Introducción

La creciente prevalencia de la clase III obesidad El IMC ≥ 40 kg/m² está transformando la atención perioperatoria a nivel mundial. Los pacientes con obesidad presentan desafíos respiratorios y cardiovasculares únicos, especialmente durante la anestesia general y la ventilación mecánica. Una revisión narrativa de 2026 realizada por Boesing et al. (BJA) destaca el papel fundamental de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para optimizar los resultados en esta población de alto riesgo.

Comprender la fisiología respiratoria relacionada con la obesidad

Cambios fisiológicos clave

La obesidad altera significativamente la mecánica pulmonar, aumentando el riesgo de complicaciones durante la cirugía.

• capacidad residual funcional (CRF) reducida
• aumento de la presión pleural
• disminución de la distensibilidad pulmonar
• aumento de la resistencia de las vías respiratorias
• Desajuste ventilación-perfusión

Según la revisión de Boesing et al., la capacidad residual funcional (CRF) disminuye entre un 5 % y un 15 % por cada aumento de 5 kg/m² en el IMC, lo que provoca el cierre prematuro de las vías respiratorias y el colapso alveolar.

Por qué la PEEP es importante en pacientes obesos sometidos a cirugía

Función de la PEEP en la protección pulmonar

PEEP es una piedra angular de ventilación protectora pulmonar. Funciona por:

• prevención del colapso alveolar (atelectasia)
• aumento del volumen pulmonar al final de la espiración (VPE)
• mejorar la oxigenación
• mejorar la relación ventilación-perfusión

Cuando se aplica correctamente, la PEEP contrarresta el aumento de la presión pleural que se observa en la obesidad.

Riesgos de una PEEP inadecuada

Sin embargo, unos niveles inadecuados de PEEP pueden provocar:

• sobredistensión alveolar
• aumento del estrés y la tensión pulmonar
• retorno venoso reducido
• inestabilidad cardiovascular

Atelectasia: un riesgo perioperatorio importante

¿Por qué los pacientes obesos son vulnerables?

Hasta el 90% de los pacientes sometidos a anestesia general desarrollan atelectasia, con tasas más elevadas en personas obesas.

Los factores que contribuyen incluyen:

• aumento de la presión abdominal empujando el diafragma hacia arriba
• volúmenes pulmonares reducidos
• función del surfactante deteriorada
• altas presiones pleurales

Consecuencias clínicas

• hipoxemia
• neumonía
• insuficiencia respiratoria
• Estancia hospitalaria prolongada
• aumento de la mortalidad (hasta 5 veces)

PEEP personalizada: el estándar emergente

Por qué la PEEP fija es insuficiente

Las estrategias tradicionales de PEEP fija (por ejemplo, de 4 a 12 cm H₂O) a menudo no logran abordar la variabilidad individual.

Estudios muestran:

• muchos pacientes obesos requieren PEEP > 15 cm H₂O
• Algunos casos (IMC > 50) pueden requerir 20–25 cm H₂O

Beneficios de la PEEP personalizada

• mejor cumplimiento respiratorio
• presión de conducción reducida
• mejor oxigenación
• disminución de la atelectasia

Estrategia de optimización de la PEEP paso a paso

Indicadores clínicos para el ajuste de la PEEP

• presión motriz > 14 cm H₂O
• disminución de la capacidad pulmonar
• empeoramiento de la oxigenación
• aumento de los requisitos de FiO₂

Efectos cardiovasculares de la PEEP

efectos positivos

• poscarga ventricular izquierda reducida
• oxigenación mejorada
• Disminución de la resistencia vascular pulmonar (con el uso adecuado)

Posibles efectos adversos

• retorno venoso reducido
• hipotensión
• bradicardia (especialmente durante las maniobras de reclutamiento)

Curiosamente, en pacientes obesos:

• presiones pleurales elevadas pueden proteger contra el compromiso hemodinámico
• El gasto cardíaco suele mantenerse estable incluso a niveles de PEEP más elevados.

Interacción entre pulmón y corazón

Influencia de la PEEP:

• precarga cardíaca
• poscarga del ventrículo derecho
• circulación pulmonar

Clave Principal:

• el equilibrio es esencialOptimizar la función pulmonar sin perjudicar la circulación.

Desafíos postoperatorios

Incluso con una PEEP intraoperatoria óptima:

• Los beneficios pueden desaparecer a las pocas horas de la extubación.
• La atelectasia puede reaparecer rápidamente.

Esto pone de relieve la necesidad de:

• soporte respiratorio postoperatorio
• estrategias continuas de reclutamiento pulmonar

Recomendaciones practicas

Principios clínicos fundamentales

• anticipar la fisiología relacionada con la obesidad
• identificar precozmente el riesgo de atelectasia
• Utilice las maniobras de reclutamiento con precaución.
• Personalizar la configuración de PEEP
• vigilar continuamente la aparición de complicaciones

Conclusión

La optimización de la PEEP en pacientes obesos sometidos a anestesia general es compleja pero esencial. Un enfoque personalizado, basado en la fisiología, ofrece el mejor equilibrio entre la mejora de la función respiratoria y el mantenimiento de la estabilidad cardiovascular.

Si bien la evidencia actual respalda las estrategias individualizadas, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar su impacto en los resultados centrados en el paciente.

Referencia: Boesing C et al. Optimización de la presión positiva al final de la espiración durante la anestesia general en pacientes con obesidad: una revisión narrativa de los resultados respiratorios y cardiovasculares. Br J Anaesth. 2026;136:970-982.

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