Anticoagulantes orales directos Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han transformado la terapia anticoagulante, ofreciendo alternativas más seguras y convenientes a los agentes tradicionales como la warfarina. Sin embargo, el manejo de los ACOD en procedimientos con alto riesgo de sangrado, como... anestesia neuroaxial y bloqueos nerviosos periféricos profundos sigue siendo un desafío clínico complejo.

Esta publicación explora la última evidencia y orientación de 2025 de la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Manejo del Dolor (ASRA) y la evolución Uso de anticoagulantes perioperatorios para la evaluación quirúrgica (PAUSA) protocolo.

¿Por qué es fundamental el manejo de los ACOD en la anestesia regional?

Los DOAC se recetan ampliamente para afecciones como fibrilación auricular Tromboembolismo venoso. Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los pacientes tratados con DOAC se someterán a procedimientos que requerirán la interrupción temporal de la anticoagulación.

La anestesia neuroaxial y los bloqueos nerviosos periféricos profundos se utilizan cada vez más, con beneficios como:

• Mejores resultados pulmonares
  
• Función intestinal mejorada
  
• Efectos ahorradores de opioides
  

Sin embargo, estos beneficios deben sopesarse frente al riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluido el hematoma epidural espinal, poco frecuente pero grave.

Comprendiendo los riesgos

¿Qué es el hematoma epidural espinal?

Un hematoma epidural espinal es una complicación poco frecuente de la anestesia neuroaxial que puede causar daño neurológico permanente. Los factores de riesgo incluyen:

• Edad avanzada
  
• Disfunción renal
  
• Coagulopatías
  
• Uso de anticoagulantes como los DOAC
  

Riesgo estimado:

• Lumbar: 7.5 por cada 10,000 procedimientos
  
• Torácica: hasta 3.6 por cada 10,000 procedimientos

Comparación de las pautas de la ASRA con el protocolo PAUSE

Directrices de la ASRA (actualización de 2025)

• Interrupción de DOAC: 72 horas como mínimo antes de procedimientos de bloqueo nervioso neuroaxial o profundo
  
• Dabigatrán con CrCl < 50 mL/min: interrupción de 120 horas
  
• Reanudación: Mínimo 24 horas después de la retirada de la aguja
  
• Pruebas: Se recomienda realizar pruebas de nivel de DOAC (<30 ng/mL) si la interrupción es más corta o en poblaciones especiales (ancianos, obesos, disfunción renal)
  
• Puente de heparina: Ya no se recomienda

Protocolo PAUSA

• Enfoque estandarizado Basado en el riesgo de sangrado y la farmacocinética de los ACOD
  
• Interrupción de DOAC: 2 días (60–68 horas), 4 días para dabigatrán con CrCl <50 mL/min
  
• Reanudación: 2–3 días después del procedimiento
  
• Pruebas: No se requiere
  
• Tasas de sangrado mayor: ~3% para procedimientos de alto riesgo
  

Diferencias clave de un vistazo

Paso a paso: manejo de los DOAC para procedimientos neuroaxiales

1. Evaluar el riesgo de sangrado y tromboembólico.
2. Evaluar la función renal, especialmente para dabigatrán.
3. Elija el protocolo de interrupción: ASRA (conservador) o PAUSE (estandarizado).
4. Suspender los anticoagulantes orales directos según el protocolo (ver tabla a continuación).
5. Considere la prueba del nivel de DOAC para pacientes de alto riesgo (ASRA).
6. Realizar el procedimiento una vez que el efecto anticoagulante sea mínimo.
7. Retrasar la reanudación de 2 a 3 días para reducir el riesgo de sangrado.

Cuándo considerar ASRA en lugar de PAUSE

• Pacientes con riesgo extremadamente alto de hematoma epidural espinal
  
• Aquellos con comorbilidades como enfermedad renal grave, anomalías de la columna vertebral
  
• Procedimientos electivos en los que se requiere precaución adicional

El piloto PAUSE-2: ¿qué aprendimos?

La construcción Prueba piloto PAUSE-2 Pacientes aleatorizados tratados con ACOD sometidos a procedimientos con alto riesgo de sangrado, incluida la anestesia neuroaxial. Conclusiones clave:

• Se alcanzaron niveles de DOAC < 30 ng/mL en ~95% de los grupos ASRA y PAUSE
  
• PAUSE acortó la interrupción de DOAC en aproximadamente un 25 % sin comprometer los marcadores de seguridad
  
• No se observó un aumento significativo en el riesgo de sangrado.
  
• El ensayo no tenía el poder estadístico suficiente para detectar eventos raros como el hematoma espinal.

Mirando hacia el futuro: ensayo PAUSE-2

El ensayo PAUSE-2 a gran escala comparará directamente las estrategias ASRA y PAUSE para procedimientos neuroaxiales. Su objetivo es determinar:

• ¿Son seguras las interrupciones más breves de DOAC?
  
• Si más pacientes pueden beneficiarse de la anestesia neuroaxial
  
• Si se pueden eliminar las pruebas rutinarias de DOAC sin aumentar el riesgo
  
• Este estudio histórico podría influir en las directrices futuras y ampliar el acceso a una anestesia regional más segura para pacientes anticoagulados.

Conclusión

El manejo de los ACOD en el contexto de la anestesia neuroaxial y los bloqueos nerviosos profundos exige un equilibrio cuidadoso entre los riesgos hemorrágicos y trombóticos. Si bien el protocolo ASRA ofrece un enfoque cauteloso y de eficacia comprobada, el protocolo PAUSE introduce una estrategia más pragmática basada en la farmacocinética.

Hasta que ensayos más amplios como PAUSE-2 proporcionen respuestas definitivas, los médicos deben individualizar las decisiones en función de:

• Comorbilidades del paciente
  
• Función renal
  
• Riesgo de procedimiento
  
• Capacidades institucionales
  

El futuro del tratamiento de los ACOD reside en protocolos más seguros y basados ​​en evidencia que preserven tanto la protección anticoagulante como la seguridad del procedimiento.

Referencia: Suleiman A et al. Manejo directo de anticoagulantes orales para anestesia neuroaxial y bloqueos nerviosos periféricos profundos. Br J Anaesth, 2025, 135: 1603-1608

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