La cirugía de mama es común, dolorosa y se realiza con frecuencia en procedimientos rápidos donde una analgesia regional predecible puede determinar el éxito o el fracaso de la recuperación temprana. Durante décadas, la bloqueo paravertebral torácico (PVB) La BPV ha sido la técnica de referencia para procedimientos oncológicos de mama porque cubre de forma fiable las ramas ventrales (T2-T6) y la axila. Sin embargo, la BPV se realiza cerca de la pleura y el neuroeje, lo que plantea inquietudes reales, aunque poco frecuentes, sobre neumotórax o propagación neuroaxial. bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB) Ha ganado popularidad como una alternativa técnicamente sencilla al plano fascial superficial, con un margen de seguridad percibido como más amplio y ventanas ecográficas fáciles de usar. Mecanísticamente, la ESPB captura de forma consistente las ramas dorsales; la cobertura de las ramas ventrales —y, por lo tanto, la pared torácica esternal-anterior y los campos axilares— permanece variable.

Pequeños ensayos unicéntricos y metaanálisis han reportado resultados mixtos, a menudo con potencia insuficiente para los resultados centrados en el paciente y complicados por combinaciones quirúrgicas heterogéneas y diseños abiertos. La pregunta que muchos de nosotros nos planteamos en la práctica diaria es sencilla: ¿puede la ESPB competir con la PVB para la cirugía mamaria oncológica mayor cuando el cegamiento, la asignación y los resultados se gestionan rigurosamente? Un nuevo ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego responde directamente a esta pregunta al evaluar la no inferioridad de la ESPB frente a la PVB en mujeres sometidas a cirugía mamaria mayor (principalmente mastectomía ± cirugía axilar). 

Objetivo y métodos del estudio.

El objetivo principal fue determinar si la ESPB es no inferior a la PVB para la analgesia aguda tras una cirugía oncológica mayor de mama, utilizando como parámetro principal la necesidad de morfina en las dos primeras horas postoperatorias. Margen de no inferioridad: 20 % de diferencia absoluta.

• Diseño del estudio: Ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con grupos paralelos (cinco centros franceses).
• Participantes: 292 mujeres (ASA I-III) con procedimientos mamarios mayores unilaterales (mastectomía total ± disección axilar o BSGC; cirugía conservadora de mama seleccionada con disección axilar). Exclusiones clave: Uso reciente de opioides, cirugía ipsilateral previa, casos bilaterales.
• Aleatorización: 1:1 ESPB vs. PVB, estratificado por centro y tipo de cirugía. Los bloqueos fueron realizados por un anestesiólogo independiente; las pruebas sensoriales y la evaluación de resultados fueron ciegas.

Detalles técnicos

• ESPB: Inyección única en el proceso transverso T3; ropivacaína al 0.5 %, 0.6 mL/kg (máximo 30 mL) entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso.
• PVB: Inyección única en el espacio intercostal T2-T3 a través del abordaje intercostal (ligamento costotransverso); misma dosis/concentración de ropivacaína.
• La hidrodisección confirmó la posición de la aguja en ambos grupos. Se realizó un examen sensorial (hielo) a lo largo de la línea del pezón a los 15 minutos aproximadamente. No se observó infiltración quirúrgica.
• Anestesia general estandarizada con remifentanilo/propofol; profilaxis multimodal sin opioides; titulación de morfina protocolizada en la UCPA para EVA > 3. Paracetamol + ketoprofeno postoperatorio; tramadol de rescate.

Resultados

• Primario: % que requiere morfina en la UCPA (0–2 h).
• Secundario: Puntuaciones de dolor (en reposo/movilización) 0-4 h y a las 24 h; morfina total en la UCPA; cobertura dermatomal (T2-T6 y axila); NVPO; QoR-15 a las 24 h; eventos adversos; satisfacción (paciente y anestesiólogo). Análisis por intención de tratar; no inferioridad preespecificada; superioridad exploratoria post hoc.

Principales conclusiones

1. Criterio de valoración principal: Falló la no inferioridad para ESPB

Se necesitó morfina en la UCPA en el 75.2 % (ESPB) frente al 50.3 % (PVB); diferencia absoluta del 24.8 %. El ESPB no cumplió con los criterios de no inferioridad; el análisis exploratorio favoreció al PVB (p < 0.001).

2. Puntuaciones de dolor: PVB ligeramente mejor, especialmente con el movimiento

La EVA de movilización fue mayor con ESPB al llegar a la UCPA y a los 30 y 60 minutos. El dolor en reposo también mostró una tendencia al alza en varios momentos. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, pero numéricamente pequeñas (≈ 0.6-0.8 unidades EVA).

3. Cantidades de morfina similares: a pesar de una necesidad más frecuente con ESPB

• Entre los pacientes que necesitaron opioides, el consumo total de morfina en la UCPA no mostró diferencias (≈ 4.5–4.8 mg durante 2 h; P = 0.4). 
• Interpretación: El PVB redujo la proporción de pacientes que necesitaban opioides; una vez que se necesitaron opioides, la dosis fue comparable.

4. Confiabilidad en la cobertura: victoria clara para PVB

• Cobertura completa T2–T6: 23.8% (PVB) frente a 4.1% (ESPB). 
• Cobertura parcial (cualquier T2–T6): 55.8% (PVB) frente a 40.0% (ESPB). 
• Sin cobertura: 20.4% (PVB) vs 55.9% (ESPB). 
• La PVB logró una cobertura completa o parcial en aproximadamente el 80%, frente al 44% de la ESPB (p < 0.001). Esto coincide con la limitación conocida de la ESPB para las ramas ventrales y la pared torácica anterior.

5. Satisfacción alta y similar

Los pacientes y anestesiólogos valoraron ambas técnicas con una puntuación media de ≈ 8.4–8.5/10. Los equipos de prueba tenían experiencia, lo que podría reducir las diferencias percibidas en la facilidad de uso que suelen destacarse para el ESPB.

6. Seguridad: Sin complicaciones mayores; bajas diferencias de señal

Las complicaciones generales fueron poco frecuentes y similares. Cabe destacar que no hubo un exceso de eventos graves en ninguno de los grupos de esta muestra. Las preocupaciones previas en la literatura sobre la propagación del neumotórax/neuroaxial con PVB siguen siendo relevantes, pero no se observaron en este caso.

Conclusión

En una rigurosa comparación multicéntrica, doble ciego y directa para cirugía mayor oncológica de mama, la ESPB no logró la no inferioridad frente al PVB para la analgesia temprana en la UCPA y produjo una cobertura dermatomal menos fiable de la pared torácica anterior y la axila. Si bien las diferencias en la puntuación absoluta del dolor fueron pequeñas, un mayor número de pacientes con ESPB requirió opioides y los fallos de cobertura fueron frecuentes. Dentro de un régimen estandarizado sin infiltración, el PVB sigue siendo la técnica preferida cuando se requiere una analgesia consistente durante todo el procedimiento.

Las investigaciones futuras

• Optimización técnica para ESPB: ESPB multinivel o binivel, ajustes de volumen o complementos para mejorar el alcance de las ramas ventrales; correlación entre imágenes y cadáveres para definir la propagación reproducible a T2-T6.
• Estrategias de combinación: Planes híbridos (por ejemplo, complementos pectorales/serratales o intercostales específicos) para “reparar” los espacios de la pared torácica anterior después de la ESPB.
• Resultados centrados en el paciente más allá del dolor: Dolor crónico a los 3-6 meses, trayectorias de QoR, retorno a la actividad basal; análisis de subgrupos según extensión quirúrgica y procedimiento axilar.
• Seguridad a escala: Comparaciones a gran escala basadas en registros que cuantifican eventos de neumotórax/neuraxiales con PVB por ultrasonido moderno y tasas de falla/rescate de ESPB en el mundo real.

Implicaciones clínicas

Si su objetivo es una cobertura integral y predecible para la mastectomía unilateral ± cirugía axilar sin infiltración quirúrgica, la opción de dosis única con mejor respaldo actual es el BPV torácico. Se espera una menor cantidad de opioides desencadenantes en la UCPA y una analgesia T2-T6/axilar más confiable que la ESPB, con una satisfacción del paciente similar en manos expertas. El ESPB sigue siendo atractivo por su abordaje superficial y margen de seguridad percibido, pero su alcance a las ramas ventrales es inconsistente, lo que conlleva una mayor necesidad temprana de opioides y más bloqueos incompletos en este contexto. En centros o escenarios donde la tolerancia al riesgo del BPV, la combinación de habilidades o los recursos desaconsejan el BPV rutinario, el ESPB aún puede ser una opción razonable, considerando los frecuentes requerimientos de rescate o la necesidad de complementar con bloqueos adicionales dirigidos a la pared torácica anterior o la axila.

Perlas clínicas

• El ESPB no logró la no inferioridad; más pacientes necesitaron morfina en la UCPA.
• La PVB proporcionó una cobertura T2-T6/axilar superior.
• La movilización VAS favoreció al PVB desde el principio; las diferencias fueron pequeñas.
• La morfina total (si fue necesaria) fue similar entre los grupos.
• La satisfacción y la seguridad fueron comparables en manos expertas.

Consejo práctico: Para mastectomía unilateral ± disección axilar sin infiltración, utilice PVB de inyección única en T2-T3 para lograr una cobertura más confiable.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en BJA.

Raft J. et al. Bloqueo del plano erector de la columna versus bloqueo paravertebral para cirugía mayor oncológica de mama: un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. Br J Anaesth. 2025;135:772-778.

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