Sangrado La cirugía pediátrica mayor plantea desafíos únicos y complejos para los anestesiólogos y los equipos quirúrgicos. Desde neonatos hasta adolescentes, las complejidades fisiológicas del sistema hemostático pediátrico exigen enfoques personalizados que difieren significativamente de las prácticas en adultos. Este artículo revisa los avances recientes en hemostasia perioperatoria y manejo de la sangre del paciente (MSP) en pacientes pediátricos quirúrgicos, y ofrece guías y estrategias actualizadas para los clínicos.

Comprensión de la hemostasia del desarrollo

La hemostasia del desarrollo es la piedra angular para comprender los riesgos de hemorragia pediátrica.

• Los pacientes pediátricos presentan niveles más bajos de proteínas de coagulación al nacer.
  
• A pesar de la reducción de los factores de coagulación, los neonatos suelen mantener un sistema hemostático equilibrado.
  
• La función hemostática madura gradualmente, alcanzando niveles similares a los de un adulto a los 6 meses de edad.
  
• El recuento de plaquetas puede ser normal o elevado, pero la función plaquetaria (adhesión y agregación) suele estar alterada en los neonatos.

Implicación clínica: Las pruebas de coagulación estándar (aPTT, TP) pueden estar prolongadas en los recién nacidos, pero no necesariamente indican riesgo de hemorragia.

¿Qué es la gestión de la sangre del paciente (PBM)?

PBM Es un enfoque multidisciplinario basado en la evidencia, destinado a optimizar la atención de los pacientes que podrían necesitar transfusiones.

Tres pilares clave de la gestión de beneficios farmacéuticos (PBM):

1. Optimización preoperatoria de masa eritrocitaria (p. ej., tratamiento) anemia).
   
2. Minimización de la pérdida de sangre y estrategias de coagulación mejoradas.
   
3. Maximizar la tolerancia of anemia utilizando umbrales de transfusión restrictivos y soporte fisiológico.
   

A pesar del apoyo internacional (por ejemplo, las directrices de la OMS), la adopción de la gestión de la atención médica en pediatría sigue siendo limitada.

Consideraciones preoperatorias

• cribado de anemia es vital debido a su vínculo con el aumento de la mortalidad perioperatoria.
  
• No existen directrices universales. Existen pruebas de detección de coagulación preoperatorias.
  
• Se recomienda una consulta con un hematólogo si existen antecedentes personales o familiares que sugieran trastornos hemorrágicos.

Hemorragia intraoperatoria: estrategias y actualizaciones

Transfusión de glóbulos rojos

• Evite un único desencadenante de transfusión debido a la variabilidad fisiológica entre los diferentes grupos de edad.
  
• Umbrales de hemoglobina sugeridos:
  
  • 8 g / dl durante una pérdida de sangre intraoperatoria significativa.
    
  • 7 g / dl para niños estables, gravemente enfermos.
    
• marcadores fisiológicos (por ejemplo, la espectroscopia de infrarrojo cercano) puede orientar mejor las decisiones que los umbrales fijos.
  

Productos sanguíneos hemostáticos

1. Crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno

• El fibrinógeno es el primer factor que disminuye durante una hemorragia grave.
  
• Tratar cuando el fibrinógeno sea <150 mg/dl.
  
• Dosificación: 5–10 ml/kg de crioprecipitado.
  
• El concentrado de fibrinógeno es una alternativa, especialmente en cirugía cardíaca.
  

2. Plasma fresco congelado (PFC)

• Indicado en:
  
  • Enfermedad del higado
    
  • Deficiencia de vitamina K
    
  • DIC
    
  • Coagulopatía dilucional
    
• Una dosis de 10 ml/kg aumenta los niveles de factor de coagulación en un 20%.
  

3. Plaquetas

• Usar en caso de hemorragia grave, trombocitopenia severa o disfunción plaquetaria.
  
• Dosis de transfusión: 10 ml/kg aumenta el recuento de plaquetas en ~150×10⁹/L.

4. Concentrados de factores recombinantes

• El PCC de 4 factores (contiene los factores II, VII, IX y X) se utiliza fuera de indicación en cirugía pediátrica.
• Datos pediátricos limitados, procedentes principalmente de cirugía cardíaca.
• El riesgo de trombosis sigue siendo una preocupación.

Ensayos viscoelásticos (VET)

• Incluye tecnologías como ROTEMA y TEG.
  
• Proporciona información dinámica en tiempo real sobre la formación y estabilidad del coágulo.
  
• Más rápido y más completo que las pruebas de laboratorio estándar.
  
• Faltan rangos de referencia específicos por edad, pero la VET es prometedora en cirugía pediátrica.

terapia antifibrinolítica

• Ácido tranexámico (TXA) Se utiliza ampliamente para reducir la pérdida de sangre quirúrgica.
  
  • Dosis: dosis de carga de 10–30 mg/kg; infusión de 5–10 mg/kg/h.
    
  • Seguro para la mayoría de los niños, incluidos aquellos con trastornos convulsivos a dosis terapéuticas.
    
• Ha demostrado reducir las transfusiones en:
  
  • Cirugía cardíaca
    
  • Fusión espinal
    
  • Procedimientos de craneosinostosis

Traumatismo y hemorragia masiva

Puntos clave:

• La transfusión masiva, definida como ≥40 ml/kg de hemoderivados en 24 horas, está relacionada con una mayor mortalidad.
  
• Actualmente se reconoce que la coagulopatía inducida por traumatismo (CIT) es más frecuente en los grupos de edad pediátricos.
  
• Se prioriza la reanimación temprana con hemoderivados sobre los cristaloides.
  
• Proporciones de transfusión sugeridas: 1:1:1 or 2:1:1 para concentrados de hematíes: FFP: plaquetas.

Reanimación con sangre completa

• Sangre total del grupo O con bajo título (LTOB) está ganando terreno en el trauma pediátrico.
  
• Beneficios:
  
  • Una entrega más rápida
    
  • Menor exposición a múltiples productos
    
  • Potencial mejora de la supervivencia en casos de hemorragia masiva

Paso a paso: manejo del sangrado perioperatorio en pediatría

1. Preoperatorio

   • Realizar pruebas de detección de anemia y antecedentes de sangrado.
     
   • Optimizar la masa eritrocitaria y la coagulación.
     

2. Intraoperatorio

   • Controlar la pérdida de sangre.
     
   • Utilice pruebas de formación profesional y de laboratorio para la toma de decisiones en tiempo real.
     
   • Aplicar los principios de PBM para los umbrales de transfusión.
     

3. Postoperatorio

   • Continúe vigilando si hay sangrado.
     
   • Reevaluar el estado de la hemoglobina y la coagulación.
     
   • Minimizar las transfusiones innecesarias.

Conclusión

El manejo moderno del sangrado perioperatorio en pacientes pediátricos prioriza un enfoque personalizado y basado en la fisiología sobre los umbrales rígidos de transfusión. La integración de la terapia endovascular (TEV), antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (TXA) y protocolos de transfusión de sangre total resulta prometedora para mejorar los resultados. La implementación generalizada de programas de gestión de la sangre del paciente (PBM, por sus siglas en inglés), junto con la investigación específica para pacientes pediátricos, es fundamental para estandarizar la atención y reducir las complicaciones.

Referencia: Greenberg MR et al. Actualizaciones en la hemostasia perioperatoria en el paciente quirúrgico pediátrico. Curr Opin Anesthesiol. 2025, 38: 222, 229.

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