La anestesia torácica es uno de los campos más exigentes de la práctica anestésica, donde la excelencia clínica debe equilibrar la seguridad del paciente con los desafíos fisiológicos de las cirugías torácicas mayores. Desde resecciones pulmonares y cirugía torácica robótica (RATS) hasta trasplantes y cirugía torácica videoasistida (VATS), los anestesiólogos desempeñan un papel fundamental en la optimización de los resultados durante ventilación de un solo pulmón (OLV), un componente crítico en los procedimientos torácicos.

En una revisión reciente por Végh et al., publicado en Current Opinion in Anesthesiology 2026Se presentó una actualización exhaustiva sobre las estrategias farmacológicas en anestesia torácica, destacando los avances en la inducción anestésica, el mantenimiento, el uso de opioides, el bloqueo neuromuscular y el manejo hemodinámico.

Inducción personalizada: no existe una solución única para todos.

La inducción de la anestesia para la cirugía torácica se adapta a la fisiología del paciente, las comorbilidades y la complejidad de las vías respiratorias.

• Anestesia total intravenosa (TIVA) La combinación con propofol es ideal para pacientes ancianos y cardiovascularmente frágiles debido a su rápido inicio, profundidad predecible y mínima náuseas postoperatorias.
• La inducción por inhalación con sevoflurano es valiosa cuando mantener la ventilación espontánea es esencial, como en pediatría, pacientes con masas mediastínicas, o vías respiratorias difíciles.
• Ambos métodos pueden integrarse dentro de un marco centrado en el paciente, equilibrando los beneficios de cada uno en función de la complejidad del caso.

Mantenimiento de la anestesia: equilibrio entre protección y precisión

Uno de los aspectos más debatidos de la anestesia torácica es la técnica de mantenimiento óptima: anestesia volátil frente a anestesia intravenosa.

• Agentes volátiles (por ejemplo, sevoflurano, desflurano):
  
  • Ha demostrado efectos antiinflamatorios en las respuestas alveolares y sistémicas.
  • Puede reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias.
  • Sin embargo, alteran la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH), lo que posiblemente conduzca a complicaciones intraoperatorias. hipoxemia.

• A base de propofol TIVA:
  
  • Ofrece una mejor preservación del VPH y una PaO₂ más alta durante la fase inicial de la ventilación unipulmonar.
  • Inicialmente se creía que suprimía las vías que promueven el crecimiento tumoral, aunque ningún ensayo a gran escala confirmó su superioridad oncológica a largo plazo.

Dato clave: A pesar de las diferencias biológicas, tres ensayos aleatorios importantes sobre cáncer de pulmón, mama y abdomen no mostraron diferencias significativas en la recurrencia del cáncer ni en la supervivencia entre las técnicas de mantenimiento volátiles e intravenosas.

Estrategias con opioides: del papel central a la función de apoyo.

Si bien los opioides fueron en su momento la piedra angular del control del dolor intraoperatorio, ahora se integran en protocolos de analgesia multimodal que reducen su uso para disminuir las complicaciones y favorecer la recuperación.

Preocupaciones relacionadas con el consumo de opioides:

• Depresion respiratoria
• náuseas postoperatorias
• Inmunosupresión y su posible impacto en la vigilancia tumoral.
• Hiperalgesia inducida por opioides

Práctica preferida:

• El remifentanilo se utiliza con frecuencia durante las intervenciones quirúrgicas por su capacidad de ajuste de la dosis y su rápido perfil de recuperación.
• Técnicas regionales, como la epidural torácica y bloques paravertebrales, se utilizan para limitar la necesidad de opioides sistémicos.
• Los fármacos coadyuvantes, como la dexmedetomidina, la ketamina, el magnesio, los AINE y la lidocaína, se utilizan cada vez con mayor frecuencia.

Es importante destacar que el concepto emergente de "oncoanalgesia de precisión" busca adaptar los regímenes analgésicos a la biología tumoral individual, lo que podría mejorar los resultados del tratamiento del cáncer al tiempo que se controla el dolor.

Bloqueo neuromuscular: profundizando pero sin caer en la ignorancia

La relajación muscular eficaz es esencial en la cirugía torácica, especialmente durante los procedimientos VATS y robóticos, donde el movimiento debe minimizarse.

• Se prefiere el rocuronio debido a su compatibilidad con el sugammadex, lo que permite una reversión rápida y completa incluso de un bloqueo profundo.

• El bloqueo profundo mejora las condiciones quirúrgicas, pero requiere:
  • Monitorización neuromuscular cuantitativa continua (cociente TOF > 0.9 antes de la extubación).
  • Prevención de la parálisis residual mediante reversión guiada.

No se recomienda el uso de neostigmina en anestesia torácica debido al aumento de las secreciones de las vías respiratorias y a los efectos secundarios cardiovasculares.

Manejo hemodinámico: lograr el equilibrio bajo presión

Las cirugías torácicas frecuentemente ponen en riesgo la estabilidad cardiovascular debido a:

• Manipulación quirúrgica
• Ventilación unipulmonar
• Hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca concomitantes

Objetivos de gestión:

1. Terapia de fluidos guiada por la fisiología para lograr la euvolemia.
2. Evitar hipovolemia (riesgo de hipotensión) y sobrecarga de líquidos (riesgo de edema pulmonar).
3. Los fármacos inotrópicos (dobutamina, milrinona) y los vasopresores (norepinefrina, vasopresina) se utilizan según sea necesario, en función de la función ventricular y el tono vascular.

Herramientas avanzadas:

• Ecocardiografía transesofágica (ETE)
• Ecografía en el punto de atención
• Índices de precarga dinámicos

En casos de desaturación relacionada con la OLV, se pueden utilizar coadyuvantes como el óxido nítrico inhalado, la prostaciclina o el sildenafilo de forma selectiva.

De cara al futuro: anestesia torácica individualizada y basada en la evidencia.

La anestesia torácica moderna está evolucionando hacia una disciplina basada en la evidencia y específica para cada paciente. En lugar de seguir un modelo único para todos, los médicos ahora:

• Integración de agentes volátiles e intravenosos en función de los objetivos intraoperatorios.
• Priorizar enfoques que reduzcan el uso de opioides, adaptados al perfil de dolor de cada paciente y a su posible impacto oncológico.
• Utilizar el bloqueo neuromuscular profundo con criterio, haciendo hincapié en la monitorización y reversión adecuadas.
• Implementación de estrategias dinámicas de manejo hemodinámico guiadas por datos en tiempo real.

Conclusión

La anestesia torácica actual representa la convergencia de la precisión farmacológica, los avances tecnológicos y la atención personalizada. Si bien persisten los debates sobre la técnica anestésica ideal, el principio fundamental sigue siendo claro: optimizar la seguridad, preservar la función pulmonar y favorecer la recuperación a largo plazo.

Mientras se esperan los resultados de ensayos clínicos en curso, como el estudio GAS-TIVA, el campo está preparado para perfeccionar aún más su comprensión. Por ahora, el énfasis no está en elegir una técnica sobre otra, sino en la integración cuidadosa de todas las herramientas disponibles para satisfacer las necesidades específicas de la cirugía torácica.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Opinión actual en anestesiología.

Végh T, Szamos K, Balla B. Farmacología de la anestesia torácica. Curr Opin Anaesthesiol. 1 de febrero de 2026;39(1):85-91.

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