El paro cardíaco durante la cirugía o el período perioperatorio es un evento crítico con consecuencias devastadoras. La mortalidad sigue siendo excepcionalmente alta, entre el 56 % y el 65 %, incluso cuando se aplican con prontitud los protocolos convencionales de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA/ACLS). Una innovación emergente que ofrece nuevas esperanzas es reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCPE), que usa Membrana oxigenada extracorpórea (ECMO) para mantener la circulación y la oxigenación durante un paro cardíaco que no responde a los esfuerzos de reanimación estándar.

En su revisión de enfoque clínico de mayo de 2024, Pande et al. (Anestesiología) Presentan un análisis exhaustivo del papel de la ECPR en el ámbito perioperatorio de adultos. Sus hallazgos ayudan a los anestesiólogos y médicos perioperatorios a abordar esta intervención compleja y que requiere muchos recursos, y a aclarar... Cuándo y cómo el ECPR puede transformar un paro catastrófico en un evento sobrevivible.

Por qué es importante este tema

• La RCP convencional no logra una perfusión orgánica adecuada en muchos pacientes, particularmente durante la reanimación prolongada.
• La ECPR puede restaurar una perfusión casi normal, ganando tiempo para que los equipos identifiquen y reviertan la causa subyacente del arresto.
• El El entorno perioperatorio ofrece ventajas únicas:paros presenciados, acceso inmediato a médicos y, a menudo, recursos de ECMO fácilmente disponibles.

¿Qué es la RCP extracorpórea?

ECPR implica el Despliegue rápido de ECMO venoarterial Durante un paro cardíaco cuando no se logra el retorno a la circulación espontánea (RCE) con la RCP convencional, este sistema temporalmente:

• Drena la sangre venosa (normalmente a través de la vena femoral),
• Lo oxigena externamente,
• Lo bombea de nuevo a la circulación arterial (normalmente a través de la arteria femoral).
• Proporcionar flujo sanguíneo oxigenado continuo a los órganos vitales.

A diferencia de la RCP, que proporciona aproximadamente el 25 % del gasto cardíaco normal, La ECMO puede proporcionar una perfusión completa de los órganos terminales, reduciendo el riesgo de lesión isquémica del cerebro y de otros órganos.

Indicaciones: ¿cuándo considerar la ECPR?

Se debe considerar la ECPR Cuando se presencia un paro cardíaco, la causa es potencialmente reversible. y La RCP convencional no logra restablecer la circulación en 10 a 20 minutosLos indicadores clave incluyen:

Viabilidad neurológica

• Tiempo sin flujo < 5 minutos:tiempo desde el arresto hasta el inicio de la RCP.
• Tiempo de bajo flujo < 60 minutos:tiempo total en RCP convencional antes del soporte ECMO.

Ritmo cardiaco

• Ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular, TV sin pulso) se asocian con mejores resultados.
• Asistolia o AESP son contraindicaciones menos favorables pero no absolutas si se cumplen otros criterios.

Caracteristicas del paciente

• Edad ≤ 65 ofrece mejores probabilidades de supervivencia.
• Menos comorbilidades, en particular, ninguna insuficiencia renal grave o cáncer metastásico.
• Lactato < 10 mmol/L es favorable
• Estado funcional previo al arresto debería ser bueno.

Paso a paso: implementación de la ECPR perioperatoria

1. Anticipación

• Identificar pacientes de alto riesgo antes de la operación (por ejemplo, cirugía cardíaca, comorbilidades graves).
• Discuta la posible candidatura a ECMO durante la sesión informativa sobre seguridad quirúrgica.

2. Reconocimiento y ACLS

• Iniciar inmediatamente el ACLS estándar tras reconocer un paro cardíaco.
• Asegúrese de realizar compresiones torácicas de alta calidad y desfibrilación temprana si está indicado.

3. Evaluación rápida de elegibilidad

• Confirme los tiempos sin flujo y de flujo bajo.
• Evaluar edad, ritmo, comorbilidades y causas reversibles.

4. Activación del equipo

• Alerte al equipo ECMO inmediatamente si se considera la ECPR.
• Coordinar los equipos de anestesia, perfusión y cirugía para la canulación.

5. Canulación

• Canulación periférica (vena/arteria femoral) se prefiere por su velocidad.
• Utilizar Guía ecográfica o ETE para evitar complicaciones vasculares.
• Iniciar El ECMO fluye a 3–4 L/min.

6. Apoyo continuo

• Mantener la ECMO hasta el ROSC o la terapia definitiva (por ejemplo, laboratorio de cateterismo, cirugía).
• Vigilar la aparición de complicaciones como: distensión ventricular izquierda, isquemia de las extremidades y sangrado.

Cuidados post reanimación

Ventilación

• Utilice configuraciones que protejan los pulmones: volúmenes tidales bajos (4–6 ml/kg), presiones de conducción bajas.
• Evitar la hiperoxia y la hipocapnia significativa.

Gestión de temperatura

• Temperatura objetivo (32–36 °C) durante 24 a 72 horas puede reducir la lesión cerebral.
• Sin embargo, ensayos como TTM-2 no muestran ninguna ventaja clara de la hipotermia sobre la normotermia.
• Monitor para arritmias o hipotensión Si se enfría.

Manejo hemodinámico

• Ajustar el flujo de ECMO para mantener la PAM entre 60 y 80 mmHg.
• Pendiente de distensión ventricular izquierda, lo que puede requerir:
  • Inotrópicos o vasodilatadores,
  • IABP o Impella,
  • Procedimientos de descompresión auricular izquierda.

Oxigenación y perfusión

• Monitorizar la PaO₂ de la extremidad superior derecha para detectar hipoxemia diferencial (Síndrome de Arlequín).
• Ajuste la configuración del ECMO y del ventilador según corresponda.

Conclusión

La ECPR ofrece una opción eficaz para el manejo del paro cardíaco perioperatorio refractario, especialmente cuando se utiliza con prontitud en pacientes bien seleccionados. Con la infraestructura, la capacitación y la supervisión ética adecuadas, puede mejorar significativamente los resultados en situaciones críticas. Si bien no es adecuada para todos los casos, la ECPR tiene el potencial de convertir una emergencia grave en un evento con posibilidad de supervivencia si se aplica con prudencia.

Referencia: Pande K et al. Reanimación cardiopulmonar extracorpórea perioperatoria en pacientes adultos: una revisión para el médico perioperatorio. Anestesiología. 2024; 140: 1026-1042.

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