Vasopresina en el shock hemorrágico traumático: una terapia prometedora pero no probada

El shock hemorrágico traumático sigue siendo una de las principales causas de muerte en pacientes con traumatismos, especialmente cuando la reanimación con líquidos falla y la intervención quirúrgica se retrasa. A pesar de los avances en la atención traumatológica, las estrategias eficaces para estabilizar a los pacientes con shock hemorrágico siguen siendo difíciles de encontrar. Una opción de tratamiento emergente es la arginina vasopresina (AVP), un potente vasoconstrictor prometedor en modelos experimentales. Sin embargo, su eficacia clínica aún se debate. La revisión de Voelckel y otros, 2025 Explora el papel de la vasopresina en el shock hemorrágico traumático, resumiendo la investigación actual, los beneficios potenciales y las incertidumbres restantes.

Comprender el shock hemorrágico

El shock hemorrágico es consecuencia de una pérdida grave de sangre, lo que provoca una disminución del retorno venoso, una reducción del gasto cardíaco y una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Si no se trata, puede progresar a un shock irreversible y la muerte.

Las respuestas fisiológicas clave al shock hemorrágico incluyen:

• La activación del barorreceptor libera catecolamina (epinefrina, norepinefrina) para mantener la presión arterial.
• Vasoconstricción para preservar el flujo sanguíneo a los órganos vitales (corazón, cerebro).
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para conservar líquido.

Sin embargo, cuando estos mecanismos compensatorios fallan, los pacientes desarrollan vasoplejía, que se caracteriza por hipotensión grave y perfusión inadecuada. Es aquí donde la vasopresina podría desempeñar un papel.

Mecanismo de la vasopresina en el shock hemorrágico

La vasopresina, una hormona endógena, se libera en respuesta a la hipotensión y la hipovolemia. Ejerce sus efectos mediante:

1. El aumento de la resistencia vascular sistémica a través de la activación del receptor V1 conduce a vasoconstricción.
2. Desplazamiento del flujo sanguíneo desde la circulación periférica (músculo esquelético, regiones cutáneas y esplácnicas) a los órganos vitales (corazón y cerebro).
3. Mejora la retención de líquidos a través de la activación del receptor V2 en los riñones, mejorando el volumen intravascular.

Los estudios muestran que la AVP sigue siendo eficaz incluso en el shock en etapa avanzada, a diferencia de la noradrenalina y la angiotensina II, que pierden sus propiedades vasoconstrictoras debido a la producción excesiva de óxido nítrico.

Hallazgos de la investigación sobre la vasopresina en el shock hemorrágico traumático

Estudios en animales

• 23 estudios en animales confirman que la vasopresina puede estabilizar la hemodinámica y mejorar las tasas de supervivencia en el shock hemorrágico.
• La administración de vasopresina en cerdos y roedores resultó en:
  • Aumento de la presión arterial
  • Disminución de los requerimientos de líquidos
  • Supervivencia prolongada

Evidencia Clínica

• Informes de casos: Seis informes de casos sugieren que la AVP restauró eficazmente la hemodinámica en pacientes con shock refractario a líquidos y catecolaminas.
• Estudios observacionales:
  • Dos estudios retrospectivos no pudieron demostrar un beneficio de supervivencia en pacientes tratados con AVP.
  • Un estudio de cohorte prospectivo no encontró diferencias de mortalidad estadísticamente significativas.
    
• Ensayos controlados aleatorios (ECA):
  • Dos ECA examinaron la vasopresina en pacientes con traumatismos:
    • Un ensayo encontró una reducción en los requerimientos de líquidos, pero ningún beneficio en la supervivencia.
    • Otro no informó ninguna mejora significativa en los resultados.

¿Cuándo se debe utilizar vasopresina?

A pesar de los prometedores datos obtenidos en animales, el momento y la dosis de administración de vasopresina en el shock hemorrágico siguen sin estar claros.

• Administración temprana: controvertida debido a la preocupación por reducir la perfusión tisular antes de controlar el sangrado.
• Como último recurso: se considera en caso de shock refractario a las catecolaminas cuando fallan la reanimación con líquidos y las transfusiones.
• Paro cardíaco hipovolémico: algunos informes sugieren que la AVP puede ayudar a restablecer la circulación en caso de paro cardíaco debido a una pérdida de sangre grave.

Riesgos y limitaciones de la vasopresina

Si bien la vasopresina muestra potencial, los efectos adversos graves limitan su uso rutinario:

1. La vasoconstricción grave puede causar:
   • Isquemia en el tracto gastrointestinal, que conduce a necrosis intestinal.
   • Isquemia periférica, que produce daño tisular o necrosis.
2. Complicaciones cardíacas:
   • Isquemia o infarto de miocardio debido a vasoconstricción excesiva.
   • Arritmias, incluyendo taquicardia ventricular y asistolia.
3. Falta de datos humanos:
   • La mayor parte de la evidencia proviene de modelos animales.
   • La limitación de ensayos clínicos de alta calidad dificulta la recomendación de AVP como terapia estándar.

Pautas actuales para trauma y casopresina

• Las Guías Europeas de Trauma (6.ª edición) recomiendan la noradrenalina para mantener la presión arterial en pacientes con traumatismos hipotensos, pero no respaldan la vasopresina debido a la evidencia insuficiente.
• ATLS (Advanced Trauma Life Support) y otras pautas de soporte vital en traumas importantes no recomiendan los vasopresores como tratamiento de primera línea en el shock hemorrágico.
• En cambio, la reanimación con líquidos, las transfusiones de sangre y el control temprano de la hemorragia siguen siendo los pilares del tratamiento.

Conclusión

• Los modelos experimentales apoyan firmemente el uso de vasopresina en el shock hemorrágico, pero los ensayos clínicos aún no confirman un beneficio en la supervivencia.
• La vasopresina puede considerarse como una terapia de último recurso en el shock resistente a las catecolaminas, pero actualmente no se recomienda su uso rutinario.
• Las investigaciones futuras deberían centrarse en:
  • Estrategias de dosificación óptimas.
  • Mejor momento de administración.
  • Seguridad a largo plazo en pacientes traumatizados.

Por ahora, la vasopresina sigue siendo una herramienta intrigante, aunque no probada, en el manejo del shock hemorrágico. Se necesitan más ensayos clínicos a gran escala y bien diseñados para determinar su papel definitivo en la reanimación de traumatismos.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Opinión actual en anestesiología. 

Voelckel WG. Vasopresina en el shock hemorrágico traumático. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 de abril de 1;38(2):81-92.

Lea más sobre el sangrado perioperatorio en nuestro Manual de anestesiología: mejores prácticas y manejo de casos.