El control eficaz del dolor en pacientes con fracturas costales múltiples es un pilar fundamental de la atención traumatológica.

Una analgesia inadecuada puede afectar la ventilación, suprimir la tos y aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares como atelectasia, neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Un nuevo ensayo controlado aleatorizado de no inferioridad publicado en la Diario británico de anestesia (2026) comparado directamente:

• Bloqueo continuo del plano fascial extratorácico posterior (PEFB)
  
• Continuo bloqueo paravertebral (PVB)
  
• Analgesia multimodal sistémica sola
  

Los hallazgos ofrecen información clínica importante para anestesiólogos, intensivistas y equipos de traumatología.

Resumen del estudio

Según el ensayo controlado aleatorio de Ramin et al., el objetivo era determinar si el bloqueo del plexo braquial continuo (PEFB) no es inferior al bloqueo paravertebral (PVB) para reducir el consumo de opioides en pacientes traumatizados con múltiples fracturas de costillas.

Diseño del estudio

• Ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado y de no inferioridad
  
• Realizado en una UCI de traumatología de nivel I en Francia.
  
• Se inscribieron 90 pacientes traumatizados.
  
• Tres grupos paralelos (aleatorización 1:1:1)
  

Criterios de inclusión

• ≥ 2 fracturas de costillas homolaterales
  
• Puntuación de dolor en la escala numérica (EN) ≥ 3 durante la tos o la movilización
  
• Ingreso dentro de las 24 horas posteriores al traumatismo.
  
• No cuenta con ventilación mecánica.
  

Variable principal

• Consumo acumulado de morfina a las 24 horas
  

Criterios de valoración secundarios

• Consumo total de morfina a las 72 horas
  
• Puntuación del dolor en reposo y al toser
  
• Analgesia epidural torácica de rescate (TEA)
  
• Parámetros respiratorios:
  
  • Presión inspiratoria nasal (SNIP)
    
  • Presión espiratoria máxima (MEP)
    
• Complicaciones
  

Comprender las técnicas analgésicas

Bloqueo del plano fascial extratorácico posterior (PEFB)

El PEFB es un bloqueo del plano interfascial torácico dirigido a la fascia extratorácica posterior.

Su objetivo es bloquear:

• Ramas dorsales de los nervios espinales torácicos
  
• Ramas laterales y potencialmente ventrales a través de la propagación fascial.
  

Mecanismo:

• El anestésico local se propaga entre:
  
  • músculo serrato anterior
    
  • Músculo romboide
    
  • fascia torácica posterior
    
• Puede alcanzar múltiples espacios intercostales
  

Ventajas:

• Técnicamente más simple
  
• Guiado por ultrasonido
  
• Menor riesgo teórico en comparación con las técnicas neuroaxiales.
  

Limitaciones:

• El margen de error puede ser variable.
  
• La cobertura de la pared torácica anterior puede ser incompleta.

Bloqueo paravertebral (PVB)

El bloqueo paravertebral consiste en la inyección de anestesia local en el espacio paravertebral torácico.

Esto produce:

• Bloqueo somático y simpático unilateral
  
• Anestesia fiable del nervio intercostal
  

Ventajas:

• Eficacia establecida
  
• Analgesia sostenida
  
• Mejor cobertura de la pared torácica anterior
  

Limitaciones:

• Dificultad técnica
  
• Riesgo de punción vascular
  
• Posible neumotórax
  
• Contraindicado en caso de coagulopatía.
  

Resultado principal: consumo de morfina a las 24 horas.

Uso medio de morfina:

• PEFB: 17 mg
  
• PVB: 21.5 mg
  

La diferencia fue de −3 mg (IC del 95% dentro del margen de no inferioridad).

Conclusión clave

La PEFB no fue inferior a la PVB en cuanto al consumo de morfina a las 24 horas.

Esto sugiere que el PEFB proporciona efectos comparables de ahorro de opioides a corto plazo.

Resultados secundarios

1. Consumo de morfina a las 72 horas

Mediana acumulada de morfina:

• Control: 45 mg
  
• PEFB: 30 mg
  
• PVB: 38.5 mg
  

No existe diferencia estadísticamente significativa (P=0.051).

2. Analgesia epidural torácica de rescate (TEA)

Este fue un hallazgo crucial.

Se requiere TEA de rescate:

• Grupo de control: 30%
  
• Grupo PEFB: 30%
  
• Grupo PVB: 6.7%
  

Diferencia significativa (P=0.043).

Interpretación

PVB demostró:

• Mayor durabilidad
  
• Baja tasa de fracaso
  
• Menor necesidad de recurrir a la epidural.
  

La PEFB puede proporcionar una analgesia inicial adecuada, pero su efecto puede disminuir después de 24 horas.

3. Puntuaciones de dolor

• No se observaron diferencias significativas en el dolor en reposo.
  
• El dolor durante la tos fue significativamente menor en el grupo PVB.
  
• El dolor disminuyó con el tiempo en todos los grupos.

4. Función respiratoria

Presión inspiratoria nasal (SNIP)

• Mejorado en todos los grupos.
  
• No se observaron diferencias significativas entre los grupos.
  

Presión espiratoria máxima (MEP)

• Significativamente mayor en el grupo PVB.
  
• Sugiere una mejora en la función de los músculos espiratorios.
  

Una mejor gestión de los sistemas electromecánicos puede mejorar:

• Eficacia de la tos
  
• Eliminación de secreciones
  
• Prevención de la neumonía
  

Resultados de seguridad

Las complicaciones fueron poco frecuentes.

• Una punción vascular en el grupo PVB
  
• No se han producido infecciones relacionadas con el catéter.
  
• Sin convulsiones
  
• Sin arritmias
  

Curiosamente:

• El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se presentó en el 13.3% de los pacientes con baciloscopia permeable
  
• Ninguno en los grupos de control o PEFB.
  

Este hallazgo requiere una interpretación cautelosa.

Implicaciones clínicas

¿Cuándo considerar la PEFB?

PEFB puede ser ideal para:

• Pacientes con contraindicaciones para las técnicas neuroaxiales
  
• Coagulopatía
  
• Inestabilidad hemodinámica.
  
• Cuando se prefiere una técnica más sencilla
  

Cuándo favorecer el PVB

El PVB puede ser superior para:

• Analgesia sostenida
  
• Fracturas costales anteriores graves
  
• Pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares
  
• Necesidad de mejorar la mecánica de la tos

Puntos clave

• PEFB no es inferior a PVB en cuanto al consumo de opioides durante 24 horas.
  
• El bloqueo paravertebral reduce la necesidad de analgesia epidural de rescate.
  
• El PVB mejora la fuerza de los músculos espiratorios.
  
• La PEFB sigue siendo una alternativa práctica en pacientes seleccionados.

Reflexiones finales

Este ensayo controlado aleatorizado proporciona evidencia de alta calidad de que el bloqueo continuo del plano fascial extratorácico posterior es una alternativa viable de primera línea al bloqueo paravertebral en pacientes traumatizados con múltiples fracturas de costillas.

Sin embargo, el bloqueo paravertebral parece más duradero y más eficaz para el dolor dinámico y la función espiratoria.

Para los anestesiólogos y especialistas en cuidados intensivos de trauma, estos hallazgos perfeccionan nuestro enfoque de la analgesia multimodal para fracturas de costillas y resaltan la importancia de las estrategias de anestesia regional individualizadas.

Dado que el traumatismo torácico sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo, optimizar la analgesia regional continúa siendo fundamental para mejorar los resultados respiratorios y reducir la exposición a los opioides.

Referencia: Ramin S et al. Bloqueo continuo del plano fascial extratorácico posterior versus bloqueo continuo paravertebral para el manejo del dolor en pacientes con fracturas costales múltiples: un ensayo controlado aleatorizado de no inferioridad. Br J Anaesth. 2026, 136: 677, 686.Obtenga más información sobre este estudio en Aplicación de asistente de anestesia de NYSORA.