Como la carga de enfermedad renal crónica (ERC) Y la enfermedad renal terminal (ERT) sigue aumentando a nivel mundial, al igual que el número de pacientes que la requieren. hemodiálisis de mantenimiento. Estos pacientes viven más tiempo gracias a un mejor acceso a las terapias de reemplazo renal; sin embargo, esta longevidad conlleva una mayor exposición al sistema de salud, incluyendo el Quirófano. Las intervenciones quirúrgicas en pacientes sometidos a hemodiálisis son cada vez más frecuentes y conllevan un riesgo perioperatorio significativo.

Este artículo analiza enfoques multidisciplinarios basados ​​en la evidencia para el manejo de pacientes en hemodiálisis de mantenimiento durante el periodo perioperatorio. Destacamos estrategias clínicas, mitigación de riesgos y futuras líneas de investigación dirigidas a mejorar la seguridad y los resultados para esta población de alto riesgo, pero cada vez más prevalente.

Panorama epidemiológico: por qué está aumentando el riesgo quirúrgico en pacientes en diálisis

La enfermedad renal crónica terminal afecta a más de 800,000 personas solo en Estados Unidos, con una creciente repercusión mundial debido al aumento de las tasas de diabetes, hipertensión e obesidad. Según datos recientes:

• Mortalidad por ERC Se prevé que se convierta en la quinta causa principal de años de vida perdidos para 2040.
• La prevalencia estandarizada por edad de ERC A nivel mundial es del 10.4% en hombres y del 11.8% en mujeres.
• Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) tienen 13 veces más probabilidades de someterse a cirugía que aquellos con función renal normal.

Mayor riesgo, mayores consecuencias.

El panorama perioperatorio para los pacientes que reciben hemodiálisis presenta desafíos únicos:

• Las complicaciones cardiovasculares son la causa más común de mortalidad perioperatoria.
• Infección, golpe, y las tasas de sangrado están significativamente elevadas.
• El reingreso hospitalario postoperatorio y la duración de la estancia son mayores en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en comparación con aquellos sin ERCT.

Evaluación preoperatoria

La coordinación multidisciplinar es clave

Una atención perioperatoria exitosa comienza con la colaboración entre:

• Nefrólogos
• Anestesiólogos
• Cirujanos
• Internistas
• Farmacéuticos
• Especialistas en cardiología o hipertensión pulmonar, cuando esté indicado.

estratificación del riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares afectan hasta al 77% de los pacientes sometidos a hemodiálisis. Las patologías más comunes incluyen:

• Enfermedad de las arterias coronarias
• La insuficiencia cardíaca
• Enfermedad arterial periférica
• Enfermedad cardíaca valvular

A pesar de su alta prevalencia, los síntomas en pacientes de diálisis suelen ser atípicos o estar enmascarados. Por lo tanto:

• Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) basal y un ecocardiograma transtorácico (ETT), incluso en pacientes asintomáticos.
• Los pacientes en diálisis durante más de 2 años deben someterse a vigilancia ecocardiográfica rutinaria para estenosis aórtica.
• Considere la posibilidad de realizar una resonancia magnética cardíaca o una tomografía computarizada en casos de ecocardiografía transtorácica no concluyente, especialmente en presencia de una fístula arteriovenosa que pueda distorsionar las evaluaciones del flujo.

Direccionamiento estenosis aórtica y hipertensión pulmonar

• Estenosis aórtica Progresa rápidamente en pacientes en diálisis y puede requerir corrección quirúrgica antes de procedimientos no cardíacos.
• Hipertensión pulmonar, con una prevalencia estimada del 16 al 47%, requiere la intervención temprana de un especialista para la optimización y estratificación del riesgo quirúrgico.

Manejo hematológico

La anemia en la enfermedad renal crónica terminal es multifactorial.

• Disminución de la producción de eritropoyetina
• Deficiencia de hierro
• Resistencia a los ESA debido a la inflamación

Estrategias preoperatorias

• Optimiza tus reservas de hierro con infusiones intravenosas de hierro.
• Considere aumentar las dosis de ESA semanas antes de la cirugía.
• El objetivo es lograr niveles de hemoglobina entre 10 y 11 g/dL; más bajos que los de la población general, pero más seguros para este grupo.

Riesgos de sangrado

Los pacientes en diálisis presentan disfunción plaquetaria, a menudo denominada trombocitopatía urémica. Las estrategias para reducir el sangrado incluyen:

• Suspender los antiagregantes plaquetarios/anticoagulantes a menos que sean críticos para la mitigación del riesgo cardiovascular.
• Utilizar desmopresina o ácido tranexámico en el período perioperatorio (con precaución en cirugía cardíaca debido al riesgo de convulsiones).
• Evitar las transfusiones innecesarias, especialmente en candidatos a trasplante, para prevenir la aloinmunización.

Consideraciones específicas sobre la diálisis

Dosis de hemodiálisis

• Las reducciones preoperatorias en la dosis de diálisis (menor Kt/V) se han relacionado con una mayor mortalidad postoperatoria.
• Aunque la causalidad no está clara, es recomendable mantener u optimizar la dosis antes de la cirugía.

Manejo de fluidos

La sobrecarga de volumen empeora los resultados:

• Evaluar el aumento de peso interdialítico, la disnea, la ingurgitación yugular y el edema pulmonar.
• La opinión del nefrólogo es crucial para determinar el peso seco y optimizar la ultrafiltración antes de la cirugía.

Momento ideal para la diálisis

• La hemodiálisis realizada el día anterior a la cirugía se asocia con mejores resultados.
• La diálisis el mismo día puede aumentar el riesgo de complicaciones intraoperatorias. hipotensión, especialmente si se realiza dentro de las 7 horas posteriores a la anestesia.

Anticoagulación durante la diálisis

• La heparina (ya sea de bajo peso molecular o no fraccionada) es el estándar.
• Si la cirugía se realiza poco después de la diálisis, conviene analizar la estrategia de anticoagulación con el equipo de nefrología.
• Los lavados con solución salina o sin heparina pueden ser apropiados cuando el riesgo de sangrado es alto.

acceso vascular

inspección de acceso preoperatorio

• Compruebe la permeabilidad de la fístula arteriovenosa utilizando la técnica de observación, auscultación y palpación.
• Evite la presión, la torsión o el traumatismo durante la intervención quirúrgica.
• Los controles postoperatorios frecuentes garantizan la detección precoz de trombosis o pérdida de acceso vascular.

Pautas para la colocación de catéteres centrales

• Evite el acceso a la vena subclavia, asociado con estenosis de la vena central.
• Utilice técnica aséptica al manipular catéteres tunelizados.
• Nunca se debe acceder a los catéteres de diálisis a menos que sea necesario.

Estrategias intraoperatorias

Técnica anestésica

• La anestesia regional mejora la permeabilidad de la fístula arteriovenosa y puede reducir la variabilidad hemodinámica.
• No existe una ventaja definitiva en la supervivencia entre la anestesia general y la regional; la decisión debe tomarse en función de cada paciente.
• Utilice las directrices para pacientes anticoagulados de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA).

Manejo de electrolitos

Hipercalemia

• Extremadamente común en el período perioperatorio.
• Vigilar: uso de succinilcolina, necrosis tisular, acidemia.
• Los tratamientos incluyen calcio, insulina, beta-agonistas, bicarbonato y diálisis.

Hiponatremia

• Es frecuente debido a la ingesta libre de agua y a la retención de líquidos.
• Evite la corrección rápida, ya que puede provocar desmielinización osmótica.

Consideraciones farmacológicas

bloqueo neuromuscular

• Se prefiere el cisatracurio debido a su eliminación independiente de órganos.
• La combinación de rocuronio y sugammadex se utiliza cada vez más, pero:
  • La seguridad de sugammadex en la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) no está clara.
  • La recurrenciación es preocupante.
  • Dializable si es necesario.

Antimicrobianos

• La vancomicina, la cefepima y la piperacilina-tazobactam requieren ajustes de dosis según la función renal.
• Controle los niveles mínimos cuando utilice agentes nefrotóxicos.

Cuidados postoperatorios: monitorización, recuperación y reanudación de la diálisis

El manejo del dolor

• Evite los opioides que se eliminan por vía renal, como el tramadol y la oxicodona.
• Favorecer el fentanilo, la hidromorfona (con ajuste de dosis).
• Minimizar el uso de gabapentinoides debido al riesgo de encefalopatía.
• El baclofeno está contraindicado.

Diálisis después de la cirugía

• Adapte la frecuencia y la modalidad a:
  • El equilibrio de fluidos
  • Estado electrolítico
  • Estabilidad hemodinámica
• La consulta temprana con nefrología es fundamental para la planificación de la diálisis y la derivación a la UCI o a una unidad de cuidados intermedios.

Cuantificación del riesgo quirúrgico

A pesar de los mayores riesgos relativos, los riesgos absolutos siguen siendo manejables:

• Cirugías intraabdominales: mortalidad a 30 días de aproximadamente el 11.7 %.
• Cirugías vasculares: ~12.6%
• Ortopédico/musculoesquelético: ~12.2%

La conclusión principal: los pacientes de diálisis pueden y deben someterse a la cirugía necesaria, siempre que los riesgos se aborden de forma proactiva mediante una atención perioperatoria optimizada.

Direcciones futuras

1. Estandarizar los protocolos de diálisis perioperatoria.
2. Elaborar guías personalizadas para la reversión neuromuscular, la dosificación de antimicrobianos y los objetivos de transfusión.
3. Ampliar la investigación sobre diálisis intraoperatoria y seguridad farmacológica en la enfermedad renal crónica terminal.
4. Promover la adopción generalizada de equipos perioperatorios multidisciplinarios.

Conclusión

Los pacientes en hemodiálisis de mantenimiento representan una de las poblaciones quirúrgicas más complejas de la medicina moderna. Sin embargo, con una planificación meticulosa, el trabajo en equipo y ajustes basados ​​en la evidencia a lo largo del proceso perioperatorio, estos pacientes pueden lograr excelentes resultados quirúrgicos. El reto ya no reside en si estos pacientes pueden someterse a cirugía de forma segura, sino en cómo nosotros, como equipos asistenciales, evolucionaremos para satisfacer sus necesidades de manera segura y eficaz.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesiología. 

Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. Manejo perioperatorio del paciente sometido a hemodiálisis de mantenimiento. Anesthesiology. 1 de octubre de 2025;143(4):1030-1048.

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