El paro cardíaco durante una cirugía o en la unidad de cuidados intensivos (UCI) difiere notablemente de otros entornos. En la comunidad o en las salas hospitalarias, los paros pueden ocurrir sin testigos e inesperados. En cambio, los paros cardíacos perioperatorios suelen anticiparse, presenciarse y responderse con mayor rapidez. Esta diferencia crucial sienta las bases para una nueva versión de las guías clínicas: la Reanimación y el Soporte Vital Perioperatorios (Reanimación Perioperatoria y Soporte Vital, PeRLS).

Publicado en Anestesiología (2025), esta guía actualizada por Moitra et al. Es la tercera versión de PeRLS. Sintetiza la evidencia actual en recomendaciones prácticas para anestesiólogos y especialistas en cuidados intensivos. Desarrollado por un panel de 17 expertos internacionales utilizando la metodología GRADE, PeRLS se centra en el diagnóstico oportuno, la intervención dirigida y algoritmos contextualizados para emergencias cardíacas perioperatorias.

Paro cardíaco en quirófano: características singulares

El paro cardíaco perioperatorio tiene una incidencia de 2 a 13 por cada 10,000 anestésicos, con una mortalidad que oscila entre el 32 % y el 75 % antes del alta. A diferencia de los paros cardíacos en la comunidad, los médicos clínicos a menudo pueden identificar y tratar causas reversibles antes de que se produzca el paro cardíaco completo.

Caracteristicas claves:

• La mayoría de los acontecimientos son presenciados y anticipados.
• Alto grado de monitorización (p. ej., líneas arteriales, ECG, EtCO₂)
• Acceso oportuno a intervenciones farmacológicas y mecánicas
• Mayor oportunidad de reanimación específica para el diagnóstico

Metodología detrás de PeRLS

La guía PeRLS 2025 utilizó el marco GRADE y examinó 97 preguntas clínicas, de las cuales 12 fueron priorizadas. Ocho se sometieron a una revisión por consenso y cuatro se evaluaron mediante revisiones sistemáticas Cochrane formales. Esta metodología dual arrojó:

• Recomendaciones 13
• 1 declaración de mejores prácticas
• Los niveles de evidencia varían de certeza muy baja a moderada.

Recomendaciones fundamentales en PeRLS 2025

1. Uso de la variación de la presión del pulso (VPP) para la respuesta a los fluidos

Para sospechosos hipovolemia:

• Recomendación: Utilizar VPP para guiar la fluidoterapia
• Evidencia: Certeza muy baja, pero apoya la reanimación personalizada
• Precaución: La VPP debe utilizarse en pacientes ventilados con ritmo sinusal y sin tórax abierto.

2. Frecuencia respiratoria durante el paro

• Recomendación: Ventilar a 10–12 respiraciones/min.
• Evitar: Hiperventilación (>16 respiraciones/min): puede reducir el retorno venoso y la perfusión coronaria.
• Evidencia: Certeza baja, pero respaldada por datos animales y humanos.

Tratamientos específicos para las complicaciones perioperatorias

3. Bradicardia sintomática

• Dosis inicial: 0.5 mg de atropina IV
• Dosis aumentada: 1.0 mg IV si el paro cardíaco es inminente
• No usar: Atropina en paro cardíaco total: cambiar al algoritmo ACLS
• Opciones alternativas: glicopirrolato o marcapasos en casos seleccionados

4. La anafilaxia

• Epinefrina: 50–100 µg IV o 200–500 µg IM como primera línea
• Escalada: 100–300 µg IV si hipotensión Persiste
• Infusión: considerar en caso de shock continuo (0.05–0.3 µg/kg/min)
• Otros tratamientos: líquidos, bloqueadores H1/H2, corticosteroides
• Nota: No hay recomendaciones para la noradrenalina debido a la falta de evidencia.

Gestión de escenarios de choque complejos

5. Choque ventricular izquierdo

Caracterizado por:

• VPP bajo
• hipotensión a pesar de los fluidos

Opciones de tratamiento:

• Inotrópicos: dobutamina, epinefrina, milrinona
• Reductores de la poscarga: Nicardipina, hidralazina
• Soporte mecánico: balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), DAVI, ECMO

6. Choque ventricular derecho

Las causas incluyen:

• Embolia pulmonar
• Amniótico o embolia gorda
• exceso de líquidos

Administración:

• Vasodilatadores pulmonares: óxido nítrico, epoprostenol
• Inotrópicos y vasopresores
• Soporte mecánico: RVAD o ECMO
• vasopresina: Preferido en casos refractarios ya que preserva la vasculatura pulmonar.

Escenarios de alto riesgo y poblaciones especiales

7. Hipertermia maligna (MH)

• Agentes desencadenantes: Succinilcolina, anestésicos volátiles
• Signos: Rigidez mandibular, hipercapnia, hipertermia
• Tratamiento: Dantroleno 2.5 mg/kg IV inmediatamente
• Evidencia: Certeza moderada a partir de grandes revisiones retrospectivas
• Cuidados secundarios: enfriamiento, protección renal, corrección electrolítica.

8. Toxicidad sistémica de anestésicos locales (LAST)

• Presentación: Signos del SNC, arritmias, paro cardiaco
• Tratamiento:
  • Emulsión lipídica al 20%: bolo de 1.5 mL/kg, luego infusión
  • Epinefrina: 10 µg IV para hipotensión; 100–300 µg para paro cardíaco
  • Evitar: vasopresina, bloqueadores de los canales de calcio, lidocaína
• Evidencia: Recomendación fuerte, certeza baja debido a series de casos y datos observacionales

Estrategias emergentes: posicionamiento y ritmo

9. RCP en posición prona

• Recomendación: Continuar la RCP en posición prona si se produce un paro cardíaco.
• Justificación: Retrasar las compresiones para girar al paciente puede empeorar los resultados.
• Evidencia: Certeza muy baja pero alineada con la lógica fisiológica

10. Permisivo hipotensión en trauma

• Objetivo: PAM de 50 mmHg o PAS de 70 mmHg
• Objetivo: Minimizar el sangrado hasta la hemostasia definitiva.
• Precaución: Contraindicado en caso de traumatismo craneoencefálico o tiempos de transporte prolongados.

Discusión

La actualización de PeRLS 2025 representa un cambio de paradigma en el abordaje del paro cardíaco y el colapso cardiovascular en entornos quirúrgicos y de cuidados intensivos. Promueve la toma de decisiones contextualizada en lugar de un protocolo de SVCA/ACLS universal.

Mediante la integración:

• Evaluación hemodinámica dinámica
• Ecocardiografía
• Farmacología de causa específica
• Soporte circulatorio mecánico
• Algoritmos visuales para una acción rápida

…PeRLS eleva la reanimación perioperatoria a una disciplina basada en el diagnóstico. Cabe destacar que muchos Las recomendaciones son condicionales debido a la baja o muy baja certeza de la evidencia, lo que refleja la escasez de ensayos controlados aleatorizados en emergencias de cuidados críticos. Sin embargo, el sólido consenso entre los expertos, la justificación fisiológica y los datos existentes justifican contundentemente su uso clínico.

Conclusión

La actualización de PeRLS 2025 no es un mero ejercicio académico, sino una herramienta fundamental para la práctica. A medida que los pacientes quirúrgicos envejecen y presentan mayor complejidad, y aumenta el número de procedimientos de alto riesgo, estas directrices basadas en la evidencia proporcionan un marco claro para los profesionales clínicos que enfrentan complicaciones potencialmente mortales en el entorno perioperatorio.

Las direcciones futuras deberían incluir:

• Registros multicéntricos más grandes
• Estudios de simulación de alta fidelidad
• Ensayos pragmáticos en anestesia y cuidados críticos

Hasta entonces, PeRLS ofrece orientación práctica centrada en el paciente que tiene el potencial de mejorar los resultados en las unidades quirúrgicas y de cuidados críticos en todo el mundo.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesiología.

Moitra, Vivek KMD1; Banerjee, Arna MD2; Ben-Jacob, Talia KMD, MS3; Cortegiani, Andrea MD4; Einav, Sharon MD5; Gitman, Marina MD6; Ippolito, Mariachiara MD7; Klock, P. Allan Jr. MD8; Lakbar, Inès MD, Ph.D.9; Maccioli, Gerald MD, MBA10; McEvoy, Matthew DMD11; Mueller, Dorothee MD12; Shander, Aryeh MD13; Sreedharan, Roshni MD14; Stahl, David LMD15; Tong, Jeffrey MBCh.B.16; Weinberg, Guy MD17; Williams, George MD18; O'Connor, Michael FMD19; Nunnally, Mark EMD20. Reanimación perioperatoria y soporte vital (PeRLS): una actualización. Anestesiología 143(6):p 1453-1483, diciembre 2025.

Lea más sobre reanimación perioperatoria y soporte vital en nuestro Módulo de Anestesiología en NYSORA 360—un recurso de aprendizaje esencial para los residentes con orientación práctica y actualizada sobre la atención perioperatoria.