Introducción: repensando el manejo de las fracturas de cadera en los ancianos frágiles

Las fracturas de cadera son un evento grave, a menudo terminal, en la vida de los adultos mayores frágiles. Tradicionalmente, el estándar médico se ha inclinado fuertemente hacia la intervención quirúrgica. Sin embargo, para los pacientes institucionalizados con una esperanza de vida limitada, este modelo único puede no ser óptimo. Un estudio fundamental de 2022 publicado en Archives of SurgeryEl estudio FRAIL-HIP desafía esta convención al comparar rigurosamente los tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos en un grupo único de pacientes.

Entendiendo el estudio FRAIL-HIP

¿Cuál fue el propósito del estudio?

El estudio FRAIL-HIP tuvo como objetivo evaluar si tratamiento no quirúrgico de fracturas femorales proximales en pacientes mayores frágiles e institucionalizados fue un no inferior alternativa a la cirugía en términos de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

¿Quiénes fueron incluidos?

En el estudio participaron 172 pacientes institucionalizados de 70 años o más con:

• Fracturas femorales proximales (cuello femoral o pertrocantéreas).
• Evidencia de fragilidad, incluyendo:
  • Desnutrición (IMC < 18.5).
  • Comorbilidades graves (clase ASA IV o V).
  • Alteraciones significativas de movilidad (FAC ≤ 2).

Aspectos destacados del diseño del estudio:

• Cohorte prospectiva multicéntrica en 25 hospitales holandeses.
• Tratamiento seleccionado mediante toma de decisiones compartida estructurada (SDM).
• Resultado primario: Puntuación de utilidad EQ-5D medido por representantes/cuidadores.
• Seguimiento a las 1, 2, 4 semanas y a los 3 y 6 meses.

Toma de decisiones compartida: una piedra angular de la atención centrada en el paciente

El estudio enfatizó una proceso formal de SDM, una discusión colaborativa que involucra:

• Cirujanos de trauma.
• Geriatras.
• Médicos de atención a personas mayores.
• Apoderados o familiares.

Este enfoque garantizó que las opciones de tratamiento estuvieran alineadas con los valores del paciente, incluida la opción de elegir una atención centrada en la comodidad en lugar de intervenciones quirúrgicas agresivas.

Resultados comparativos: cirugía vs. tratamiento no quirúrgico

Calidad de vida (resultado primario)

• Puntuaciones de utilidad del EQ-5D En el grupo no operatorio se mantuvo dentro del margen de no inferioridad preespecificado de 0.15 respecto al grupo operatorio.
• En la semana 4, los puntajes fueron:
  • No operatorio: 0.24
  • Operatorio: 0.34

Dolor y consuelo

• El dolor inicial fue mayor en el grupo no operatorio durante la semana 1:
  • El 88% experimentó dolor frente al 67% en el grupo quirúrgico.
• En la semana 2, los niveles de dolor eran similares (~55% en ambos).
• Se requieren pacientes no quirúrgicos dosis más altas de morfina.

Eventos adversos (EA)

• Menos EA en pacientes no operatorios:
  • No operatorio: 67 eventos.
  • Operativo: 167 eventos.
• Los pacientes quirúrgicos tenían:
  • Más delirio (32%).
  • Más infecciones y transfusiones.
  • Se requiere un 6% reoperaciones.

Tasas de mortalidad

• Mortalidad a 30 días:
  • No operatorio: 83%
  • Operativo: 25%
• mortalidad a los 6 meses:
  • No operatorio: 94%
  • Operativo: 48%
• Tiempo medio hasta la muerte:
  • 7 días para no operatorio.
  • 29 días para el grupo operativo.

Resultados funcionales

• Sólo 29% de los pacientes quirúrgicos recuperaron la movilidad previa a la lesión.
• 89% de los pacientes no operados permanecieron en cama.
• La dependencia de las AVD se mantuvo alta en ambos grupos.

Satisfacción con el tratamiento

• Los representantes calificaron la satisfacción high en ambos grupos.
  • Puntuación media: 8/10. 
• Calidad de muerte evaluada “bueno, casi perfecto” por:
  • 51% en el grupo no operatorio.
  • Sólo el 4% lo calificó como “pobre”. 

Interpretando los hallazgos

¿La atención no quirúrgica implica una calidad de vida inferior?

No. A pesar de una mayor mortalidad temprana, la atención no quirúrgica arrojó puntuaciones de calidad de vida relacionadas con la salud similares y una alta satisfacción, lo que se alinea mejor con los objetivos de los cuidados paliativos.

¿Qué pasa con la movilidad y la recuperación?

Los pacientes quirúrgicos tuvieron una probabilidad ligeramente mayor de recuperar la movilidad, pero la recuperación funcional general fue limitado en ambos grupos, lo que refleja la gravedad de la fragilidad.

¿Cómo deben interpretar los médicos la elevada mortalidad?

Esta población ya tenía una esperanza de vida limitada. La fractura era a menudo una marcador de declive, no la única causa de muerte.

Cuándo considerar el tratamiento no quirúrgico

Utilice estos 5 pasos clínicos:

1. Evaluar la fragilidad:Identificar marcadores como IMC < 18.5, ASA IV/V o pérdida grave de movilidad.
   
2. Iniciar la toma de decisiones compartida mediante la participación de representantes y equipos interdisciplinarios.
   
3. Discutir resultados realistas Utilizando datos de FRAIL-HIP para establecer expectativas
   
4. Implementar una atención centrada en la comodidad garantizando protocolos sólidos de control del dolor y cuidados paliativos.
   
5. Evaluar resultados:Monitorear la calidad de vida relacionada con la salud, el alivio de los síntomas y la satisfacción familiar.

Implicaciones para la política y la práctica clínica

• El estudio recomienda integrar herramientas SDM en pautas para el tratamiento de la fractura de cadera.
  
• Formación de médicos clínicos En cuidados paliativos la toma de decisiones y la comunicación son esenciales.
  
• Los centros de atención a largo plazo deberían establecer protocolos de planificación anticipada de la atención para residentes con alto riesgo de fractura.

Reflexiones finales

El estudio FRAIL-HIP presenta una cambio de paradigma:El tratamiento no quirúrgico de las fracturas femorales proximales puede ser una Elección racional, compasiva y basada en evidencia En poblaciones frágiles específicas. La cirugía no debería ser la opción por defecto, especialmente cuando se priorizan la calidad de vida y la dignidad al morir.

Los médicos, los cuidadores y los sistemas de atención sanitaria deben adoptar una atención individualizada basada en los valores del paciente, equilibrando las intervenciones que prolongan la vida con la comodidad, la autonomía y resultados realistas.

Referencia: Loggers SAI et al. Evaluación de la calidad de vida después del tratamiento no quirúrgico u operatorio de fracturas femorales proximales en pacientes institucionalizados frágiles: el estudio FRAIL-HIP. JAMA Surg. 2022, 157: 424, 434. 

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AI On Call: Caso de la semana

Paciente: Mujer, 89 años
Historia: Demencia avanzada, no verbal, postrado en cama en un centro de cuidados a largo plazo.
Comorbilidades: Fragilidad severa, enfermedad renal crónica estadio 4, desnutrición.
Evento: Sufrió una caída de bajo impacto y se le diagnosticó una fractura femoral proximal desplazada.

¿Recomendarías la cirugía?

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