El dolor sigue siendo una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan atención médica en todo el mundo. A medida que evoluciona la complejidad y la diversidad de las presentaciones del dolor, desde lesiones musculoesqueléticas agudas hasta enfermedades inflamatorias crónicas y... Trastornos neuropáticos: la necesidad de estrategias de manejo del dolor dirigidas y bien toleradas nunca ha sido mayor. Si bien los analgésicos sistémicos, en particular los orales, se utilizan ampliamente, sus efectos adversos y las dificultades de absorción sistémica limitan su utilidad en ciertas poblaciones de pacientes.

Los analgésicos tópicos representan una alternativa terapéutica prometedora, como lo demuestra Sisignano et al. 2025 en Anestesiología. Estos agentes proporcionan un alivio del dolor localizado con mínima afectación sistémica, ofreciendo beneficios significativos en afecciones como la osteoartritis, la neuropatía periférica diabética y la neuralgia posherpética. Su capacidad para evitar la absorción gastrointestinal y reducir la toxicidad sistémica aumenta su atractivo, especialmente en regímenes de analgesia multimodal.

En este artículo, examinamos la base farmacológica, la eficacia clínica, los desafíos de administración y las direcciones futuras de los analgésicos tópicos, ofreciendo a los anestesiólogos y especialistas en el tratamiento del dolor una descripción general integral de este dominio crucial en el cuidado del dolor contemporáneo.

Desafíos del transporte de fármacos a través de la piel

La piel, el órgano más extenso del cuerpo, presenta importantes barreras para la administración de fármacos, especialmente a través de su capa más externa, el estrato córneo. Compuesta por múltiples capas de queratinocitos cornificados (corneocitos), esta estructura es lipofílica y densa, lo que restringe la penetración de los fármacos.

Vías de absorción clave:

1. Vía intercelular: Paso a través de la matriz lipídico-proteica.
2. Vía intracelular: Movimiento a través de los corneocitos, dificultado por las diferentes propiedades lipofílicas e hidrofílicas.
3. Vía transapendágica: A través de las glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas y los folículos pilosos.

Para superar estas barreras, las formulaciones tópicas modernas a menudo incorporan potenciadores de la permeación química (por ejemplo, etanol, dimetilsulfóxido), portadores coloidales (por ejemplo, liposomas, nanoemulsiones) y geles poliméricos que aumentan la solubilidad, optimizan la cinética de liberación y minimizan la irritación de la piel.

AINE tópicos: mecanismo y eficacia

Mecanismo de acción

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos actúan inhibiendo las enzimas ciclooxigenasa-2 (COX-2), lo que reduce la producción local de prostaglandinas y la sensibilización periférica. Entre los agentes más comunes se incluyen:

• Diclofenac
• Ketoprofeno
• Piroxicam

Estas formulaciones proporcionan concentraciones efectivas a los tejidos inflamados con niveles plasmáticos significativamente reducidos, minimizando los efectos adversos gastrointestinales típicamente asociados con el uso sistémico de AINE.

Evidencia Clínica

• Dolor musculoesquelético agudo: Diclofenac emulgel demostró un número necesario a tratar (NNT) de 1.8, lo que indica una alta eficacia.
• Osteoartritis: El diclofenaco tópico mostró eficacia con un NNT de 5.0 para la reducción del dolor durante <6 semanas.

También se ha descubierto que los AINE tópicos se acumulan en el tejido sinovial, alcanzando concentraciones 10 a 20 veces superiores a las del líquido sinovial o el plasma, lo que respalda su actividad local.

Perfil de seguridad

Los metaanálisis confirman la mayor seguridad gastrointestinal de los AINE tópicos en comparación con las formulaciones orales. Los efectos adversos suelen limitarse a reacciones cutáneas locales leves.

Capsaicina: farmacología e implicaciones clínicas

La capsaicina, el compuesto activo de los chiles, actúa uniéndose a los receptores TRPV1 en las neuronas nociceptivas. Sus efectos farmacológicos dependen de la dosis:

• Dosis baja (<1%): Provoca desensibilización del receptor (taquifilaxia) y analgesia transitoria.
• Dosis alta (8%): ​​conduce a la desfuncionalización de las terminaciones nerviosas por sobrecarga de calcio y degradación del citoesqueleto, proporcionando un alivio prolongado.

Eficacia clínica

• Neuralgia posherpética y neuropatía diabética: El parche de capsaicina al 8% (Qutenza) está aprobado por la FDA y ofrece una eficacia moderada, aunque con un NNT de 10.6, su efectividad se considera modesta.
• Dolor oncológico (componente neuropático): puede utilizarse como coanalgésico.
• Capsaicina en dosis bajas: la evidencia de alivio del dolor crónico es mínima.

Seguridad y limitaciones

La capsaicina en dosis altas se asocia con reacciones locales transitorias (quemazón, eritema). Cabe destacar que la regeneración de las fibras nerviosas ocurre durante un período de 24 semanas, sin observarse pérdida sensorial a largo plazo. Su eficacia depende de la presencia de fibras nerviosas TRPV1-positivas, lo que limita su uso en el dolor no mediado por TRPV1.

Lidocaína: propiedades farmacológicas y papel clínico

Mecanismo de acción

La lidocaína es un inhibidor de los canales de sodio dependientes de voltaje (Nav 1.7/1.8) que reduce la excitabilidad de los nervios periféricos y la transmisión de la señal de dolor. Está disponible en:

• Formulaciones de dosis baja: incluyen cremas, geles y ungüentos.
• Parches de dosis alta (5%): se utilizan para el dolor neuropático más persistente.

El uso clínico

• Neuralgia postherpética: Indicación principal del parche al 5%.
• Osteoartritis y neuropatía diabética: se utiliza como terapia complementaria.
• Síndrome del túnel carpiano: Puede proporcionar alivio.

A pesar de la buena tolerabilidad del paciente, metaanálisis recientes califican la evidencia de eficacia como baja, relegando los parches de lidocaína al tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático.

farmacocinética

• Sólo el 3 ± 2% de la lidocaína de los parches se absorbe sistémicamente.
• Se metaboliza rápidamente en el hígado y se excreta por los riñones.

Otros analgésicos tópicos: opciones emergentes

Se están investigando varios compuestos menos establecidos para el alivio tópico del dolor:

La gabapentina

• Estudiado para vulvodinia.
• La evidencia limitada y los tamaños de muestra pequeños impiden realizar recomendaciones definitivas.

Cremas combinadas (baclofeno, amitriptilina, ketamina)

• El objetivo es actuar sobre múltiples vías de dolor.
• Los ensayos clínicos para la neuropatía inducida por quimioterapia no encontraron superioridad sobre el placebo.

Ambroxol

• Tradicionalmente, un mucolítico y el ambroxol bloquean los canales Nav1.8.
• La aplicación tópica muestra potencial en estudios de casos, pero carece de evidencia de alta calidad.

Toxina botulínica A

• Uso subcutáneo/intradérmico en el dolor neuropático refractario.
• Terapia de tercera línea con eficacia selectiva en pacientes con sensibilidad térmica y dolor evocado.

Innovaciones tecnológicas en la administración tópica

Las tecnologías emergentes tienen como objetivo mejorar la penetración de los fármacos y minimizar la exposición sistémica:

• Nanotransportadores: Liposomas, nanoemulsiones, nanopartículas lipídicas sólidas.
• Administración asistida por microagujas: facilita una penetración más profunda en el tejido.
• Microemulsiones: Los primeros estudios han mostrado resultados prometedores en la reducción del dolor (por ejemplo, la microemulsión de diclofenaco redujo el dolor en ≥50 % en 9 de 11 pacientes).

consideraciones:

• Altos costos de producción.
• Toxicidad potencial.
• Existe una necesidad de enfoques personalizados adaptados a cada tipo y condición de piel.

Conclusión

Los analgésicos tópicos ofrecen una alternativa vital para el manejo del dolor, especialmente en pacientes que no toleran las terapias sistémicas. Su acción localizada, su reducida absorción sistémica y sus favorables perfiles de seguridad los convierten en herramientas esenciales en el arsenal terapéutico de anestesiólogos y especialistas en dolor.

Entre los agentes actualmente disponibles:

• Los AINE tópicos (en particular el diclofenaco y el ketoprofeno) son muy eficaces para el dolor agudo e inflamatorio.
• La capsaicina en dosis altas es modestamente efectiva para el dolor neuropático, pero está limitada por su sensación de ardor y su alto NNT.
• Los parches de lidocaína siguen siendo valiosos como terapia de segunda línea con una excelente tolerabilidad pero datos de eficacia limitados.

Aunque se están desarrollando varios agentes y formulaciones novedosos, la mayoría carece de evidencia sólida derivada de ensayos controlados aleatorizados a gran escala. La investigación futura debe centrarse en optimizar los sistemas de administración, establecer protocolos estandarizados e identificar biomarcadores para adaptar los analgésicos tópicos a las necesidades individuales de cada paciente. En el ámbito de la anestesia regional y el manejo multimodal del dolor, el papel de los agentes tópicos está a punto de expandirse, especialmente con los avances tecnológicos que prometen mejorar la eficacia sin comprometer la seguridad. Para los anestesiólogos y especialistas en dolor comprometidos con la atención personalizada y basada en la evidencia, los analgésicos tópicos representan tanto una potente solución actual como una prometedora frontera futura.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesiología.

Sisignano M, Rice ASC, Geisslinger G. Analgésicos tópicos: farmacología y aplicaciones clínicas. Anestesiología. 1 de noviembre de 2025;143(5):1371-1381.

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