Manejo del dolor perioperatorio en la cirugía del paladar hendido

Paladar hendido La cirugía es un procedimiento crucial cuyo objetivo es corregir uno de los defectos congénitos congénitos más comunes. Sin embargo, a menudo se asocia con un dolor posoperatorio significativo. Una estrategia eficaz de manejo del dolor perioperatorio es esencial para garantizar una recuperación óptima, minimizar las complicaciones y mejorar los resultados del paciente. A continuación, se incluye una revisión en profundidad basada en los últimos hallazgos y recomendaciones de un Revisión sistemática publicada en Medicina del dolor y anestesia regional (RAPM).

Introducción

La cirugía del paladar hendido no solo aborda problemas funcionales como el habla, la audición y la dentición, sino que también mejora significativamente el desarrollo psicosocial. Sin embargo, el manejo del dolor posoperatorio sigue siendo un desafío debido a la evidencia limitada específica del procedimiento y a las dificultades en la evaluación del dolor en pacientes pediátricos.

Objetivos clave de la revisión

La revisión tuvo como objetivo:

• Evaluar la evidencia existente sobre las estrategias de manejo del dolor para la cirugía del paladar hendido.
• Desarrollar recomendaciones específicas para el procedimiento utilizando la metodología de manejo del dolor posoperatorio ESPECÍFICO DEL PROCEDIMIENTO (PROSPECT).

Resumen de resultados

La revisión analizó datos de varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas publicadas entre julio de 2002 y agosto de 2023. De los 1048 estudios identificados inicialmente, 23 cumplieron los criterios de inclusión y se centraron exclusivamente en poblaciones pediátricas. Los hallazgos principales incluyen:

• Bloqueo del nervio maxilar supracigomático:Se encontró que esto era eficaz para reducir el dolor posoperatorio y el consumo de opioides cuando se realizaba antes de la incisión.
• Bloqueo del nervio palatino:Una alternativa cuando el bloqueo del nervio maxilar no es factible pero con mayor consumo de opioides.
• Dexmedetomidina:Recomendado como complemento de los anestésicos locales para bloqueos nerviosos, mejorando y prolongando la analgesia.

Recomendaciones para el manejo del dolor perioperatorio

Manejo del dolor preoperatorio e intraoperatorio

• Régimen analgésico básico:Incluye acetaminofeno y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), administrados antes y durante la operación.
• Bloques nerviosos:Se prefiere un bloqueo del nervio maxilar supracigomático previo a la incisión. Si no está disponible, se debe administrar un bloqueo del nervio palatino.
• Adyuvantes:La dexmedetomidina puede utilizarse como aditivo para bloqueos nerviosos o administrarse por vía intravenosa si no se utiliza como aditivo.

Manejo del dolor postoperatorio

• Dosificación programada de analgésicos:Uso continuo de paracetamol y AINE o inhibidores de la COX-2 en el postoperatorio durante todo el día.
• Opioides:Reservado para analgesia de rescate si la estrategia inicial de manejo del dolor es inadecuada.

Se exploraron técnicas analgésicas específicas

1. Bloqueo del nervio maxilar supracigomático:
   • Se ha demostrado que es eficaz cuando se combina con dexmedetomidina.
   • Recomendado por su capacidad para reducir significativamente el dolor postoperatorio y el uso de opioides.
2. Bloqueo del nervio palatino:
   • Aunque es eficaz, se asocia a un mayor consumo de opioides en comparación con el bloqueo del nervio maxilar.
   • Recomendado sólo cuando los bloqueos del nervio maxilar no son posibles debido a limitaciones anatómicas o técnicas.
3. Dexmedetomidina:
   • Se ha demostrado su eficacia como coadyuvante en los bloqueos de los nervios maxilar supracigomático y palatino.
   • Prolonga la duración de la analgesia pero debe controlarse para detectar efectos secundarios como bradicardia e hipotensión.
4. Infiltración local:
   • Los estudios muestran resultados mixtos; si bien la ropivacaína proporcionó un alivio efectivo del dolor en algunos casos, su eficacia sigue siendo inconsistente.

Intervenciones no recomendadas

• Bloqueo del ganglio esfenopalatino:Falta de evidencia específica del procedimiento.
• Infiltración local de clonidina y ketamina:No hay datos suficientes para respaldar su eficacia.
• Lidocaína intravenosa y propofol:No hay un beneficio claro para el manejo del dolor específico de la cirugía del paladar hendido.

Evaluación del dolor en la población pediátrica

• Se recomiendan herramientas de evaluación del dolor para niños pequeños, como la escala Cara, Piernas, Actividad, Llanto, Consolabilidad (FLACC), pero pueden verse influenciadas por factores no relacionados con el dolor, como el miedo y la agitación.
• Se sugieren medidas objetivas como el consumo de analgésicos postoperatorios para una mejor evaluación en ensayos clínicos.

¿Por qué se desarrolló esta directriz?

La cirugía del paladar hendido plantea importantes desafíos en materia de dolor posoperatorio que, si no se tratan de manera eficaz, pueden afectar los resultados quirúrgicos, como aumentar el riesgo de dehiscencia de la herida y prolongar la estancia hospitalaria. Las directrices PROSPECT tienen como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia y específicas para cada procedimiento con el fin de mejorar los resultados.

Guía paso a paso para el manejo óptimo del dolor

1. Preparación preoperatoria:
   • Administrar acetaminofeno y AINE como parte de un régimen analgésico básico.
   • Realizar un bloqueo del nervio maxilar supracigomático si es posible.
2. Cuidados intraoperatorios:
   • Continúe con AINE y considere agregar dexmedetomidina al bloqueo nervioso para una analgesia prolongada.
3. Cuidados postoperatorios:
   • Mantener la dosificación de analgésicos básicos durante todo el día.
   • Vigile los niveles de dolor y administre opioides sólo si es necesario.

Investigaciones futuras y limitaciones

La revisión destaca la necesidad de realizar más ensayos controlados aleatorios de alta calidad para abordar las lagunas en la evidencia específica de cada procedimiento, en particular en el caso de intervenciones como la infiltración de anestesia local y el uso de dexametasona. Además, la estandarización de los métodos de evaluación del dolor es fundamental para mejorar los resultados de los ensayos en poblaciones pediátricas.

Conclusión

Las pautas de PROSPECT ofrecen un marco sólido para el manejo del dolor perioperatorio en la cirugía del paladar hendido. Al implementar estas recomendaciones basadas en evidencia, los médicos pueden optimizar la atención al paciente, reducir el uso de opioides y mejorar los resultados generales de recuperación de los niños que se someten a este procedimiento vital.

Este enfoque integral y específico para cada procedimiento marca un avance significativo en el estándar de atención para la cirugía del paladar hendido, garantizando que los niños reciban el manejo del dolor más efectivo y seguro disponible.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en RAPM.
Suleiman NN, Luedi MM, Joshi G, et al. Manejo del dolor perioperatorio en la cirugía del paladar hendido: una revisión sistemática y recomendaciones para el manejo del dolor posoperatorio específico del procedimiento (PROSPECT). Reg Anesth Dolor Med. 2024;49(9):635-641. 

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