El control eficaz del dolor postoperatorio es fundamental en la atención perioperatoria de niños sometidos a cirugía cardíaca. Muchos procedimientos cardíacos pediátricos requieren una esternotomía media, un abordaje quirúrgico que puede producir dolor nociceptivo y neuropático significativo debido a la disección de tejidos, la retracción costal, la incisión esternal y la colocación de drenajes torácicos. Una analgesia inadecuada en este contexto no solo resulta incómoda para el paciente, sino que también puede contribuir a la inestabilidad fisiológica y a una recuperación prolongada.

El dolor mal controlado después de una cirugía cardíaca pediátrica se ha asociado con una mayor activación simpática y sistémica. hipertensión, pulmonar hipertensión, arritmias, y disincronía del ventilador. Estas complicaciones pueden prolongar la ventilación mecánica y aumentar la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, el dolor persistente tras la esternotomía y las experiencias negativas en la UCI pueden provocar síndromes de dolor crónico o respuestas de estrés psicológico a largo plazo en los niños.

Históricamente, la analgesia postoperatoria en cirugía cardíaca pediátrica dependía en gran medida de los opioides sistémicos. Si bien los opioides siguen siendo analgésicos eficaces, se asocian con efectos adversos bien conocidos que dependen de la dosis. La depresión respiratoria, las náuseas, los vómitos, el íleo y la extubación tardía pueden complicar la recuperación postoperatoria. La exposición prolongada a los opioides también puede provocar tolerancia, dependencia o síntomas de abstinencia en pacientes pediátricos que reciben infusiones continuas durante varios días.

En la última década, la mayor disponibilidad de anestesia regional guiada por ultrasonido ha transformado las estrategias de manejo del dolor perioperatorio. Bloques del plano fascial En particular, han llamado la atención porque proporcionan analgesia dirigida manteniendo un perfil de seguridad favorable en pacientes anticoagulados sometidos a circulación extracorpórea. Estas técnicas evitan los espacios neuroaxial y paravertebral, reduciendo el riesgo de formación de hematomas catastróficos.

Este creciente interés ha llevado a los médicos a explorar el uso de bloqueos de planos fasciales como parte de protocolos de analgesia multimodal para cirugía cardíaca pediátrica. Estudios recientes sugieren que estos bloqueos pueden reducir significativamente los requerimientos de opioides, mejorar la recuperación posoperatoria y favorecer la recuperación intensificada.

El desafío del dolor postesternotomía en niños

La esternotomía media implica una extensa alteración de las estructuras de la pared torácica anterior. El esternón está inervado principalmente por las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales que se originan en los segmentos espinales torácicos T2 a T6. Estos nervios nacen de las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos y discurren entre las capas de los músculos intercostales antes de emerger cerca del esternón para inervar la pared torácica anterior.

Además de la información nociceptiva proveniente de la propia incisión, existen otras fuentes que contribuyen al dolor postoperatorio tras una esternotomía:

• Retracción de las costillas durante la exposición quirúrgica
• Disección de tejidos y traumatismo muscular
• Tubos torácicos y drenajes mediastínicos
• Inflamación visceral
• Irritación o lesión de los nervios periféricos

Estas diversas fuentes de dolor resaltan la importancia de un enfoque analgésico multimodal que actúe tanto sobre las estructuras torácicas superficiales como sobre las más profundas.

Tradicionalmente, los opioides sistémicos se han utilizado como principal método analgésico. Sin embargo, el uso excesivo de opioides puede dificultar la recuperación al retrasar la extubación y aumentar las complicaciones respiratorias. En pacientes pediátricos con cardiopatías, la extubación temprana y los protocolos de recuperación acelerada se priorizan cada vez más para mejorar los resultados y reducir la estancia en la UCI.

Por lo tanto, las técnicas de anestesia regional constituyen una estrategia valiosa para lograr una analgesia eficaz minimizando la exposición a los opioides.

El auge de los bloqueos de planos fasciales en la anestesia cardíaca pediátrica

Bloques del plano fascial Representan un avance relativamente reciente en anestesia regional. Estas técnicas se basan en la inyección de anestésico local en los planos anatómicos entre las capas musculares. La solución inyectada se extiende a lo largo de los planos fasciales hasta alcanzar las ramas nerviosas objetivo.

La popularidad de estos bloqueos ha aumentado significativamente con la adopción generalizada de la guía ecográfica. La ecografía permite a los médicos visualizar músculos, capas fasciales, vasos sanguíneos y estructuras pleurales, lo que mejora tanto la seguridad como la precisión.

Una ventaja clave de bloqueos del plano fascial Su compatibilidad radica en los protocolos de anticoagulación necesarios para la circulación extracorpórea. Dado que estos bloqueos evitan los espacios neuroaxial y paravertebral, se consideran más seguros en pacientes que requieren heparinización completa durante la cirugía cardíaca.

Varias paredes del pecho bloqueos del plano fascial Se han descrito métodos para la analgesia en esternotomía pediátrica, entre los que se incluyen:

• Bloqueo del plano muscular torácico transverso
• Bloqueo de la fascia pectointercostal
• Bloqueo del plano anterior del serrato
• Bloqueo del plano erector de la columna

Estas técnicas actúan sobre diferentes ramas de los nervios intercostales y los nervios espinales torácicos, lo que permite a los médicos adaptar la analgesia a la anatomía quirúrgica.

Técnicas de bloqueo del plano fascial anterior

Los bloqueos de la pared torácica anterior se utilizan habitualmente en cirugía cardíaca pediátrica porque pueden realizarse con el paciente en decúbito supino, que es la posición quirúrgica estándar para la esternotomía. Estos bloqueos pueden administrarse antes de la incisión o después del cierre quirúrgico.

Bloqueo del plano muscular torácico transverso

El bloqueo del plano muscular torácico transverso (TTMPB, por sus siglas en inglés) está diseñado para anestesiar las ramas anteriores de los nervios intercostales desde T2 hasta T6, que proporcionan inervación sensitiva al esternón y a las estructuras adyacentes.

Este bloqueo se realiza inyectando anestesia local entre el músculo intercostal más interno y el músculo transverso del tórax, una capa muscular más profunda situada a lo largo de la superficie posterior del esternón.

Una de las ventajas de este método es la capacidad de los anestésicos locales para extenderse craneal y caudalmente a lo largo del plano fascial, produciendo analgesia multinivel a través de la incisión de la esternotomía.

Sin embargo, la técnica TTMPB también presenta limitaciones. El plano de inyección se encuentra cerca de estructuras importantes, como la arteria mamaria interna, la pleura y el pericardio, lo que aumenta la complejidad técnica y requiere una guía ecográfica precisa.

Bloqueo de la fascia pectointercostal

El bloqueo fascial pectointercostal (PIFB), también conocido como el bloqueo paraesternal superficialActúa sobre las mismas ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales, pero en una ubicación más superficial.

En esta técnica, se inyecta un anestésico local entre el músculo pectoral mayor y los músculos intercostales cerca del esternón.

Debido a que el plano de inyección es más superficial y está relativamente libre de estructuras vasculares importantes, el bloqueo paraesternal de haz inverso (PIFB) generalmente se considera más seguro y fácil de realizar en comparación con los bloqueos paraesternales más profundos.

La principal desventaja del bloqueo fascial interno es la menor difusión del anestésico local dentro del plano fascial. Por consiguiente, pueden ser necesarios varios puntos de inyección para lograr una cobertura adecuada de toda la incisión de la esternotomía.

Bloqueo del plano anterior del serrato

El bloqueo del plano anterior del serrato (SAPB) es otro abordaje anterior dirigido a las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales.

Este bloque se puede realizar en dos variantes:

• SAPB superficial entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho
• SAPB profundo entre el músculo serrato anterior y las costillas

Si bien estas ramas nerviosas laterales no inervan directamente el esternón, los informes clínicos han demostrado un beneficio analgésico en los procedimientos de esternotomía. Se cree que este efecto se debe a la propagación del anestésico local a las ramas nerviosas adyacentes.

Técnicas de bloqueo del plano fascial posterior

Los bloqueos torácicos posteriores representan otro grupo de técnicas de planos fasciales utilizadas en la anestesia cardíaca pediátrica. Estos bloqueos se dirigen a los nervios intercostales más cercanos a su origen en la médula espinal.

Debido a que la inyección se produce cerca de las ramas dorsal y ventral, los bloqueos posteriores pueden potencialmente producir una cobertura sensorial torácica más amplia.

Sin embargo, los bloqueos posteriores suelen requerir la colocación lateral del paciente, lo que limita su uso después de la cirugía, y el reposicionamiento de pacientes en estado crítico puede resultar poco práctico.

Bloqueo del plano erector de la columna

El Bloqueo del plano erector de la columna El bloqueo del plano erector espinal (ESPB) ha ganado popularidad rápidamente en la anestesia torácica y cardíaca. En esta técnica, se inyecta un anestésico local entre el grupo muscular erector de la columna y las apófisis transversas de las vértebras torácicas.

El anestésico inyectado se extiende a lo largo del plano fascial y puede alcanzar tanto las ramas dorsales como ventrales de los nervios espinales.

Estudios realizados en cadáveres de neonatos han demostrado que la inyección de un bloqueo del plano erector espinal (EPBS) puede extenderse a los espacios paravertebral y epidural, lo que contribuye a su amplio efecto analgésico.

El bloqueo del plano erector espinal (ESPB) se considera técnicamente sencillo y relativamente seguro porque la trayectoria de la aguja se mantiene alejada de la pleura y de las principales estructuras vasculares.

Variantes del bloqueo paravertebral

Se han desarrollado varias técnicas regionales más recientes como alternativas a los bloqueos paravertebrales torácicos tradicionales. Estas incluyen:

• Bloqueo de la apófisis transversa en el punto medio
• Bloqueo retrolaminar torácico
• Bloqueo costotransverso por inyecciones múltiples

Estos métodos pretenden proporcionar una cobertura analgésica similar a la de los bloqueos paravertebrales, evitando al mismo tiempo la colocación directa de la aguja dentro del espacio paravertebral.

A pesar de sus ventajas teóricas, la evidencia actual no demuestra claramente una mayor seguridad en comparación con otros. bloqueos del plano fascial.

Evidencia que respalda los bloqueos de planos fasciales

Un creciente conjunto de literatura respalda el uso de bloqueos del plano fascial para cirugía cardíaca pediátrica. Una revisión narrativa identificó 28 estudios que evaluaban técnicas de anestesia regional para niños sometidos a cirugía cardíaca por esternotomía, tras una búsqueda bibliográfica inicial que examinó más de 700 publicaciones.

En todos estos estudios se han reportado varios resultados consistentes.

Reducción del consumo de opioides

Muchos estudios aleatorios y observacionales demuestran reducciones significativas en el uso de opioides tanto intraoperatorios como postoperatorios cuando bloqueos del plano fascial están incluidas en los protocolos de analgesia multimodal.

Por ejemplo, los ensayos aleatorios que evalúan el bloqueo del plano muscular torácico transverso han reportado disminuciones sustanciales en los requerimientos de fentanilo durante las primeras 24 horas después de la cirugía.

De manera similar, los estudios sobre el bloqueo del plano del músculo erector de la columna vertebral muestran una reducción del consumo de morfina y un retraso en el tiempo necesario para la analgesia de rescate.

Mejor control del dolor

Las puntuaciones de dolor postoperatorio son otro resultado comúnmente reportado en los ensayos clínicos. Múltiples estudios demuestran puntuaciones de dolor más bajas durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía en pacientes que recibieron bloqueos del plano fascial en comparación con los regímenes analgésicos estándar.

Si bien la magnitud de la mejoría varía entre los estudios, la tendencia general sugiere un beneficio analgésico significativo.

recuperación mejorada

Las técnicas de anestesia regional también pueden contribuir a una recuperación más rápida tras una cirugía cardíaca pediátrica.

Los estudios han reportado mejoras en varias métricas de recuperación, entre ellas:

• Menor tiempo hasta la extubación.
• Reducción de la duración de la estancia en la UCI
• Reducción de la duración de la estancia hospitalaria

Estos hallazgos son particularmente relevantes para los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés), que hacen hincapié en la extubación temprana y la movilización rápida.

Consideraciones de seguridad

La seguridad sigue siendo una preocupación fundamental al introducir nuevas técnicas de anestesia regional en pacientes pediátricos.

La evidencia disponible sugiere que bloqueos del plano fascial Presentan un perfil de seguridad favorable. Las complicaciones descritas en la literatura son raras y generalmente están relacionadas con problemas técnicos, como la colocación incorrecta de la aguja o la pérdida de la visualización ecográfica.

Por ejemplo, un amplio estudio retrospectivo que examinó el bloqueo del plano muscular torácico transverso en casi 200 pacientes pediátricos informó solo dos complicaciones: una punción pleural y pericárdica y un pequeño hematoma subcutáneo.

A pesar de estos resultados alentadores, los médicos deben permanecer alerta al realizar bloqueos anteriores profundos debido a su proximidad a estructuras torácicas vitales.

Limitaciones de la investigación actual

Aunque la evidencia actual respalda el uso de bloqueos del plano fascial En cirugía cardíaca pediátrica, persisten varias limitaciones. La mayoría de los estudios publicados comparten varias características comunes:

• Muestras de tamaño reducido, a menudo con menos de 100 pacientes.
• Diseños de estudios unicéntricos
• Poblaciones de pacientes homogéneas con defectos cardíacos congénitos relativamente simples.

Estas limitaciones reducen la posibilidad de generalizar los resultados y ponen de manifiesto la necesidad de realizar ensayos multicéntricos de mayor envergadura.

Otro desafío se relaciona con la medición de los resultados. La evaluación del dolor pediátrico es intrínsecamente difícil, y las puntuaciones de dolor a veces se informan de manera inconsistente o se presentan solo gráficamente en los estudios publicados.

Además, muchos estudios no tienen en cuenta el dolor originado por los drenajes torácicos u otros dispositivos postoperatorios.

Direcciones futuras

Las futuras investigaciones deberían centrarse en varias áreas clave para mejorar la base de evidencia sobre la anestesia regional en la cirugía cardíaca pediátrica.

En primer lugar, se necesitan ensayos multicéntricos de mayor envergadura para comparar las diferentes técnicas de bloqueo de planos fasciales y determinar el enfoque óptimo para la analgesia en la esternotomía.

En segundo lugar, los investigadores deberían evaluar las estrategias óptimas de dosificación de anestésicos locales, incluido el posible papel de las técnicas de cateterismo continuo para la analgesia prolongada.

En tercer lugar, los estudios deberían ir más allá de las poblaciones de pacientes relativamente homogéneas e incluir a recién nacidos, pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas y niños sometidos a procedimientos quirúrgicos más complejos.

Por último, la investigación debería examinar resultados más amplios, como la recuperación funcional, la satisfacción del paciente y los resultados del dolor a largo plazo.

Conclusión

Bloques del plano fascial Representan una estrategia prometedora para mejorar la analgesia perioperatoria en la cirugía cardíaca pediátrica. Al actuar sobre las ramas nerviosas intercostales responsables del dolor de la esternotomía, estas técnicas pueden reducir significativamente la necesidad de opioides, manteniendo al mismo tiempo un control eficaz del dolor.

La evidencia proveniente de ensayos aleatorios y estudios observacionales sugiere que bloqueos del plano fascial Puede mejorar varios resultados clínicamente importantes, incluidos los puntajes de dolor, el consumo de opioides, el tiempo hasta la extubación y la duración de la estadía en la UCI.

Si bien se necesita más investigación para definir las técnicas y estrategias de dosificación óptimas, los datos actuales respaldan la integración de la anestesia regional en los protocolos de analgesia multimodal para niños sometidos a cirugía cardíaca.

A medida que la anestesia regional guiada por ultrasonido continúa evolucionando, bloqueos del plano fascial Es probable que desempeñen un papel cada vez más importante en la mejora de la recuperación y los resultados de los pacientes pediátricos con problemas cardíacos.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesia y analgesia. 

Russell GC, Einhorn LM. Anestesia regional con bloqueos de planos fasciales para cirugía cardíaca pediátrica con esternotomía: una revisión narrativa. Anesth Analg. 1 de marzo de 2026;142(3):507-517.

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