Comparación de la baricidad de la bupivacaína raquídea: comprensión de su impacto en la hipotensión durante cirugías no obstétricas
La anestesia raquídea sigue siendo una piedra angular de la práctica anestésica, en particular para las cirugías abdominales y de miembros inferiores. Entre los anestésicos locales, la bupivacaína se utiliza ampliamente por su potencia y la duración prolongada de su acción. Sin embargo, la baricidad de la bupivacaína (su densidad en relación con el líquido cefalorraquídeo) puede influir tanto en sus efectos clínicos como en las complicaciones, como la hipotensión. Por lo tanto, Van Herreweghe y otros, 2025 Exploraron el impacto de la bupivacaína isobárica versus hiperbárica sobre la hipotensión en cirugías no obstétricas.
¿Qué es la baricidad?
- La baricidad se refiere a la densidad relativa de una solución en comparación con el líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Soluciones isobáricas: densidad similar al LCR; se propagan de forma menos predecible y a menudo se limitan cerca del sitio de inyección.
- Soluciones hiperbáricas: Más densas, debido a aditivos como la glucosa, tienden a depositarse en regiones dependientes del canal espinal, especialmente en posiciones específicas del paciente.
Principales conclusiones de la revisión
La revisión sistemática analizó 10 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 586 pacientes para comparar la bupivacaína isobárica e hiperbárica. Si bien surgieron tendencias, las conclusiones definitivas se vieron obstaculizadas por las variaciones en los métodos, las dosis y las definiciones de hipotensión.
- Incidencia de hipotensión:
- La mayoría de los estudios observaron una mayor incidencia de hipotensión con bupivacaína hiperbárica.
- Sin embargo, no se estableció ninguna diferencia estadísticamente significativa en general.
- Se produjo hipotensión debido al aumento del bloqueo simpático por la propagación cefálica de soluciones hiperbáricas.
- Dependencia de la dosis:
- Los estudios utilizaron predominantemente dosis ≥15 mg, que pueden exagerar efectos no observados con dosis más bajas y clínicamente relevantes.
- Sólo un estudio utilizó una dosis baja (5 mg) y encontró un posible vínculo entre hiperbaricidad e hipotensión.
- Posicionamiento del paciente:
- La posición sentada durante la administración mostró una mayor incidencia de hipotensión cuando se utilizaron soluciones hiperbáricas.
- En los estudios fueron comunes los cambios inmediatos en la posición supina después de la administración, lo que afectó la distribución del fármaco.
- Niveles de bloqueo sensorial:
- La bupivacaína hiperbárica produjo niveles de bloqueo sensorial más elevados (p. ej., T4-T5) que las soluciones isobáricas (p. ej., T6-T8).
- Los bloqueos más altos provocaron un bloqueo simpático y cambios hemodinámicos más pronunciados.
Factores que influyen en los resultados
- Baricidad y propagación:
- Las soluciones hiperbáricas demuestran una propagación predecible en posiciones controladas pero corren el riesgo de un bloqueo simpático más significativo.
- Las soluciones isobáricas son menos predecibles pero pueden minimizar la hipotensión debido a la propagación cefálica limitada.
- Cuestiones de estandarización:
- Las definiciones de hipotensión variaron (p. ej., caída de la presión arterial sistólica ≥20 % o por debajo de 90 mmHg), lo que complicó las comparaciones.
- La variabilidad en la técnica (por ejemplo, nivel de punción espinal) y la falta de guía ecográfica introdujeron inconsistencias.
- Relevancia clínica:
- La mayoría de los ensayos utilizaron dosis altas que no eran representativas de las prácticas modernas destinadas a lograr una recuperación más rápida.
- La falta de estudios que examinen dosis entre 10 y 14 mg resalta la necesidad de realizar más investigaciones.
Implicaciones para la práctica
A la vista de los hallazgos se pueden hacer varias recomendaciones:
- Selección de pacientes:
- La bupivacaína hiperbárica puede ser ideal para procedimientos que requieren niveles torácicos elevados, mientras que las soluciones isobáricas pueden ser adecuadas para cirugías abdominales inferiores.
- Consideraciones de dosificación:
- Se deben explorar dosis más bajas (<15 mg) por su seguridad y eficacia en las prácticas clínicas actuales.
- Optimización técnica:
- Utilice guía ecográfica para garantizar un nivel de punción preciso y minimizar la variabilidad.
- Monitoreo:
- Se deben adoptar definiciones estandarizadas de hipotensión, como presión arterial media <65 mmHg o una caída >20% desde el valor inicial.
Direcciones futuras
Esta revisión destaca la heterogeneidad de las metodologías y la naturaleza anticuada de muchos estudios. Para comprender mejor la relación entre la baricidad y la hipotensión, las investigaciones futuras deberían centrarse en:
- Criterios estandarizados de hipotensión.
- El impacto de dosis más bajas de bupivacaína, clínicamente relevantes.
- El papel de la posición del paciente durante y después de la administración.
- El uso de ultrasonido para la administración precisa de anestesia espinal.
Conclusión
Si bien las tendencias indican que la bupivacaína hiperbárica puede provocar una mayor incidencia de hipotensión, no se han podido establecer diferencias estadísticamente significativas debido a la variabilidad en los diseños de los estudios. No obstante, se deben considerar cuidadosamente la posición del paciente, la dosis y las aplicaciones específicas de baricidad para optimizar los resultados.
Para obtener más información, consulte el artículo completo en Revista Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos.
Van Herreweghe, Imré; Ghysels, Eline∗; Gielen, Jens; Buck, Robbert; Flesher, Elizabeth; Cops, Jirka; Saldien, Vera; Mesotten, Dieter; Hadzic, Admir. Baricidad de la bupivacaína espinal e incidencia de hipotensión en cirugía no obstétrica: una revisión sistemática. Revista Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos 4(1):p e0064, febrero de 2025.
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