En un esfuerzo importante por refinar y mejorar las estrategias de manejo del dolor posoperatorio, una nueva revisión sistemática y metanálisis realizado por Maagaard y otros, 2025 Proporciona información crucial sobre el uso sinérgico de dos agentes farmacológicos (dexametasona y dexmedetomidina) como adyuvantes en bloqueos nerviosos periféricos. Este estudio determinó si la combinación de estos agentes ofrece una mayor duración de la analgesia y mejores resultados clínicos en comparación con su uso solo o en la práctica habitual.

Justificación y relevancia clínica

Los bloqueos nerviosos periféricos son intervenciones fundamentales en la anestesia regional, ampliamente utilizados para proporcionar analgesia localizada durante y después de procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, existe una limitación común: la duración del bloqueo es limitada y a menudo disminuye antes de que remita el dolor postoperatorio. Para abordar este problema, se suelen añadir adyuvantes como la dexametasona y la dexmedetomidina a los anestésicos locales para prolongar sus efectos. Si bien ambos agentes han demostrado eficacia de forma independiente, persiste una discrepancia clínica en torno a su uso combinado. ¿Podría su combinación proporcionar beneficios aditivos o incluso sinérgicos? Esta revisión sistemática aborda esa pregunta crítica, ofreciendo evidencia de alto nivel para guiar las mejores prácticas en anestesia.

Dexametasona

• Mecanismo: Glucocorticoide que reduce la inflamación e inhibe la transducción de señales nociceptivas a través de vías genómicas y no genómicas.
• Efecto sobre los bloqueos nerviosos: Mejora y prolonga los efectos analgésicos, potencialmente a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y la supresión de la descarga neuronal ectópica.
• Vía preferida: intravenosa (el uso perineural permanece fuera de etiqueta).
  

Dexmedetomidina

• Mecanismo: Agonista selectivo del receptor adrenérgico α2 que produce sedación, analgesia y ansiolisis al inhibir la liberación de noradrenalina.
• Efecto sobre los bloqueos nerviosos: Prolonga la duración y reduce el tiempo de inicio del bloqueo sensorial y motor.
• Vía preferida: Se han explorado las vías intravenosa y perineural, con diferentes resultados de eficacia sistémica frente a local.
  

La combinación tiene como objetivo aprovechar los mecanismos antiinflamatorios y neuroinhibitorios, proporcionando teóricamente un control del dolor prolongado y sólido.

Diseño y métodos del estudio

La revisión sistemática incluyó datos de 9 ensayos controlados aleatorios publicados entre 2019 y 2023, con un total de 1023 participantes en 14 comparaciones directas.

Criterios de inclusión:

• Adultos ≥18 años sometidos a cirugía con bloqueo de nervios periféricos.
• Al menos un grupo de estudio recibió una combinación de dexametasona y dexmedetomidina.
  Los comparadores incluyeron placebo, dexametasona sola o dexmedetomidina sola.

Resultados medidos:

• Resultado primario: Duración de la analgesia (tiempo hasta el primer dolor o solicitud de analgésico).
• Resultados secundarios: duración del bloqueo motor y sensorial, uso de opioides a las 24/48/72 horas, eventos adversos (EA y EAG), puntuaciones de dolor.

Se emplearon técnicas analíticas avanzadas, como el análisis secuencial de ensayos (TSA) y las evaluaciones de certeza GRADE, para evaluar la solidez y la suficiencia de la evidencia. Los análisis de subgrupos y de sensibilidad reforzaron aún más los hallazgos.

Principales conclusiones

Prolongación de la analgesia

El resultado más consistente y estadísticamente sólido fue una mayor duración de la analgesia cuando se comparó la combinación con:

• Placebo: +460 minutos (IC del 95 %: 249 a 671)
• Dexmedetomidina: +388 minutos (IC del 95 %: 211 a 565)
  

No hay ninguna ventaja significativa sobre la dexametasona

En comparación con la dexametasona sola, la combinación produjo:

• Diferencia media: +50 minutos (IC del 95 %: −140 a 239)
• Conclusión: No hay beneficio clínicamente relevante
  

Este hallazgo es fundamental: la dexametasona sola produjo duraciones de bloqueo prolongadas comparables a la combinación.

Duración de los bloqueos motores y sensoriales

• Bloqueo motor: prolongación modesta respecto al placebo, pero no respecto a otros agentes
• Bloqueo sensorial: hallazgos inconsistentes; no hay superioridad definitiva de la combinación
  

Estos resultados sugieren que, si bien se produce cierta prolongación, no es marcadamente diferente a la dexametasona como agente único.

Consumo de opioides y puntuaciones de dolor

• Uso de opioides durante 24 horas: menor en el grupo de combinación frente a placebo y dexmedetomidina, pero no frente a dexametasona.
• Puntuaciones de dolor (24–72 h): reducciones pequeñas y probablemente clínicamente insignificantes (0.5 a 1.3 puntos en una escala de 10 puntos).
  

Si bien los efectos ahorradores de opioides son deseables, la evidencia no muestra que la combinación de agentes agregue algún beneficio claro más allá del que ya logra la dexametasona.

Seguridad y eventos adversos

Eventos adversos graves (EAG)

• Extremadamente raro; no se observan tendencias preocupantes.
• El grupo de combinación no presentó eventos adversos graves, mientras que los eventos adversos graves aislados en los grupos de comparación no estaban relacionados con la intervención.
  

Eventos adversos no graves

• Las tasas de incidencia fueron similares entre los grupos.
• No hay un aumento significativo en náusea, bradicardia o sedación en el grupo de combinación.
  

La combinación parece bien tolerada, pero se necesitan ensayos más grandes para obtener conclusiones firmes debido al pequeño tamaño de las muestras.

Análisis de subgrupos y de sensibilidad

Para comprobar la solidez de los hallazgos, se examinaron análisis de subgrupos:

• Ubicación quirúrgica (extremidad superior vs. inferior)
• Bloquear sitio (interescaleno, infraclavicular, poplíteo)
• Dosificación y vía de administración del adyuvante

Ningún subgrupo mostró una desviación consistente o significativa de los hallazgos principales. Además, las pruebas de sensibilidad de "dejar uno fuera" y de "mejor/peor caso" confirmaron los resultados principales, lo que confirma la fiabilidad de las conclusiones.

Implicaciones para la práctica clínica.

Puntos clave:

1. La dexametasona sigue siendo el mejor agente adyuvante como agente único para prolongar la analgesia del bloqueo nervioso.
2. Combinarlo con dexmedetomidina no proporciona un beneficio adicional lo suficientemente sustancial como para justificar su uso rutinario.
3. La dexmedetomidina sola es inferior a la dexametasona o la combinación, y puede no justificar su uso si el único objetivo es la prolongación.
4. Dado el estado fuera de etiqueta de la dexametasona perineural, la administración intravenosa sigue siendo la vía recomendada (dosis: 0.1–0.2 mg/kg).

Estos hallazgos coinciden con las pautas clínicas actuales y subrayan la necesidad de evaluar críticamente las combinaciones nuevas, particularmente cuando aumentan el costo, la complejidad o el riesgo.

Limitaciones y advertencias

A pesar de su solidez, la reseña no está exenta de limitaciones:

1. Alto riesgo de sesgo en varios ensayos.
2. Variabilidad en los regímenes de dosificación y definiciones de bloques.
3. Falta de una medición uniforme de resultados, con métricas subjetivas como el “tiempo hasta el primer dolor”.
4. Poder insuficiente para detectar eventos adversos raros pero graves.

La estandarización en ensayos futuros, especialmente en lo que respecta a las evaluaciones objetivas del dolor y los métodos de verificación de bloqueos, es fundamental para avanzar en este campo.

Las investigaciones futuras

1. ECA más grandes para evaluar la seguridad a largo plazo y la calidad de la recuperación
2. Investigación de eficacia comparativa con otros complementos como la clonidina, el magnesio o el midazolam
3. Metanálisis de redes para dilucidar las clasificaciones relativas de todos los adyuvantes disponibles
4. Resultados centrados en el paciente, como la satisfacción, el retorno a la función y la calidad de la recuperación.

El objetivo final debe ser un enfoque personalizado de la anestesia regional, donde los complementos se adapten a los perfiles de riesgo del paciente y a las necesidades quirúrgicas.

Conclusión

Esta revisión definitiva confirma que, si bien la dexametasona y la dexmedetomidina pueden usarse de forma segura en combinación, no existe una ventaja adicional sobre la dexametasona sola para prolongar la analgesia del bloqueo nervioso periférico. Los médicos deben usar la dexametasona con confianza como adyuvante de primera línea y ser prudentes al aplicar agentes adicionales en capas sin una evidencia sólida que los respalde. Con un énfasis creciente en la atención basada en el valor, estos hallazgos fomentan la toma de decisiones más inteligentes y basadas en la evidencia, priorizando la eficacia, la seguridad y la rentabilidad.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Medicina regional para el dolor y la anestesia.

Maagaard M, Andersen JH, Jaeger P, Mathiesen O. Efectos de la combinación de dexametasona y dexmedetomidina como complemento a los bloqueos nerviosos periféricos: una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Reg Anesth Pain Med. 2025 de abril de 10;50(4):311-320.

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