definir claramente:

• Herramientas de monitoreo: p. ej., Doppler esofágico, análisis del contorno del pulso, catéteres de la arteria pulmonar
  
• objetivos fisiológicos: p. ej., volumen sistólico (VS), gasto cardíaco (GC), PAM
  
• Intervenciones de tratamiento: p. ej., bolos de líquidos, vasopresores, inotrópicos
  
• Sincronización: intraoperatorio, postoperatorio o ambos
  

Variables comúnmente monitoreadas

• Volumen sistólico (VS)
  
• Gasto cardíaco (GC)
  
• Resistencia vascular sistémica
  
• Saturación de oxígeno venoso central
  
• Producción de orina
  
• Lactato sérico

Recomendaciones clave del POQI-11

1. Evite la GDHT de rutina en cirugía abdominal mayor electiva
   
   • Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
     
2. Considere la GDHT para cirugías no cardíacas de alto riesgo
   
   • Recomendación débil, evidencia moderada
     
3. Evite las infusiones de inotrópicos de dosis fija en los protocolos de GDHT
   
   • Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
     
4. Utilice pruebas dinámicas para evaluar la respuesta a los fluidos
   
   • p. ej., variación del volumen sistólico (SVV), elevación pasiva de piernas (PLR)
     
5. Utilice DO₂ y MAP como objetivos, no solo la carga de líquido

Cuándo considerar la GDHT

POQI-11 sugiere considerar la GDHT en estos contextos clínicos:

• Cirugía cardíaca:postoperatorio para reducir complicaciones
  
• Durante la derivación cardiopulmonar (CPB):para prevenir la lesión renal aguda (LRA)
  
• Cirugía de fractura de cadera:particularmente en pacientes de edad avanzada
  
• Cirugías no cardíacas seleccionadas:cuando el paciente es de alto riesgo o inestable

Paso a paso: implementación de GDHT

1. Evaluar el riesgo de referencia
   Evaluar el riesgo quirúrgico del paciente (estado ASA, comorbilidades).
   
2. Elija un seguimiento adecuado
   Seleccione herramientas mínimamente invasivas cuando sea posible (por ejemplo, Doppler, análisis de pulso).
   
3. Establecer valores objetivo
   
   • PAM > 65 mmHg
   • VSV < 13%
   • DO₂ > 600 mL/min/m²
     
4. Iniciar la optimización de fluidos
   Administrar un bolo de 250 ml. Medir la respuesta del volumen sistólico.
   
5. Determinar la capacidad de respuesta
   
   • Si el VS aumenta >10%, el paciente responde a los líquidos.
   • En caso contrario, reevaluar o considerar vasopresores/inotrópicos.
     
6. Añadir apoyo farmacológico si es necesario
   Titular únicamente vasopresores/inotrópicos para alcanzar los objetivos hemodinámicos
   
7. Monitorear y reevaluar con frecuencia

Continuar el seguimiento de tendencias intra y postoperatoriamente

Nuevas direcciones para GDHT

POQI-11 describe las prioridades de investigación futuras:

• Protocolos individualizados

Explorar endotipos específicos del paciente y patrones hemodinámicos.

• IA y algoritmos predictivos
  Investigar el aprendizaje automático para predecir la inestabilidad y optimizar la terapia.

• Sistemas de circuito cerrado
  Evalúe los sistemas GDHT automatizados y receptivos para mejorar el cumplimiento de los objetivos.

Escenarios clínicos y solidez de la evidencia

Desafíos en la implementación de GDHT

• Heterogeneidad en protocolos, herramientas de seguimiento y resultados
  
• Variabilidad En la adherencia del médico a los objetivos fisiológicos
  
• Falta de medidas directas de perfusión tisular
  
• Riesgo de daño del uso inapropiado de inotrópicos

Resumen

El consenso actualizado del POQI para 2025 refleja una Matizado e individualizado Enfoque de la OGDHT. Si bien los beneficios teóricos siguen siendo convincentes, estudios recientes de alta calidad cuestionan su uso rutinario en poblaciones amplias. La implementación selectiva en pacientes de alto riesgo, especialmente en contextos cardíacos o urgencias, podría ser la más beneficiosa.

Referencia: Edwards MR et al. Miembros del Grupo de la Iniciativa de Calidad Perioperatoria 11 (POQI-11). Declaración de consenso de la Iniciativa de Calidad Perioperatoria sobre la terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Br J Anaesth. 2025, 135: 547, 560.

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P: ¿Debería la terapia hemodinámica dirigida por objetivos (TGD) reservarse únicamente para los pacientes más enfermos?