Las fracturas tibiales, incluidas las lesiones de diáfisis y meseta, se encuentran entre los traumatismos ortopédicos más comunes que requieren fijación quirúrgica. El manejo eficaz del dolor en este contexto es fundamental no solo para la comodidad y la movilidad del paciente, sino también para reducir la dependencia de opioides en el posoperatorio, un objetivo de creciente importancia en el contexto de las iniciativas de optimización del uso de opioides.

Sin embargo, una preocupación persistente en la anestesia ortopédica es la posibilidad de que la anestesia regional enmascare síndrome compartimental agudo El síndrome coronario agudo (SCA) es una complicación grave que requiere diagnóstico e intervención rápidos. Caracterizado por un aumento de la presión intracompartimental y un dolor desproporcionado a la lesión, el SCA puede provocar daño nervioso y muscular irreversible si no se trata. El criterio de referencia para el diagnóstico precoz se ha basado durante mucho tiempo en la capacidad del paciente para expresar el dolor con precisión.

Esto ha llevado a un dilema clínico: si bien los bloqueos nerviosos regionales proporcionan una analgesia superior, especialmente a través de Técnicas como los catéteres perineurales o los bloqueos de inyección única se han abordado con cautela en fracturas de alto riesgo. Se teme que, al bloquear la sensación de dolor, estas técnicas puedan ocultar los primeros signos de SCA, retrasando el tratamiento y resultando en malos resultados.

Para abordar esta inquietud, un equipo de investigadores de la Universidad de Florida realizó un estudio retrospectivo a gran escala. Su objetivo era determinar si la anestesia regional perioperatoria aumentaba el riesgo de no detectar el SCA en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de fracturas de diáfisis y meseta tibial.

Objetivo y métodos del estudio.

La pregunta central fue si el uso de anestesia regional, específicamente bloqueos nerviosos periféricos, aumentaría la probabilidad de SCA no diagnosticado en pacientes con fractura de tibia. Un SCA "no diagnosticado" se definió como un evento clínicamente significativo en el que el paciente presentaba un déficit motor persistente atribuible al SCA que persistía a los 3 meses de seguimiento.

Diseño del estudio:

• Tipo: Revisión retrospectiva de la tabla.
• Ubicación: Centro de trauma de nivel uno único.
• Tiempo: Enero 2015 a abril 2022.
• Población: 791 pacientes adultos.
  • Se sometió a fijación quirúrgica de fracturas de diáfisis tibial (AO/OTA 42 o 43) o de meseta tibial (AO/OTA 41).
  • Divididos en dos grupos: los que recibieron anestesia regional (n = 610) y los que no (n = 181).

Criterio de exclusión:

• Pacientes menores de 18 años.
• Pacientes con luxaciones de rodilla ipsilaterales o lesiones neurológicas significativas al momento de la presentación.
• Pacientes sometidos a fasciotomías profilácticas.

Los datos recopilados incluyeron:

• Demografía del paciente y características de las lesiones.
• Técnica anestésica y tipo de bloqueo nervioso.
• Uso de opioides (convertido a equivalentes de miligramos de morfina [MME]).
• Diagnóstico y cronología del SCA.
• Resultados neurológicos al alta y al seguimiento a los 3 meses.

Detalles de la anestesia regional:

• El 88.2% recibió catéteres perineurales.
• El 7.9% recibió bloqueos nerviosos de inyección única.
• El 91.2% tenía bloqueos de los nervios femoral y ciático.

Principales conclusiones

1. Los SCA no diagnosticados fueron poco frecuentes y no se relacionaron con el uso de anestesia regional.

Solo 7 de 791 pacientes (0.9%) fueron identificados como pacientes con SCA no diagnosticado:

• Grupo de anestesia regional (n = 610): 4 pacientes (0.7%).
• Grupo sin anestesia regional (n = 181): 3 pacientes (1.7%).

La diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0.19). Este hallazgo contradice directamente la creencia arraigada de que la anestesia regional podría ocultar los síntomas y retrasar el diagnóstico de SCA. En cambio, los pacientes con bloqueos nerviosos no presentaron mayor riesgo; de hecho, los SCA no detectados fueron menos frecuentes en este grupo, aunque no de forma estadísticamente significativa.

2. Todos los casos de SCA no detectados en el grupo de anestesia regional involucraron catéteres perineurales

Si bien esto podría sugerir una tendencia que merece mayor investigación, el estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de SCA no detectados entre los catéteres perineurales y los bloqueos de inyección única. No obstante, esta observación subraya la importancia de la vigilancia al utilizar bloqueos continuos.

3. Las tasas generales de SCA fueron más bajas en el grupo de bloqueo nervioso

Curiosamente, el estudio también encontró que los pacientes que recibieron anestesia regional tuvieron una incidencia significativamente menor de SCA durante su estadía en el hospital:

• Anestesia regional: 1.6%.
• Sin anestesia regional: 4.5%.
• P=0.041.

Esto podría sugerir una posible asociación entre una atención perioperatoria eficaz (incluido el manejo del dolor, el momento quirúrgico y el monitoreo) y una reducción del riesgo de SCA.

4. Efecto significativo ahorrador de opioides de la anestesia regional

Los pacientes que recibieron anestesia regional presentaron una necesidad significativamente menor de opioides durante las primeras 24 horas del posoperatorio. Este beneficio fue más pronunciado en el grupo con catéter perineural, lo que resalta la ventaja de la analgesia sostenida que ofrecen los bloqueos nerviosos continuos.

MME mediana de 24 horas: Menor en el grupo de anestesia regional (< 0.001).

La reducción del consumo de opioides puede conducir a menos efectos adversos, mejores perfiles de recuperación y un menor riesgo de dependencia, lo que hace que este sea un hallazgo importante tanto para la seguridad del paciente como para la política de atención médica.

Conclusión

Este estudio ofrece información alentadora y clínicamente significativa para los equipos de ortopedia y anestesiología. Demuestra que el uso de anestesia regional perioperatoria no aumenta el riesgo de no detectar el síndrome compartimental agudo en pacientes sometidos a cirugía por fracturas de tibia.

De hecho, no solo la tasa de SCA no diagnosticados fue baja en el grupo de bloqueo nervioso, sino que la incidencia general de SCA durante la hospitalización fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron anestesia regional. Además, la marcada reducción en el uso de opioides refuerza el valor de los bloqueos nerviosos como parte de las estrategias modernas para el tratamiento del dolor multimodal.

Estos hallazgos sugieren que, con un seguimiento adecuado y una colaboración interprofesional, la cooperación regional La anestesia puede utilizarse de forma segura y eficaz incluso en pacientes con riesgo teórico de SCA. Esto desafía las dudas tradicionales sobre el uso del bloqueo nervioso en entornos traumatológicos y promueve una mayor integración de estas técnicas en las vías de atención perioperatoria.

Las investigaciones futuras

Si bien este estudio representa una de las evaluaciones más exhaustivas de su tipo, aún quedan varias preguntas importantes sin respuesta. Las investigaciones futuras deberían centrarse en:

• Realizar estudios prospectivos: Validar estos hallazgos con protocolos estandarizados de monitoreo y diagnóstico en tiempo real.
• Evaluar los resultados funcionales: Comprender el impacto a largo plazo de los SCA no diagnosticados o no detectados ayudará a refinar los criterios para los casos “no detectados” y mejorar las evaluaciones neurológicas.
• Comparar tipos de bloques y concentraciones: La investigación debería examinar si el tipo o la concentración de anestésico local influyen en la capacidad de detectar el síndrome compartimental en evolución.
• Desarrollar algoritmos de monitoreo: Los protocolos formales que combinan la anestesia regional con controles neurovasculares frecuentes podrían reducir aún más los riesgos.
• Investigar modelos multidisciplinares: Los estudios que evalúan la gestión colaborativa entre servicios de ortopedia, anestesia y dolor agudo pueden ofrecer conocimientos más profundos sobre las vías de atención óptimas.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Anestesia y analgesia.

Kakalecik J. et al. Relación entre la anestesia regional perioperatoria y el riesgo de no detectar el síndrome compartimental agudo tras fracturas de tibia. Anesth Analg. Publicado en línea el 28 de junio de 2024.

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