Los pacientes con cáncer craneofacial suelen padecer un dolor debilitante e incesante. Este tipo de dolor, causado por neoplasias malignas en la cabeza y la cara, suele ser resistente a los analgésicos tradicionales. Los opioides orales, intravenosos o intratecales convencionales no suelen proporcionar un alivio efectivo y conllevan efectos secundarios significativos. Ahora, un estudio pionero de Dongju et al. ha revelado una solución prometedora: la colocación de un catéter de administración intratecal de fármacos (ITDD) en la cisterna prepontina, ubicada cerca del tronco encefálico.

Por qué es importante este estudio

Este estudio retrospectivo multicéntrico, en el que participaron 33 pacientes de 11 hospitales importantes de China, es la primera investigación a gran escala que evalúa la seguridad y la eficacia de la administración de morfina dirigida a la cisterna prepontina para el dolor refractario del cáncer craneofacial.

La ciencia detrás de la estrategia

¿Qué es la cisterna prepontina?

La cisterna prepontina es un espacio lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) ubicado delante del puente, una estructura crítica del tronco encefálico donde surgen múltiples nervios craneales, incluido el nervio trigémino, que transmite el dolor facial.

La administración de morfina en esta zona permite:

• Apuntando directamente a las raíces de los nervios craneales
• Acción rápida y localizada
• Dosis más bajas de morfina para el mismo efecto
• Reducción de la exposición sistémica y de los efectos secundarios

¿Por qué no la colocación intratecal tradicional?

Los sistemas ITDD convencionales administran fármacos en los segmentos espinales lumbares o torácicos, que son menos eficaces para el dolor de cabeza y cuello. Se han explorado métodos de colocación cervical alta o intracisternales, pero suelen ser invasivos, de alto riesgo o difíciles de estabilizar. El abordaje prepontino, mediante punción lumbar, evita estos problemas.

Resumen del estudio

• Tipo: Cohorte retrospectiva multicéntrica
• Duración: 2019 de septiembre - 2023 de diciembre
• Participantes: 33 pacientes (edad media 60.5 años; 60.6% varones)
• Indicaciones:
  • Dolor intratable por cáncer craneofacial
  • Fracaso de la terapia convencional con opioides
  • Efectos secundarios inaceptables de los opioides sistémicos

• Inserción del catéter:

• • Mediante punción lumbar
  • Guiado fluoroscópicamente hasta la cisterna prepontina

Resultados: alivio significativo y sostenido del dolor

Intensidad del dolor (puntuación NRS)

• Mediana preoperatoria: 8.0 (en una escala de 0 a 10)
• Día 1 postoperatorio: 2.0
• Día 30 postoperatorio: 1.0
• Reducción del 90% en la intensidad del dolor

Episodios de dolor irruptivo

• Preoperatorio: Media de 6.0 episodios/día
• Día 30 postoperatorio: Mediana de 0.0 episodios/día
• Valor p: < .001 (estadísticamente significativo)

Categorías de mejora del dolor

• Día 1:
  • Moderado (≤50% de alivio): 7 pacientes
  • Eficaz (50–75%): 10 pacientes
  • Excelente (>75%): 16 pacientes
• Día 30:
  • Moderado: 1 paciente
  • Efectivo: 9 pacientes
  • Excelente: 20 pacientes
• Logro total de >50% de alivio del dolor al día 30: 96.7%

Optimización de la dosis de morfina

Equivalentes de morfina sistémica

• Mediana basal: 228 mg/día
• Día 1 postoperatorio: 0–120 mg/día
• Día 7 y 30: 0 mg/día en la mayoría de los pacientes

Dosis de morfina intratecal

• Día 1: Mediana 0.16 mg/día
• Día 30: Aumentar a 0.36 mg/día según sea necesario.
• Justificación: Titulación gradual para mantener el alivio y minimizar la depresión respiratoria.

Cómo funciona el procedimiento

Técnica quirúrgica paso a paso

1. Imágenes preoperatorias: Resonancia magnética para confirmar la vía de acceso al catéter
2. Posicionamiento del paciente: Decúbito lateral, bajo anestesia local.
3. Punción lumbar: Vía L2/L3 o L3/L4 utilizando aguja Tuohy 14G
4. Inserción del catéter:

• •  Navegación a través del canal espinal y el foramen magnum.
  •  Posicionado en la cisterna prepontina mediante fluoroscopia

      5. Colocación del puerto de infusión:

• • Por vía subcutánea en la línea axilar anterior
  • Conectado a bomba electrónica externa

       6. Administración de medicamentos:

• • Dosis inicial de morfina = 1/1000 del equivalente oral
  • Entregado a 0.1 ml/hora de forma continua
  • Dolor irruptivo controlado mediante bolo: 0.1 ml cada 30 minutos

Resultados de seguridad

Eventos adversos

• Leve y transitorio:
  • Hipotensión (1 paciente)
  • Náuseas, sequedad de boca, sedación (pocos pacientes)

• Sin complicaciones graves:
  • Sin depresión respiratoria
  • Sin infección del SNC ni desprendimiento del catéter
  • Sin déficits neurológicos

Comparación con técnicas más antiguas

• La colocación prepontina evita:

• • Riesgo de tetraplejia por punción espinal cervical
  • Hemorragia por perforación del cráneo
  • Alto riesgo de infección por métodos ventriculares

Ventajas sobre los métodos convencionales

Limitaciones del estudio

• Diseño retrospectivo: Limita la inferencia causal
• Tamaño de muestra pequeño: Sólo 33 pacientes
• Breve seguimiento: Se necesitan datos de seguridad a largo plazo
• Falta de grupo de control: No hay comparación directa con otras técnicas

Direcciones futuras

• Ensayos controlados aleatorios para validar la eficacia y la seguridad
• Estudios a largo plazo que evalúan la durabilidad del catéter y las tasas de infección
• Terapia combinada: prueba de efectos sinérgicos con ziconotida o bupivacaína
• Uso en condiciones benignas de dolor craneofacial

Conclusión

Los resultados de este estudio multicéntrico resaltan el potencial transformador de la administración intratecal de morfina prepontina. No solo proporciona un alivio del dolor rápido y sostenido, sino que lo hace con una dosis mínima del fármaco y efectos secundarios insignificantes. Para los pacientes con dolor intratable por cáncer craneofacial, este método abre nuevos horizontes terapéuticos.

A medida que evoluciona el campo de la neuromodulación, la administración de fármacos anatómica y dirigida revolucionará la medicina del dolor. El abordaje de la cisterna prepontina se sitúa a la vanguardia de este cambio, proporcionando alivio donde más se necesita, con la mayor precisión.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Anestesia y analgesia. 

Long D, Li X, Zhang Y, et al. Sistema de administración intratecal de fármacos en la cisterna prepontina para pacientes con dolor intratable por cáncer craneofacial: un estudio retrospectivo multicéntrico. Anestesia y analgesia. 2025; 141 (2).

Para obtener más actualizaciones sobre las últimas investigaciones impactantes en medicina del dolor, descargue NYSORA ¡Asistente en medicina del dolor!