El shock hemorrágico sigue siendo una de las principales causas de mortalidad prevenible en traumatismos, lo que exige estrategias de reanimación rápidas y eficaces. Sin embargo, el enfoque óptimo para la reposición de volumen en este contexto sigue siendo controvertido. En las últimas dos décadas, las guías clínicas se han alejado considerablemente de... administración liberal de líquidos hacia estrategias de reanimación más restrictivas, lo que refleja las preocupaciones sobre las complicaciones iatrogénicas como la dilución coagulopatía, hipotermia, acidosis, y disfunción orgánica. La revisión de 2025 de Markl-Le Levé et al. ofrece una síntesis oportuna de la evidencia en evolución, la justificación fisiológica y las controversias clínicas en torno a la elección de fluidos de reanimación. Subraya la transición continua del uso intensivo de cristaloides y coloides a estrategias más específicas y con base fisiológica, basadas en las necesidades específicas del paciente y el contexto fisiopatológico.

Métodos

Este artículo es una revisión narrativa de la literatura que sintetiza la investigación contemporánea, las recomendaciones de las guías (en particular, las Guías Europeas de Trauma de 2023) y ensayos clave que investigan las modalidades de reanimación con líquidos en el shock hemorrágico asociado a trauma. Se evalúan los perfiles de eficacia y seguridad de:

• Cristaloides (equilibrados vs. desequilibrados)
• Coloides sintéticos (almidón de hidroxietilo, gelatina)
• Coloides naturales (albúmina)
• Productos sanguíneos y derivados del plasma

La revisión considera mecanismos fisiopatológicos como la “tríada letal del trauma” (hipoperfusión, acidosis, coagulopatía), disfunción endotelial y traumatismos inducidos coagulopatía (TIC), que influyen considerablemente en la eficacia y los riesgos de la reanimación.

La base fisiológica: la tríada letal y la coagulopatía inducida por trauma

En el corazón del shock hemorrágico se encuentra la tríada letal: hipoperfusión, acidosis y coagulopatía—lo cual perpetúa una espiral descendente de daño tisular, inflamación y fallo hemostático. La revisión destaca el papel cada vez más reconocido de la endoteliopatía y la inflamación sistémica en el desencadenamiento de la inducción de traumatismos. coagulopatía (TIC), una condición que resiste la corrección simple únicamente mediante la expansión del volumen.

Las TIC están impulsadas por varios mecanismos superpuestos:

• Activación de la vía de la proteína C inducida por hipoperfusión
• Hiperfibrinólisis y depleción de factores de coagulación
• Disfunción plaquetaria y alteración de la generación de trombina
• Alteración de la polimerización de la fibrina

Estos conocimientos requieren un cambio desde los objetivos de reanimación puramente volumétricos hacia estrategias que también consideren coagulopatía y la integridad microcirculatoria.

Cristaloides: fundamentales pero limitados

Los cristaloides, especialmente las formulaciones balanceadas, siguen siendo agentes de primera línea para la reanimación inicial debido a su accesibilidad, bajo costo y familiaridad. Sin embargo, sus limitaciones están bien documentadas:

• Retención intravascular deficiente: solo aproximadamente el 18 % permanece intravascular 20 minutos después de la infusión.
• Riesgo de edema tisular: puede exacerbar los síndromes compartimentales y perjudicar la perfusión de los órganos.
• dilucional coagulopatía: Grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación y el fibrinógeno.
• Acidosis hiperclorémica: asociada con líquidos a base de solución salina

Los cristaloides balanceados, como el Ringer lactato o el Plasma-Lyte, se prefieren cada vez más a la solución salina normal. Los estudios demuestran que preservan mejor el equilibrio ácido-base y la perfusión mucosa, aunque aún no se han obtenido beneficios concluyentes en la mortalidad.

Coloides: controversia y cautela

Almidón de hidroxietilo (HES)

Alguna vez un pilar en la reanimación de traumatismos, el HES ha caído en desuso debido a sus asociaciones con:

• Lesión renal aguda (LRA)
• Alteración de la coagulación, en particular de la polimerización de la fibrina.
• Aumento de la mortalidad en la sepsis

Sin embargo, el ensayo FIRST sugiere que el HES podría conservar su papel en el shock hemorrágico, donde mejoró la función renal y el aclaramiento de lactato en comparación con la solución salina. Sin embargo, estos beneficios deben sopesarse frente a:

• Acumulación de tejido
• Toxicidad dependiente de la dosis
• Restricciones regulatorias

La revisión concluye que ya no se recomienda el HES debido a su perfil de riesgo general.

Coloides a base de gelatina

Las soluciones de gelatina tienen una larga trayectoria y un perfil de seguridad más favorable que el HES. Entre sus ventajas se incluyen:

• No se permite el almacenamiento de pañuelos
• Menor riesgo de toxicidad renal
• Liquidación rápida

Farmacodinámicamente, la gelatina succinilada ofrece un efecto de volumen sostenido y un impacto moderado en la coagulación en comparación con el HES. Sin embargo, aún interfiere con la reticulación de la fibrina y puede afectar la integridad del coágulo. También existe un riesgo bajo, pero presente, de anafilaxia (especialmente con formulaciones con urea como Haemaccel, ahora obsoleto). El ensayo GENIUS no detectó daño renal por la gelatina en pacientes sépticos, pero los datos concluyentes específicos para traumatismos siguen siendo limitados.

Albúmina: coloide natural, no apto para traumatismos

La albúmina, una proteína plasmática natural con propiedades oncóticas, ofrece beneficios para mantener el volumen intravascular y modular la inflamación. Sin embargo, su uso en traumatismos se ha visto frenado por diversas preocupaciones:

• Aumento de la mortalidad en lesión cerebral traumática
• dilucional coagulopatía es similar a los coloides sintéticos
• Alto costo y disponibilidad limitada
• Falta de un claro beneficio de supervivencia en el trauma

Debido a estos factores, no se recomienda la albúmina para la reanimación de volumen de rutina en el shock hemorrágico y puede estar contraindicada en TBI.

Plasma y productos sanguíneos: uso específico, no terapia de volumen rutinaria

El plasma fresco congelado (PFC) es útil en protocolos de transfusión masiva donde la reposición de factores de coagulación es crucial. Sin embargo:

• El FFP no se recomienda únicamente para la reanimación con volumen.
• Los riesgos incluyen TRALI, TACO y complicaciones inmunológicas
• La evidencia del beneficio en la mortalidad con el uso prehospitalario es mixta 

La evidencia emergente favorece el uso de concentrados de factor de coagulación en lugar de PFC para el apoyo hemostático específico. Los concentrados de factor ofrecen:

• Dosificación precisa
• Carga de volumen reducida
• Menor riesgo inmunológico

El ensayo RETIC, que comparaba FFP con concentrados de factores, se detuvo prematuramente debido a una mayor incidencia de insuficiencia orgánica múltiple en el grupo de FFP.

Resumen de las opciones de reanimación

TBI = lesión cerebral traumática; FFP = plasma fresco congelado; HES = almidón hidroxietilado

Limitaciones y lagunas de conocimiento

A pesar de los importantes avances en la comprensión de la reanimación con líquidos en el shock hemorrágico, persisten varias limitaciones:

1. Falta de ECA específicos sobre traumas: muchas recomendaciones actuales se extrapolan de estudios sobre shock séptico.
2. Composición del fluido variable: no todos los coloides o cristaloides son iguales; los estudios a menudo agrupan fluidos diferentes.
3. Heterogeneidad del trauma: traumatismo cerrado vs. penetrante, hemorragia aislada vs. politraumatismo y presencia de TBI complicar la generalización.
4. Evaluación de la coagulación: Las pruebas de laboratorio estándar son inadecuadas para la evaluación dinámica; las herramientas en el punto de atención (por ejemplo, ROTEM, TEG) están subutilizadas.
5. Estrategias prehospitalarias vs. estrategias intrahospitalarias: el momento de la intervención influye en los resultados pero sigue siendo un tema poco investigado.
6. Variación regional en los sistemas de trauma: las diferencias en la atención prehospitalaria, los protocolos de transfusión y los patrones de lesiones complican la interpretación de los hallazgos.

Direcciones futuras

Para mejorar la reanimación con líquidos en caso de shock hemorrágico, las investigaciones futuras deben:

1. Realizar RCTs de alta calidad y específicos para cada trauma para definir los tipos de líquidos, el momento y los volúmenes óptimos.
2. Desarrollar puntos finales de reanimación dinámicos utilizando monitorización hemodinámica y de coagulación en tiempo real.
3. Personalice la terapia según la fisiología del paciente, el tipo de lesión y el estado de la coagulopatía.
4. Explore nuevos productos de plasma, como plasma liofilizado o portadores de oxígeno sintéticos, para uso en campo.
5. Integrar el aprendizaje automático en algoritmos de reanimación para respaldar la toma de decisiones en escenarios de trauma complejos.

Conclusión

El manejo de la reanimación con líquidos en el shock hemorrágico está experimentando una transformación crucial. La práctica, antes dominante, de reposición agresiva de líquidos ha dado paso a un enfoque más matizado, restrictivo y guiado por la fisiología. Si bien los cristaloides siguen siendo la base de la reanimación inicial, sus limitaciones requieren estrategias complementarias en casos graves. hipovolemiaEntre los coloides, las soluciones a base de gelatina parecen ofrecer un equilibrio razonable entre eficacia y seguridad, aunque se carece de datos definitivos centrados en traumatismos. La albúmina y el HES, antes preferidos, se han abandonado en gran medida debido a problemas de seguridad.

Los hemoderivados, en particular los concentrados de factores de coagulación, son cada vez más reconocidos por su papel en la corrección de la TIC sin las consecuencias negativas de la sobrecarga plasmática. Sin embargo, muchas decisiones clínicas aún dependen de las preferencias institucionales y de la evidencia incompleta.

Esta revisión reafirma la importancia del manejo individualizado y basado en la evidencia de la administración de líquidos en el tratamiento del shock hemorrágico. Hasta que surjan datos más definitivos, los médicos deben sopesar los beneficios de la restauración del volumen intravascular frente a los riesgos de exacerbación. coagulopatía, Disfunción orgánica y resultados adversos. Una estrategia de reanimación cautelosa y dirigida, basada en la fisiología en lugar de volúmenes fijos, sigue siendo la estrategia más prudente.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Opinión actual en anestesiología.

Markl-Le Levé A, Haller I, Bachler M. Manejo de líquidos en el shock hemorrágico. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 de junio de 1;38(3):316-322.

Lea más sobre el manejo de fluidos en nuestro Manual de anestesiología: mejores prácticas y manejo de casos.