SepsisLa sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una respuesta desregulada del huésped a la infección, que requiere tratamiento antimicrobiano inmediato, control de la fuente y corrección de las anomalías hemodinámicas. El manejo de los cambios hemodinámicos inducidos por la sepsis es fundamental para mejorar los resultados del paciente. Esta revisión presenta recomendaciones basadas en evidencia para la reanimación con líquidos, el uso de vasopresores y los objetivos hemodinámicos en adultos con sepsis.

Recomendaciones clave para el apoyo hemodinámico en la sepsis

Fluido resucitación

Terapia de fluidos inicial:

• Administrar 30 ml/kg de cristaloides dentro de las primeras 3 horas de la sepsis, según las pautas de la Campaña de supervivencia a la sepsis de 2021.
• Adapte la administración de líquidos mediante monitorización hemodinámica (por ejemplo, ecocardiografía, parámetros dinámicos) para evitar la reanimación excesiva.

Terapia de fluidos restrictiva vs. liberal:

• El ensayo CLASSIC no encontró diferencias en la mortalidad a los 90 días entre la fluidoterapia restrictiva y la estándar en el shock séptico.
• El ensayo CLOVERS no mostró diferencias de mortalidad entre las estrategias restrictivas y liberales de líquidos, pero observó un uso más temprano de vasopresores en el grupo restrictivo.

Capacidad de respuesta de los fluidos:

• Aproximadamente el 30% de los pacientes con shock séptico no responden a los líquidos.
• Las pruebas dinámicas, como la elevación pasiva de piernas y la prueba de oclusión al final de la espiración, predicen la respuesta a los líquidos y ayudan a limitar la administración innecesaria de líquidos.

Elección de fluidos

Cristaloides balanceados (Ringer Lactato, Plasmalyte):

• Preferiblemente sobre la solución salina normal para reducir el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica y mejorar la función renal.
• El ensayo SMART mostró menos eventos renales adversos importantes y menor mortalidad en pacientes con sepsis que recibieron cristaloides equilibrados.

Albúmina:

• La albúmina hiperoncótica puede reducir el equilibrio de líquidos, pero no ha demostrado un beneficio significativo en la mortalidad en casos de sepsis.
• El ensayo ALBIOS encontró una reducción de la mortalidad en pacientes con shock séptico, pero no en la población con sepsis en general.
  

Terapia vasopresora

• Cuando empezar:
  • Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea cuando la PAM < 65 mmHg, incluso si la reanimación con líquidos es incompleta.
  • El uso temprano de vasopresores reduce el equilibrio de líquidos y mejora el control del shock sin aumentar los efectos adversos.
• Vasopresores periféricos:
  • Seguro para uso a corto plazo en venas periféricas, con bajo riesgo de complicaciones locales.
• Vasopresores de segunda línea:
  • Vasopresina: Se agrega a la noradrenalina para reducir los requerimientos de catecolaminas y el riesgo de fibrilación auricular.
  • Angiotensina II: Considerado en shock vasodilatador refractario, especialmente en pacientes con IRA o niveles elevados de renina.

Seguimiento y objetivos

Presión arterial media (PAM):

• Objetivo 65-70 mmHg para la mayoría de los pacientes.
• Los objetivos más altos (80-85 mmHg) pueden beneficiar a los pacientes con hipertensión crónica pero aumentan el riesgo de fibrilación auricular.
  

Aclaramiento de lactato:

• Reducir el lactato en ≥20% cada 2 horas se asocia con una menor mortalidad.

Perfusión periférica:

• Normalizar el tiempo de llenado capilar es un objetivo simple y efectivo para la reanimación.

Evaluación dinámica de la respuesta a los fluidos

Prueba de elevación pasiva de piernas:

• Confiable, no invasivo e independiente del esfuerzo respiratorio o del volumen corriente.

Prueba de oclusión al final de la espiración:

• Requiere ventilación mecánica; útil para detectar la respuesta a los líquidos.

Desafío mini-fluido:

• Infusión rápida de 100 ml de líquido para evaluar la respuesta del volumen sistólico.

Conclusión

El soporte hemodinámico óptimo en la sepsis implica la reanimación temprana con líquidos con cristaloides balanceados, el inicio oportuno de la noradrenalina y la evaluación dinámica de la respuesta a los líquidos para prevenir la sobrecarga hídrica. Los vasopresores de segunda línea, como la vasopresina y la angiotensina II, se reservan para el shock refractario. El control de la presión arterial media (PAM), el aclaramiento de lactato y la perfusión periférica garantiza una oxigenación tisular adecuada y mejora la supervivencia. Estas estrategias basadas en evidencia son esenciales para mejorar los resultados en pacientes con sepsis.

Para obtener información más detallada, consulte las pautas completas publicadas en Anestesiología. 

Referencia: Antonucci E, Garcia B, Legrand M. Soporte hemodinámico en sepsis [la corrección publicada aparece en Anestesiología. 2024 de diciembre de 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]. Anestesiología. 2024;140(6):1205-1220.

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