El dolor tras una esternotomía media sigue siendo uno de los aspectos más desafiantes de la anestesia y la recuperación cardíacas. A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y la analgesia multimodal, muchos pacientes experimentan molestias de moderadas a intensas en el postoperatorio temprano. Este dolor no solo es angustiante, sino que interfiere directamente con la respiración profunda, la tos y la movilización, componentes esenciales de las vías de recuperación mejoradas. Cuando el dolor limita estas funciones, pueden presentarse complicaciones pulmonares como atelectasias y... neumonía se vuelven más probables, lo que lleva a estadías más prolongadas en ventilación mecánica y UCI.

La anestesia regional se ha convertido en una herramienta cada vez más importante para abordar este problema, proporcionando una analgesia eficaz y dirigida sin los riesgos hemodinámicos asociados a las técnicas neuroaxiales. El bloqueo paraesternal (plano pectointercostal) guiado por ecografía es una de las opciones más utilizadas para la esternotomía media. Al anestesiar las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales (T2-T6), Proporciona un alivio sustancial del dolor esternal y reduce opioide consumo.

Sin embargo, el bloqueo paraesternal no cubre de forma uniforme la parte inferior del esternón ni la región epigástrica, precisamente donde emergen los drenajes mediastínicos y pleurales. El dolor en estos sitios de salida del drenaje puede persistir incluso cuando el esternón está bien controlado, lo que dificulta los ejercicios respiratorios y retrasa la extubación. bloque de la vaina del recto (RSB), tradicionalmente utilizado para incisiones abdominales en la línea media, se dirige a las ramas cutáneas anteriores de T6-T9 y, por lo tanto, puede complementar el bloqueo paraesternal al extender la cobertura a esta zona epigástrica crítica.

Este estudio se propuso determinar si la combinación del bloqueo de la vaina del recto con el bloqueo paraesternal podría mejorar el control del dolor y la recuperación respiratoria después de una cirugía cardíaca a través de una esternotomía media.

Objetivo y métodos del estudio.

El objetivo principal del estudio fue determinar si los bloqueos de la vaina paraesternal y del recto mejoran el dolor en reposo durante la extubación en comparación con la infiltración paraesternal y epigástrica. 

• Diseño: Ensayo de superioridad, aleatorizado, controlado y de un solo centro, simple ciego.
• Ubicación: Hospital Universitario, Italia.
• Población: 58 pacientes adultos (ASA I–IV) sometidos a cirugía cardíaca electiva mediante esternotomía media.
• Grupo de bloqueo de la vaina paraesternal + recto (n = 29): Bloqueo paraesternal bilateral más bloqueo bilateral de la vaina del recto.
• Grupo paraesternal + infiltración (n = 29): Bloqueo paraesternal bilateral más infiltración quirúrgica de anestésico local en los sitios de salida del drenaje epigástrico.

Intervenciones

• Bloqueo paraesternal: Realizado bajo guía de ultrasonido Después de la inducción, 20 mL de ropivacaína al 0.5% con 1 mg de dexametasona por lado, dividido entre la 2.ª y la 4.ª costilla (dirigido a T2-T6).
• Bloqueo de la vaina del recto: Guiada por ecografía, se inyectan 10 ml de ropivacaína al 0.25 % por lado entre el músculo recto y la vaina posterior (objetivos T6-T9).
• Grupo de control: 20 mL de ropivacaína al 0.25% infiltrados por el cirujano en los sitios de salida del drenaje epigástrico.

Resultados

• Primario: Dolor en reposo (NRS 0-10) en la extubación.
• Secundario: Dolor en reposo y durante el esfuerzo respiratorio a las 0-6, 6-12 y 12-24 h; consumo de opioides durante las primeras 24 h; rendimiento respiratorio mediante espirometría de incentivo TriFlow (número de esferas levantadas); náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO); tiempo de extubación; duración de la estancia en UCI y hospitalaria.

Principales conclusiones

1. Mejor control del dolor en reposo y durante la respiración.

La adición de un bloqueo paraesternal con bloqueo (BRS) al bloqueo paraesternal produjo mejoras leves pero consistentes en el control del dolor posoperatorio. Al momento de la extubación, la mediana del dolor en reposo según la escala NRS fue de 4 (RIC 4-4) frente a 5 (RIC 4-5) con infiltración (p = 0.03), y esta ventaja de aproximadamente 1 punto persistió a las 6, 12 y 24 horas.

El dolor durante el esfuerzo respiratorio (prueba TriFlow) también fue menor en todos los intervalos de tiempo (todos p < 0.01, excepto en la extubación, p = 0.04), lo que confirma una mejor comodidad durante la respiración profunda y la tos, clave para una recuperación pulmonar temprana.

2. Reducción del requerimiento de opioides y menos efectos secundarios

Aunque el consumo total de morfina fue bajo en general, los pacientes del grupo RSB requirieron significativamente menos: 0 mg [0-2] frente a 2 mg [0-4] en 24 horas (p < 0.01). Menos pacientes con RSB necesitaron opioides (34.5 % frente a 55 %), y la incidencia de NVPO fue notablemente menor (7 % frente a 34.5 %; p < 0.01), probablemente debido a una menor exposición a opioides.

3. Recuperación respiratoria más rápida

El rendimiento inspiratorio, medido con el espirómetro incentivador TriFlow, mejoró antes en el grupo RSB. A las 6 y 12 horas después de la extubación, los pacientes levantaron más Esferas (mediana 2 vs. 1; p < 0.01 y p < 0.001, respectivamente), lo que refleja mayores tasas de flujo inspiratorio y una mejor participación en ejercicios respiratorios. A las 24 horas, los valores se alinearon, pero la separación del RIQ se mantuvo estadísticamente significativa, lo que indica una recuperación temprana más fluida.

4. Resultados en materia de seguridad y recursos

No se observaron diferencias en el tiempo de extubación, la estancia en UCI ni la hospitalización entre los grupos, y la neumonía fue poco frecuente en ambos. No se reportaron complicaciones relacionadas con el bloqueo, lo que subraya la seguridad del abordaje combinado cuando se realiza bajo guía ecográfica por operadores experimentados.

5. Justificación anatómica confirmada

El bloqueo paraesternal anestesia las ramas cutáneas anteriores de T2 a T6, mientras que el bloqueo paraesternal cubre T6 a T9, extendiendo la cobertura a la parte inferior del esternón y los sitios de drenaje epigástrico. Este patrón complementario probablemente explica las mejoras consistentes en el dolor en el sitio de drenaje y las molestias relacionadas con el esfuerzo.

Conclusión

En pacientes sometidos a cirugía cardíaca mediante esternotomía media, la combinación de un bloqueo de la vaina del recto con un bloqueo paraesternal mejoró el control temprano del dolor, redujo el consumo de opioides, disminuyó las NVPO y mejoró el rendimiento inspiratorio durante las primeras 12 horas tras la extubación. Aunque la magnitud del efecto fue pequeña, los hallazgos fueron consistentes y clínicamente relevantes para el dolor epigástrico y en el sitio de drenaje, áreas que a menudo no se cubren adecuadamente con un bloqueo paraesternal solo.

Las investigaciones futuras

• Ensayos multicéntricos, doble ciego y de mayor tamaño diseñados para obtener resultados centrados en el paciente (por ejemplo, tiempo hasta la tos efectiva, extubación, estadía en la UCI).
• Estudios que comparan técnicas de inyección única frente a técnicas continuas para obtener beneficios sostenidos.
• Optimización de dosis y volumen, especialmente para diferentes pesos corporales.
• Medidas respiratorias objetivas, como el flujo máximo de la tos o las puntuaciones de complicaciones pulmonares.
• Identificación de los grupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse (por ejemplo, alta carga de drenaje, recolección de glándulas mamarias internas bilaterales).

Implicaciones clínicas

Para los centros que ya utilizan bloqueos paraesternales, añadir bloqueos paraesternales es una forma práctica de abordar el dolor residual de la esternotomía inferior y los sitios de drenaje epigástrico. Se espera una reducción de aproximadamente un punto en el dolor asociado a la esternotomía no esternal, menos molestias relacionadas con el esfuerzo, una reducción del uso de morfina de aproximadamente 2 mg y menos náuseas y vómitos postoperatorios. Estas diferencias podrían no afectar la duración de la estancia hospitalaria, pero pueden facilitar la recuperación temprana, especialmente en pacientes mayores o con compromiso pulmonar. Ambos bloqueos requieren experiencia en ecografía y una confirmación anatómica clara para garantizar su seguridad y eficacia. Si el tiempo o las habilidades son limitados, el bloqueo paraesternal puede reservarse para pacientes con molestias significativas relacionadas con el drenaje.

Perlas clínicas

• La adición de RSB al dolor paraesternal redujo las puntuaciones de dolor en aproximadamente 1 punto en reposo y durante la respiración.
• Recuperación respiratoria temprana: mayor rendimiento de TriFlow a las 6-12 h posteriores a la extubación.
• Menor consumo de morfina durante 24 horas (~2 mg menos) y NVPO marcadamente reducido (7% vs 34.5%).
• Paraesternal cubre T2–T6; RSB se extiende a T6–T9, apuntando al sitio de drenaje y al dolor esternal inferior.

Consejo práctico: Cuando los drenajes salen por vía epigástrica, agregue RSB bilateral al bloqueo paraesternal para reducir el dolor en el sitio del drenaje y apoyar los ejercicios de respiración tempranos.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en RAPM. 

Strumia A. et al. El bloqueo de la vaina del recto, añadido al bloqueo paraesternal, puede mejorar el control del dolor posoperatorio y la función respiratoria tras cirugía cardíaca: un ensayo clínico controlado, aleatorizado, simple ciego de superioridad. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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