El nervio obturador se origina en las ramas ventrales de los nervios lumbares L2 a L4. Un bloqueo del nervio obturador tiene varios propósitos: proporcionar analgesia suplementaria para cirugías de cadera y rodilla, prevenir la respuesta de aducción del muslo durante la cirugía transuretral de la vejiga y aliviar la espasticidad dolorosa o permanente de los aductores de la cadera.

El nervio obturador, que se origina en las ramas ventrales de los nervios lumbares L2 a L4, desempeña un papel fundamental en la inervación sensorial y motora de las extremidades inferiores, en particular de los músculos de la cadera y el muslo. Este nervio es fundamental para transmitir señales de dolor desde la articulación de la cadera y facilitar los movimientos musculares, como la aducción del muslo. Por ello, se ha convertido en un objetivo esencial para la anestesia en diversos procedimientos quirúrgicos y para el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico.

En la práctica clínica, este bloqueo nervioso ha demostrado ser valioso para una amplia gama de afecciones:

• Cirugías de cadera y rodilla: Proporciona analgesia complementaria para reducir el dolor postoperatorio y el consumo de opioides.
• Cirugías de vejiga: previene la respuesta de aducción del muslo (movimiento de la pierna hacia adentro) que puede interferir con procedimientos como la cirugía transuretral de vejiga.
• Manejo de la espasticidad: alivia la espasticidad (rigidez muscular involuntaria) causada por la esclerosis múltiple o la parálisis cerebral.

El bloqueo del nervio obturador se puede combinar con otras técnicas de anestesia regional, como bloqueos del nervio femoral, para brindar un manejo integral del dolor durante cirugías de extremidades inferiores.

En el pasado, obtener bloqueos precisos y efectivos del nervio obturador era un desafío. Sin embargo, los avances recientes en Las técnicas guiadas por ultrasonido han mejorado significativamente la tasa de éxito. Mediante el uso de imágenes en tiempo real, los médicos ahora pueden colocar la aguja con precisión y garantizar que la anestesia se distribuya adecuadamente alrededor del nervio obturador. Nielsen y otros, 2017 Examinaron la propagación de un anestésico local alrededor del nervio obturador y sus ramas después de realizar una inyección subpectínea guiada por ecografía. Esta investigación tuvo como objetivo determinar si el anestésico alcanzaría de manera efectiva las ramas del nervio obturador responsables de inervar la articulación de la cadera.

Principales conclusiones

• Tasa de éxito del 100%: En todos los cadáveres, el tinte azul de metileno se extendió con éxito al nervio obturador y sus ramas dentro del canal obturador, apuntando eficazmente a las estructuras nerviosas que transmiten el dolor desde la articulación de la cadera.
• Afectación del nervio obturador accesorio: el tinte también se extendió al nervio obturador accesorio (AON) en el 21% de los casos, lo que resalta su posible relevancia en ciertos individuos.
• Propagación confiable: la técnica garantizó de manera constante que el tinte llegara a las ramas clave del nervio obturador, en particular aquellas que irrigan la articulación de la cadera, lo que la convierte en un método confiable para uso clínico.

Estos hallazgos demuestran el potencial de la técnica para brindar alivio del dolor localizado en pacientes sometidos a cirugías de cadera, especialmente aquellos con fracturas, donde el manejo del dolor es fundamental.

Beneficios del bloqueo del nervio obturador en cirugía y manejo del dolor

El bloqueo del nervio obturador ofrece varios beneficios clínicos, especialmente cuando se utiliza junto con otros bloqueos nerviosos regionales:

1. Alivio del dolor mejorado:Este bloqueo puede reducir significativamente el dolor en la articulación de la cadera al apuntar específicamente al nervio obturador. Complementa otros bloqueos, como el bloqueo del nervio femoral, para brindar una cobertura más amplia del dolor en las cirugías de miembros inferiores.
2. Movimiento muscular reducido:En procedimientos como la cirugía transuretral de vejiga, es fundamental controlar los movimientos musculares como la aducción del muslo. El bloqueo del nervio obturador evita movimientos no deseados de las piernas que pueden interferir en el proceso quirúrgico.
3. Manejo de la espasticidad:Para las personas con enfermedades crónicas como la esclerosis múltiple o la parálisis cerebral, controlar la espasticidad de los músculos aductores de la cadera puede mejorar la movilidad y reducir el dolor. Un bloqueo del nervio obturador ayuda a aliviar esta espasticidad al interrumpir las señales nerviosas que causan la rigidez muscular.
4. Analgesia preoperatoria para fracturas de cadera:El bloqueo del nervio obturador es especialmente útil para pacientes con fracturas de cadera. Al proporcionar analgesia preoperatoria, ayuda a aliviar el dolor intenso antes de la cirugía, lo que mejora la comodidad del paciente y reduce la necesidad de analgésicos sistémicos como los opioides.

Guía paso a paso para realizar un bloqueo del nervio obturador guiado por ecografía

1. Posición del paciente: El paciente está en decúbito supino, con la pierna ligeramente abducida y rotada externamente para exponer el área de la ingle.
2. Colocación de la sonda de ultrasonido: se utiliza una sonda de ultrasonido de alta frecuencia para localizar el espacio entre los músculos pectíneo y obturador externo. Esta zona es fundamental para garantizar que la aguja llegue a las ramas nerviosas adecuadas.
3. Inserción de la aguja: mediante un abordaje fuera del plano, el médico inserta una aguja de calibre 22 en el plano interfascial. La guía ecográfica garantiza que la aguja esté correctamente posicionada sin dañar los tejidos circundantes.
4. Inyección de anestesia: una vez colocada la aguja, se inyectan lentamente 15 mililitros de anestesia local en el espacio interfascial. La sonda de ultrasonido permite al médico controlar la distribución de la anestesia en tiempo real.
5. Evaluación: después de la inyección, el médico controla al paciente para detectar posibles reacciones adversas y evalúa la eficacia del bloqueo. Los procedimientos quirúrgicos pueden incluir la verificación del entumecimiento o la reducción de la función motora en los aductores del muslo.

Futuras direcciones en el uso del bloqueo del nervio obturador

Si bien el estudio en cadáveres ha mostrado resultados prometedores, se necesitan más estudios clínicos para explorar todo el potencial de los bloqueos del nervio obturador en diversos entornos quirúrgicos y de tratamiento del dolor. Los ensayos clínicos proporcionarán datos más completos sobre la eficacia del bloqueo en pacientes vivos, especialmente en combinación con otros bloqueos, como los bloqueos del plexo femoral o lumbar. Además, comprender la variabilidad de las estructuras anatómicas, como la presencia del nervio obturador accesorio, permitirá a los médicos adaptar su enfoque a la anatomía única de cada paciente, mejorando aún más los resultados.

Conclusión

El bloqueo del nervio obturador, especialmente cuando se administra mediante técnicas guiadas por ultrasonido, es una herramienta poderosa para controlar el dolor y reducir el movimiento muscular durante las cirugías que involucran los miembros inferiores. El estudio en cadáveres confirma que el anestésico llega de manera confiable al nervio obturador y sus ramas, lo que respalda su uso en la práctica clínica para cirugías de cadera y rodilla, así como para el manejo de la espasticidad crónica.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Medicina del dolor y anestesia regional.

Nielsen TD, Moriggl B, Søballe K, Kolsen-Petersen JA, Børglum J, Bendtsen TF. Estudio cadavérico de la infiltración subpectínea guiada por ecografía alrededor del nervio obturador y sus ramas articulares de la cadera. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(3):357-361.

Siga estos 3 pasos para un bloqueo del nervio obturador mediante el abordaje distal

1. Coloque el transductor en una orientación transversal perpendicular al pliegue inguinal para identificar los vasos femorales. Mueva el transductor medialmente a lo largo del pliegue para identificar el pectíneo, y más medialmente, los músculos aductor largo, corto y magno. 
2. Las ramas anterior y posterior del nervio obturador pueden verse discurriendo a lo largo de los planos fasciales superficial y profundo al músculo aductor corto. 
3. Inserte la aguja en el plano o fuera del plano. Inyecte dos alícuotas de anestésico local en los planos fasciales entre los músculos aductor largo y aductor corto (rama anterior) y entre los músculos aductor corto y aductor mayor (rama posterior).

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