La cirugía cardíaca, en particular la que requiere derivación cardiopulmonar (CPB), sigue siendo una de las principales causas de enfermedades adquiridas en el hospital. Lesión renal aguda (LRA)Una complicación que aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad. Durante años, los médicos han buscado estrategias farmacológicas para proteger los riñones durante y después de la cirugía. Un nuevo análisis secundario del ensayo PROTECTION arroja luz sobre un enfoque prometedor: infusiones intravenosas de aminoácidos.
Este ensayo controlado aleatorio, multinacional y a gran escala demuestra que administrar infusiones de aminoácidos a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) Someterse a una cirugía cardíaca reduce significativamente la incidencia de AKI, Incluso en una población que se sabe que tiene una reserva funcional renal disminuida
Antecedentes
La IRA se presenta en una proporción considerable de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, en particular aquellos con CEC. La fisiopatología es multifactorial; la inestabilidad hemodinámica, la lesión por isquemia-reperfusión, la inflamación y la exposición a agentes nefrotóxicos contribuyen al daño renal. ERC Los pacientes con deficiencias preexistentes en la función renal tienen un riesgo aún mayor de AKI, lo que puede conducir a una dependencia de diálisis a largo plazo o a la muerte.
La reserva funcional renal (RFR), la capacidad de los riñones para aumentar la filtración glomerular en respuesta al estrés, es central en este debate. ERC En los pacientes, la RFR se reduce, lo que teóricamente limita el efecto protector de intervenciones como la terapia con aminoácidos que funcionan a través del reclutamiento de RFR.
El ensayo PROTECTION y el análisis secundario
El ensayo PROTECTION (NCT03709264) fue un estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 3,511 pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva con bomba. Los pacientes recibieron:
- Infusión continua de aminoácidos intravenosos (isopuramina 10%, 2 g/kg/día, máximo 100 g/día)
- O un placebo (solución de Ringer)
La infusión comenzó al ingreso al quirófano y continuó hasta 72 horas, hasta el alta de la UCI o el inicio de la terapia de reemplazo renal.
Este análisis secundario se centró específicamente en el subgrupo de 812 pacientes con antecedentes preoperatorios. ERC, definida como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 ml/min/1.73 m². El resultado principal fue la incidencia de AKI según los criterios KDIGO.
Principales conclusiones
- Reducción significativa de la IRA
Entre ERC En los pacientes, el grupo de aminoácidos tuvo una incidencia del 43.1% de complicaciones postoperatorias. AKI, en comparación con el 50.3% en el grupo placebo. Esto corresponde a:
- Reducción del riesgo relativo: 14%
- Reducción del riesgo absoluto: 7%
- Número necesario a tratar (NNT): 14
En comparación, los pacientes sin ERC vio un beneficio menor con un NNT de 26, enfatizando que ERC Los pacientes obtuvieron un mayor beneficio absoluto de la misma intervención.
- Reducción de la IRA grave
La infusión de aminoácidos redujo a más de la mitad la incidencia de la etapa 3 AKI in ERC pacientes:
- 2.7% en el grupo de aminoácidos frente a 5.6% en el grupo placebo
- Riesgo relativo: 0.48 (P = 0.038)
Este hallazgo es especialmente significativo ya que la etapa 3 AKI Está estrechamente relacionado con la necesidad de diálisis y con malos resultados a largo plazo.
- Recuperación mejorada de la función renal
Al tercer día postoperatorio, ERC Los pacientes que recibieron infusiones de aminoácidos mostraron un aumento significativamente mayor en la TFGe respecto del valor inicial:
- Aumento medio: 12.7% en el grupo de aminoácidos frente a 6.5% en el grupo placebo (P = 0.002)
- Aumento medio: 12.7% frente a 6.1% (P = 0.005)
Esta mejora fue consistente en todos ERC subgrupos (TFGe 30–39, 40–49, 50–59 ml/min/1.73 m²), lo que sugiere un efecto robusto.
- Tendencias en la terapia de reemplazo renal y mortalidad
Aunque no son estadísticamente significativas, las tendencias favorecieron al grupo de aminoácidos:
- Uso de terapia de reemplazo renal: 2.2% (aminoácidos) vs. 3.7% (placebo)
- Mortalidad a los 30 días: 5.2% en ambos grupos
- Mortalidad a los 180 días: ligeramente mayor en el grupo de aminoácidos, pero no estadísticamente significativa.
Estos hallazgos sugieren que los aminoácidos reducen AKI, pero su efecto sobre la mortalidad aún no está claro.
Implicaciones clínicas
Este análisis marca un punto de inflexión en la protección renal perioperatoria para pacientes de cirugía cardíaca, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedad renal crónica. ERC.
Puntos clave:
- Se debe considerar la infusión de aminoácidos para todos ERC Pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CPB.
- La intervención es sencilla, de bajo coste y biológicamente plausible, y actúa a través del reclutamiento de RFR y de la mejora de la perfusión renal.
- Con un NNT de 14, es una estrategia altamente eficiente, especialmente en poblaciones de alto riesgo.
Los hallazgos abogan por la integración de la terapia con aminoácidos en los protocolos perioperatorios, particularmente en pacientes con función renal comprometida.
Justificación fisiológica
El mecanismo propuesto se centra en el reclutamiento de la reserva funcional renal, lo que conduce a:
- Aumento del flujo sanguíneo renal
- Filtración glomerular mejorada
- Mejora el suministro de oxígeno a los tejidos corticales y medulares.
Estos efectos pueden prevenir lesiones y promover la recuperación renal temprana después de la operación. Es importante destacar que el beneficio persiste incluso en ERC pacientes, lo que sugiere que otros mecanismos, como la mejora de la función endotelial o los efectos antiinflamatorios, también pueden desempeñar un papel.
Limitaciones y direcciones futuras.
Puntos fuertes:
- Gran conjunto de datos de ECA multicéntricos.
- Análisis secundario predefinido.
- Resultados clínicamente significativos.
- Robustez confirmada por múltiples análisis de sensibilidad.
Limitaciones:
- Como análisis secundario, el estudio no fue diseñado específicamente para el ERC subgrupo.
- La producción de orina no se incluyó en AKI diagnóstico por retiro del catéter.
- No se evaluaron los resultados renales a largo plazo.
- No se utilizaron biomarcadores más allá de la creatinina para evaluar la lesión o la función renal.
Estas lagunas ponen de relieve la necesidad de realizar ensayos específicos que evalúen:
- Función renal a largo plazo postintervención.
- Marcadores subclínicos de lesión renal.
- Costo-efectividad de la implementación a gran escala.
Conclusión
Este análisis histórico revela que la infusión intravenosa de aminoácidos protege significativamente contra AKI en pacientes de cirugía cardíaca con ERCCon reducciones significativas tanto en la mortalidad general como en la mortalidad grave. AKI Con tasas de mortalidad, una mejor recuperación de la TFGe y un bajo número de pacientes a tratar, esta estrategia es prometedora como componente estándar de la atención perioperatoria para pacientes de alto riesgo. A medida que las guías clínicas evolucionen para incorporar estos hallazgos, el siguiente paso es asegurar una implementación consistente y ampliar la investigación a otras poblaciones quirúrgicas en riesgo. AKIHasta entonces, este sencillo protocolo de infusión ofrece una herramienta importante para anestesiólogos, cirujanos e intensivistas que trabajan para proteger la función renal en pacientes vulnerables de cirugía cardíaca.
Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesiología.
Baiardo Redaelli M, Monaco F, Bradic N, Scandroglio AM, Ti LK, Belletti A, Viscido C, Licheri M, Guarracino F, Pruna A, Pisano A, Pontillo D, Federici F, Losiggio R, Serena G, Tomasi E, Silvetti S, Ranucci M, Brazzi L, Cortegiani A, Landoni G, Mastroroberto P, Paternoster G, Gaudino MFL, Zangrillo A, Bellomo R; para los Colaboradores del Grupo de Estudio PROTECCIÓN. Infusión de aminoácidos para la protección renal en pacientes de cirugía cardíaca con enfermedad renal crónica: un análisis secundario del ensayo PROTECTION. Anestesiología. 2025 de mayo de 1; 142 (5): 818-828.
Lea más sobre la lesión renal en nuestro Manual de anestesiología: mejores prácticas y manejo de casos.
