Muñeca

1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la mejora sustancial en la tecnología de transductores ha llevado a un creciente interés en la evaluación de la mano y la muñeca con EE. UU. (Bianchi et al. 1999, 2001; Chiou et al. 2001; Creteur y Peetrons 2000; Ferrara y Marcelis 1997; Fornage y Rifkin 1988; Lee 1998; Milbrat et al. 1990; Read et al. 1996; Teefey et al. 2000; Lee y Healy 2005). Los transductores de EE. UU. con frecuencias que oscilan entre 10 y 15 MHz permiten una evaluación precisa de los tendones, las articulaciones, los nervios y los vasos de las extremidades sin necesidad de almohadillas de separación. La asociación de radiografías estándar con ecografías de alta resolución funciona bien en la evaluación de trastornos de la muñeca y la mano. Las radiografías pueden reconocer la mayoría de los trastornos óseos y articulares y la ecografía se puede utilizar para evaluar un amplio espectro de condiciones patológicas que afectan las estructuras de los tejidos blandos.

2. ANATOMÍA CLÍNICA

Desde el punto de vista anatómico, la muñeca es compleja. Por esta razón, nos tomaremos un poco de tiempo aquí para revisar la anatomía básica de la muñeca con énfasis en las estructuras que se pueden evaluar con ecografía.

3. ANATOMÍA ÓSEA Y ARTICULAR

La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo dispuestos en dos filas: proximal y distal. De lateral a medial, la fila proximal incluye el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme, mientras que la fila distal está formada por el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el ganchoso. La disposición de los huesos del carpo forma una concavidad ventral que se transforma en un túnel osteofibroso, el túnel del carpo, por el ligamento transverso del carpo. En la muñeca hay tres articulaciones que, en condiciones normales, no se comunican entre sí: las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana ( ). Los movimientos de la muñeca se obtienen por la acción concurrente de la articulación radiocarpiana y la articulación mediocarpiana: la flexión y extensión de la muñeca se produce mitad en la articulación radiocarpiana y mitad en la articulación mediocarpiana, mientras que la desviación radial y cubital de la muñeca implica, en mayor medida (60 %), la articulación mediocarpiana.

Fig. 1. Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la muñeca que describe la relación entre los huesos del carpo y los espacios articulares de la muñeca. Distal al radio (R) y al cúbito (U), la fila proximal de huesos del carpo incluye el escafoides (S), el semilunar (L), el piramidal (T) y el pisiforme (P), mientras que la fila distal está formada por el trapecio (Tz), trapezoidal (Td), grande (C) y ganchoso (H). La articulación radiocubital distal (1) está separada de la articulación radiocarpiana (2) por el fibrocartílago triangular (flecha curva). Los ligamentos escafolunar (flecha recta) y lunopiramidal (punta de flecha) separan la articulación radiocarpiana de la mediocarpiana (3). Los espacios de la articulación carpometacarpiana (4) se encuentran por delante de la fila distal del carpo

4. ARTICULACIÓN RADIO-CUBITAL DISTAL

La articulación radiocubital distal articula la cabeza redondeada del cúbito con la muesca cubital de la epífisis distal del radio y el fibrocartílago triangular. La cavidad de la articulación radiocubital distal tiene forma de L y está separada de la articulación radiocarpiana por el fibrocartílago triangular. La cápsula está formada por bandas ventrales y dorsales que se extienden desde la superficie del radio hasta el cúbito e incluye una bolsa proximal. La articulación radiocubital distal es un tipo pivotante de articulación que permite los movimientos de pronación y supinación de la mano.

5. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA

La articulación radiocarpiana, que también se conoce como la "articulación de la muñeca", es un tipo de articulación sinovial condiloide ubicada entre el extremo distal del radio y el carpo. En la articulación radiocarpiana, la superficie articular cóncava proximal está formada por la faceta articular del radio y la superficie distal del fibrocartílago triangular, una estructura fibrocartilaginosa que llena el espacio entre la cabeza cubital y el lado cubital del carpo; la superficie distal está compuesta por las superficies convexas del escafoides, el semilunar y el piramidal. En su lado cubital, el espacio de la articulación radiocarpiana puede estar en comunicación con la articulación pisopiramidal, formada por el pisiforme, un hueso sesamoideo que se encuentra dentro del tendón del flexor cubital del carpo, y la faceta anterior del piramidal. La cápsula de la articulación radiocarpiana está unida a los márgenes distales del radio y el cúbito ya la fila proximal de los huesos del carpo y está reforzada por ligamentos carpianos extrínsecos.

6. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

La articulación mediocarpiana (intercarpiana) se encuentra entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. Su cápsula conecta las filas proximal y distal y está reforzada por una gran cantidad de ligamentos intrínsecos. La articulación mediocarpiana mejora el rango de movimientos de la articulación radiocarpiana y especialmente el agarre de la mano. Más distalmente, las articulaciones carpometacarpianas articulan las bases de los metacarpianos con la fila distal de los huesos del carpo. Estos últimos espacios normalmente se comunican con la articulación mediocarpiana.

7. LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Y COMPLEJO FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

Los ligamentos de la muñeca se pueden clasificar en extrínsecos e intrínsecos. Los ligamentos extrínsecos estabilizan la muñeca conectando el radio, el cúbito y las bases de los metacarpianos con los huesos del carpo. Los ligamentos extrínsecos son más gruesos y fuertes en el lado palmar de la muñeca. Son de localización intracapsular y extrasinovial, situándose entre la cápsula y la capa sinovial de la articulación. En general, tienen poca importancia clínica. Los ligamentos intrínsecos (interóseos) conectan y estabilizan los huesos del carpo entre sí, reteniendo así los huesos del carpo (y especialmente los de la fila proximal del carpo) en la posición adecuada durante los movimientos complejos de la mano. Desde un punto de vista biomecánico, los ligamentos intrínsecos de la muñeca más relevantes son el ligamento escafolunar y el ligamento lunopiramidal (fig. 10.1). El ligamento escafolunar tiene componentes volar y dorsales gruesos con una porción más delgada entre ellos. En relación con el ligamento escafolunar, el ligamento lunopiramidal es más pequeño pero tiene una forma similar. Los desgarros de los ligamentos intrínsecos pueden provocar inestabilidad de las articulaciones adyacentes y cambios degenerativos irreversibles que dan como resultado una limitación del rango de movimientos, deterioro de la función y dolor.

El complejo de fibrocartílago triangular está formado por varias estructuras de tejido blando ubicadas en el espacio cúbitocarpiano que aumentan la estabilidad en el lado cubital de la muñeca y la articulación radiocubital distal y absorben las fuerzas mecánicas en el lado cubital de la muñeca durante la carga axial. El complejo incluye el propio fibrocartílago triangular y otras estructuras de soporte que se fusionan con él, como el menisco homólogo, el ligamento colateral cubital, el ligamento radiocubital volar y dorsal y la vaina del tendón extensor carpi ulnaris. El fibrocartílago triangular es un disco bicóncavo situado entre la estiloides cubital y el radio. Su grosor es inversamente proporcional al grado de variación cubital.

Incluso utilizando transductores de alta resolución, la mayoría de los ligamentos de la muñeca no son visibles con la ecografía y su evaluación adecuada requiere imágenes de RM, artrografía por RM o artrografía por TC espiral de colimación fina. Las estructuras clínicamente relevantes que son susceptibles de examen ecográfico son el ligamento escafolunar y el complejo triangular de fibrocartílago.

8. TENDONES Y RETINACULAS DE LA MUÑECA

La muñeca está atravesada por tendones flexores y extensores que discurren a lo largo de sus caras ventral y dorsal respectivamente. Entre ellos, nueve tendones flexores y nueve tendones extensores se mueven hacia los dedos sin ninguna unión a los huesos del carpo; dos flexores primarios de la muñeca y tres extensores de la muñeca se insertan en la fila distal del carpo y los metacarpianos; y un tendón, el palmar largo, se une al ligamento transverso del carpo ya la aponeurosis palmar.

9. TENDONES EXTENSORES

Los tendones extensores discurren sobre la cara dorsal de la muñeca. Discurren dentro de una serie de túneles osteofibrosos adyacentes delimitados por depresiones de la superficie del radio y el cúbito y por el retináculo extensor, un engrosamiento de 2 cm de ancho de la fascia dorsal unido lateralmente a la estiloides radial y medialmente al pisiforme y al piramidal. Desde la superficie profunda del retináculo, bandas fibrosas verticales se insertan en los huesos corticales, a ambos lados de los tendones, dividiendo el túnel extensor en seis compartimentos numerados del radial (I) al cubital (VI). En cada compartimento, una sola vaina sinovial formada por capas viscerales y parietales rodea uno o más tendones. ). Una cantidad variable de tejido graso llena el espacio entre la vaina sinovial y la superficie del hueso. Desde el punto de vista biomecánico, estos túneles brindan estabilización lateral y evitan la tensión de los tendones extensores durante los movimientos de la muñeca y los dedos. Una protuberancia ósea, el tubérculo de Lister, se encuentra entre el segundo y el tercer túnel, actuando como un hito útil en la identificación estadounidense de estos compartimentos ( ).

Fig. 2 a-c. Posición de los tendones extensores en relación con las superficies óseas del radio dorsal y el cúbito. una cara dorsal de los huesos de la muñeca ilustra las relaciones de los seis compartimentos de los tendones extensores (I-VI) con el tubérculo de Lister (flecha). b Dibujo esquemático de una vista transversal al nivel de la articulación radiocubital distal que describe los tendones extensores y su vaina sinovial. Los tendones están etiquetados con números que se correlacionan con los compartimentos dorsales (I-VI). El primer compartimento contiene el abductor pollicis longus (APL) y el extensor pollicis brevis (EPB), el segundo el extensor carpi radialis longus (ECRL) y el extensor carpi radialis brevis (ECRB), el tercero el extensor pollicis longus (EPL), el cuarto el extensor indicis proprius (EIP) y el extensor digitorum (EDC), el quinto el extensor digiti quinti (EDQ), el sexto el extensor carpi ulnaris (ECU). Obsérvese la prominencia del tubérculo de Lister (flecha) que separa el segundo del tercer compartimento. c Imagen de ecografía transversal de 15 a 8 MHz sobre el dorso de la muñeca que ilustra la forma dorsal típica del radio distal y el cúbito que se muestra en el diagrama de b. La representación del tubérculo de Lister (flecha) facilita la identificación de los tendones extensores suprayacentes

El primer compartimento, el más radial, contiene los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. ). Medial a este, el segundo compartimento alberga el extensor carpi radialis longus y brevis que se insertan en la cara dorsal de la base del segundo y tercer metacarpianos respectivamente. El tercer compartimento contiene el extensor largo del pulgar. Como ya se ha dicho, este compartimento está separado del segundo por el tubérculo de Lister del radio (Fig. 3a). El cuarto compartimento es ancho y encierra los tendones del extensor digitorum del segundo al quinto dedo, y el tendón del extensor indicis proprius, que está ausente o es rudimentario en aproximadamente el 40% de los individuos. ). El quinto compartimento encierra el extensor digiti quinti proprius, mientras que el sexto compartimento, el más cubital, incluye el tendón extensor carpi ulnaris que discurre a lo largo de la cara dorsomedial del cúbito distal para insertarse en la base del quinto metacarpiano. ). Los tendones del primer compartimento y el tendón del extensor largo del pulgar forman los límites volar y dorsal de la caja de rapé anatómica, una depresión de la piel en la cara radial de la muñeca atravesada por la arteria radial.Fig. 3a, b). Recordar el nombre exacto de los tendones extensores parece difícil, pero lo es aún más recordar la posición exacta de los mismos en cada compartimento individual, y especialmente en el primero, segundo y cuarto compartimentos. Para una mejor comprensión, se debe tener en cuenta que: en el primer compartimento el tendón del extensor corto del pulgar es más dorsal que el del abductor largo del pulgar; en el segundo compartimento, el tendón del extensor carpi radialis brevis está más cerca del tubérculo de Lister que el extensor carpi radialis longus; en el cuarto compartimento, el tendón extensor indicis proprius se coloca en el lado cubital del tendón del dedo índice del extensor digitorum; el tendón del extensor largo del pulgar cruza los tendones del segundo compartimento para llegar al pulgar (Fig. 3a, b). Como nota, los tendones del primer al tercer compartimento se alternan en el largo y el corto a medida que avanzan en una dirección cubital: abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor pollicis longus.

Fig. 3 a-c. Caja de rapé anatómica. un dibujo esquemático de una vista coronal de los huesos de la muñeca ilustra la relación entre los tendones de los compartimentos primero (I), segundo (II) y tercero (III). Obsérvese el trayecto del tendón del extensor largo del pulgar (III) que cruza los tendones del segundo compartimento para llegar al pulgar. La tabaquera anatómica (flecha) es un espacio triangular delimitado por los tendones del primer y tercer compartimento. b Fotografía de la cara dorsolateral de la muñeca en una mujer joven que muestra las principales características de la superficie visibles durante la contracción de los extensores radiales. El abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar (I) delimitan el hueco de la tabaquera anatómica (flecha) anteriormente, y el extensor largo del pulgar (III) lo delimita posteriormente. Observe los tendones del cuarto compartimento (puntas de flecha) que divergen a medida que avanzan distalmente sobre el dorso de la mano. c La fotografía de la cara ventral lateral de la muñeca muestra la posición de los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar (flecha abierta) en relación con la caja de rapé anatómica (asterisco) y la estiloides radial (R). Los tendones flexor carpi radialis (flecha blanca) y palmaris longus (punta de flecha) también están delineados en una ubicación más ventral. Nótese el hueso pisiforme (P)

Figura 4 a, b. Anatomía de los tendones extensores. a Dibujo esquemático de una vista coronal de la muñeca dorsal que muestra la relación entre los tendones de los compartimentos cuarto, quinto y sexto. En el cuarto compartimento, el extensor indicis proprius (gris intermedio) discurre junto con el extensor digitorum (negro). b Fotografía del dorso de la muñeca en una mujer joven durante una dorsiflexión forzada de la muñeca que muestra los tendones divergentes del extensor de los dedos (EDC) sobre la piel. Otros puntos de referencia en la superficie incluyen la depresión de la piel de la caja de rapé anatómica (flecha), el tendón extensor largo del pulgar (EPL) y la cabeza del cúbito (U)

10. TENDONES FLEXORES

En la cara volar de la muñeca, nueve tendones flexores entran en el túnel carpiano para llegar a los dedos. Hay cuatro tendones del flexor digitorum superficialis para los dedos segundo a quinto, cuatro del flexor digitorum profundus para los mismos dedos y el tendón flexor pollicis longus.

El músculo flexor superficial de los dedos da lugar a cuatro tendones en la porción distal del radio, justo por encima del borde proximal del ligamento transverso del carpo. Luego, estos tendones pasan dentro del túnel carpiano para divergir hacia los dedos. Durante los movimientos activos de los dedos, los tendones del flexor digitorum superficialis pueden palparse en la muñeca entre las prominencias de los tendones flexor carpi radialis y ulnaris. Los cuatro tendones del flexor digitorum profundus atraviesan la muñeca justo por debajo de los respectivos tendones del flexor digitorum superficialis. En el túnel carpiano, el tendón del dedo índice está separado, mientras que los tendones restantes de los dedos tercero a quinto pueden volverse completamente independientes solo en la palma. Los músculos lumbricales nacen en la palma de los tendones del flexor digitorum profundus. El tendón del flexor pollicis longus se encuentra profundo al flexor carpi radialis en el antebrazo distal y pasa en el lado radial de los tendones del flexor digitorum del dedo índice en el túnel carpiano. Al acercarse a la muñeca, los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos quedan envueltos por una vaina sinovial común. En vistas transversales, esta vaina tiene forma de “ε” con una extensión superficial que se encuentra por delante del flexor superficial de los dedos, una extensión media situada entre el flexor superficial y profundo de los dedos y una extensión profunda detrás del flexor profundo. Justo radial a la vaina del tendón flexor común, el tendón del flexor largo del pulgar está envuelto por una vaina separada.

Los flexores primarios de la muñeca, el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo, transcurren fuera del túnel carpiano y son fácilmente palpables porque se encuentran en una posición más superficial que los tendones del flexor de los dedos. ). El tendón del flexor radial del carpo es un tendón largo y aplanado que adquiere una forma ovalada a medida que se acerca a la muñeca. Este tendón se origina casi a mitad de camino entre el codo y la muñeca, está revestido por una vaina sinovial propia y se inserta en la cara palmar de la base del segundo metacarpiano después de atravesar un túnel fibroso separado (surco vertical) formado por una extensión del carpo transverso. ligamento. Su acción permite la flexión y la desviación radial concurrente de la muñeca. El flexor carpi ulnaris, el único tendón de la muñeca que no está cubierto por una vaina sinovial junto con el tendón palmaris longus, es de menor tamaño y más corto en relación con el flexor carpi radialis. Este tendón discurre por el lado cubital de la muñeca alojando el pisiforme, que en ella se considera un hueso sesamoideo, y se inserta en el gancho del ganchoso (ligamento piso-gancho) y en el quinto metacarpiano (ligamento piso-metacarpiano). El tendón del flexor cubital del carpo es un punto de referencia para la arteria y el nervio cubital adyacentes, ambos ubicados radialmente a ellos. Su acción permite la flexión y desviación cubital concurrente de la muñeca, acción imprescindible en algunas tareas como el uso de un destornillador o un mazo.

El tendón palmaris longus es un tendón largo y delgado que pasa en la línea media y superficial al ligamento transverso del carpo. ). Distalmente, se divide en haces divergentes que se entremezclan con el ligamento transverso del carpo y la aponeurosis palmar. Está ausente en aproximadamente el 20% de los individuos.

Figura 5 a, b. a Fotografía de la cara anterior de la muñeca con b correlación cadavérica que muestra el tendón del flexor radial del carpo (flecha negra) que sirve de guía a la arteria radial (a) que se encuentra justo lateral a ella. El tendón largo y magro del palmaris longus (punta de flecha) es un punto de referencia para el nervio mediano (MN), que es profundo y con frecuencia lateral a él. Más medialmente, se ve el tendón del flexor cubital del carpo (flecha abierta) moviéndose hacia el pisiforme (P). Este tendón se puede utilizar como referencia clave para la arteria y el nervio cubital que se encuentran laterales a él.

11. ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES

La muñeca es atravesada por el nervio mediano, el nervio cubital y la rama cutánea superficial del nervio radial. En la zona de la muñeca, el nervio cubital se acompaña de la arteria cubital y el nervio mediano emite una rama sensitiva, la rama cutánea palmar.

12. NERVIO MEDIANO

En el antebrazo distal, el nervio mediano discurre en el plano fascial que interviene entre los músculos flexor digitorum profundus y flexor digitorum superficialis. A medida que el nervio se acerca a la muñeca, se desplaza radialmente y luego se mueve superficialmente a lo largo del margen lateral del flexor superficial de los dedos para alinearse con la línea media antes de ingresar al túnel carpiano. ). Dentro del túnel, el nervio mediano discurre superficial a los tendones del flexor largo del pulgar y el flexor superficial de los dedos del segundo dedo, aunque su posición puede variar un poco dependiendo de la posición de la muñeca. El nervio tiene una sección transversal ovalada en el túnel proximal y tiende a aplanarse más a medida que avanza distalmente a través del túnel (nivel del gancho ganchoso).

Figura 6 a-c. Anatomía de la muñeca ventral proximal al túnel carpiano. un dibujo esquemático de una vista coronal a través de la muñeca ventral muestra las relaciones del nervio mediano (MN) con los tendones flexor digitorum superficialis (fds), flexor pollicis longus (fpl) y flexor carpi radialis (fcr). Obsérvese el ligamento transverso del carpo (gris claro). Compare este dibujo con b la vista de una disección macroscópica y ca imagen coronal SE MR potenciada en T1 de la muñeca ventral. En b, se ve el nervio mediano entrando en el túnel carpiano pasando profundo al borde proximal (flechas) del ligamento transverso del carpo, unido entre el escafoides (Scaph) y el pisiforme (Pis). La línea discontinua en rojo indica el trayecto del nervio a través del túnel carpiano. En c observe el curso curvilíneo del nervio mediano en el radio distal. El nervio se acerca a la línea media y se vuelve superficial al flexor superficial de los dedos antes de ingresar al túnel carpiano.

A lo largo del túnel carpiano, el nervio mediano está cubierto por una fuerte banda fibrosa comúnmente conocida como ligamento transverso del carpo o retináculo flexor.Fig. 6a, b). Es un engrosamiento localizado de la fascia que se inserta en el tubérculo del escafoides y trapecio (lado radial) y en el pisiforme y gancho del ganchoso (lado cubital) ( ). El nervio mediano proporciona inervación sensitiva a la cara palmar de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto, e inervación motora a los músculos de la eminencia tenar. Justo proximal al ligamento transverso del carpo, el nervio mediano envía una rama cutánea palmar, que es un nervio sensorial que inerva la mitad radial de la palma. Esta última rama es muy pequeña y típicamente vulnerable a lesiones durante la liberación del túnel carpiano.

Figura 7 a, b. Anatomía del túnel carpiano. una vista axial de los huesos de la muñeca muestra los principales puntos de referencia óseos del túnel carpiano. El túnel carpiano proximal está delimitado por el pisiforme (Pis) en su lado cubital y el escafoides (Sca) en su lado radial, mientras que el túnel carpiano distal está delimitado por el gancho del ganchoso (asterisco) en su lado cubital y el tubérculo. de trapecio (estrella) en su lado radial. Estos huesos dan inserción al ligamento transverso del carpo. b La disección macroscópica de la muñeca ventral demuestra la posición del nervio mediano (MN) en relación con los puntos de referencia óseos que se muestran en a. El ligamento transverso del carpo está dibujado en gris claro. Obsérvese el tendón del flexor carpi radialis (flecha negra) directamente sobre el escafoides y el flexor carpi ulnaris (flecha abierta) que se inserta en el pisiforme. El nervio mediano y el flexor superficial de los dedos discurren entre estos tendones.

13. NERVIO cubital

En el antebrazo distal, el nervio cubital se encuentra en el lado radial del flexor cubital del carpo y en el lado cubital de la arteria cubital. Aquí, emite dos pequeñas ramas: las ramas cutáneas palmar y dorsal. Más distalmente, el nervio cubital perfora la fascia profunda para continuar en la muñeca superficial al ligamento transverso del carpo a lo largo del túnel de Guyon. ). Este pequeño túnel se encuentra en una ubicación más superficial y medial en relación con el túnel carpiano. Está limitado medialmente por el pisiforme (túnel proximal), el gancho del ganchoso lateralmente (túnel distal), el ligamento transverso del carpo (suelo) y el ligamento palmar del carpo (techo). El túnel de Guyon contiene el nervio cubital (medial) y la arteria cubital (lateral) y las venas incrustadas en el tejido adiposo. El nervio cubital se bifurca dentro de este túnel en dos divisiones terminales, la rama sensorial superficial y la rama motora profunda, la última que inerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano, incluidos los músculos hipotenares, los dos músculos lumbricales mediales, el aductor del pulgar y el músculo aductor del pulgar. músculos interóseos. El nervio cubital da suministro sensorial a la cara medial de la palma, el dedo meñique y la mitad medial del dedo anular. Distal al túnel de Guyon, la rama superficial tiene un curso recto mientras que la rama motora profunda se refleja a través de la palma de la mano para terminar en el primer espacio interóseo (Fig. 8a).

Fig. 8 a-e. Anatomía del túnel de Guyon. una vista ventral de los huesos de la muñeca ilustra el trayecto de la arteria cubital y el nervio cubital en el túnel de Guyon en relación con el tendón flexor cubital del carpo (fcu), el pisiforme (P) y el gancho del ganchoso (H). El ligamento transverso del carpo (puntas de flecha) forma el suelo del túnel de Guyon. En la porción distal del túnel, el nervio cubital se divide en una rama sensitiva superficial (flecha recta) y una rama motora profunda (flecha curva). b,c Vistas anatómicas macroscópicas con d,e diagramas correspondientes del túnel de Guyon proximal (b,d) y distal (c,e) obtenidos en los niveles (barras blancas horizontales) indicados en a muestran el tronco principal del nervio cubital ( flecha nula) y sus divisiones, profunda (d) y superficial (s). Cerca del nervio, la arteria cubital (a) se bifurca en las respectivas ramas profunda (asterisco) y superficial (estrella). En d, observe la posición del nervio cubital en relación con el pisiforme, el ligamento carpiano transverso (flecha negra) y el ligamento carpiano palmar (puntas de flecha)

14. NERVIO RADIAL (RAMA TERMINAL CUTÁNEA)

En la cara radial distal del antebrazo, la rama cutánea superficial del nervio radial emerge entre los tendones del extensor radial largo del carpo y el braquiorradial para alcanzar el tejido subcutáneo. En este punto, el nervio está cubierto por una banda fascial que conecta el tendón y la unión miotendinosa del músculo braquiorradial con el tendón del extensor carpi radialis longus. Más distalmente, el nervio radial atraviesa la fascia y se superpone a la caja de rapé anatómica atravesando los tendones extensores del primer compartimento para proporcionar inervación sensorial al dorso de la muñeca, la mano, el pulgar y la porción proximal de los dedos radiales.

15. ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL

La arteria braquial tiene dos ramas terminales: la arteria radial y la arteria cubital. En el antebrazo distal, la arteria radial discurre superficialmente sobre la cara ventral del radio distal, donde se puede sentir fácilmente su pulso. Luego, se curva dorsalmente sobre la cara radial de la muñeca, pasa profundamente a los tendones extensores del primer compartimento y cruza el piso de la caja de rapé anatómica. La arteria cubital ingresa a la muñeca en el lado lateral del nervio cubital y discurre junto con el nervio a lo largo del túnel de Guyon, superficial al ligamento transverso del carpo. Algo similar al nervio, la arteria cubital se divide en una rama palmar superficial y una rama palmar profunda.

16. FUNDAMENTOS DE HISTORIAL CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO

Antes de la ecografía, se debe investigar cuidadosamente la historia del paciente para descartar cualquier posible trastorno articular sistémico (artritis reumatoide y condiciones similares), actividades deportivas o laborales posiblemente relacionadas con tendinitis y síndromes de uso excesivo, así como trauma local (fracturas ocultas, roturas de tendones , esguinces de ligamentos). En el examen físico, la gama de movimientos de la muñeca (flexión-extensión, desviación cubital-radial, pronación-supinación) puede evaluarse fácilmente. Una ubicación precisa del sitio del dolor puede ser útil en el caso de tendinitis. Además, también se deben evaluar los movimientos que causan dolor. Las radiografías estándar recientes, si las hay, deben revisarse en busca de signos de enfermedades articulares y óseas (es decir, osteoporosis, erosiones marginales, lesiones óseas focales), posición anormal de los huesos (que reflejan desgarros de los ligamentos) y engrosamiento y calcificaciones de los tejidos blandos. Cuando se encuentra una masa que ocupa espacio sobre las caras dorsal o palmar de la muñeca, las variaciones intermitentes en su tamaño con el tiempo pueden sugerir el diagnóstico de un quiste ganglionar. Cuando la masa está ligada a un tendón adyacente y lo sigue durante los movimientos, debe sospecharse un ganglio intratendinoso.

17. ENFERMEDAD DE QUERVAIN

En la enfermedad de De Quervain, un trastorno inflamatorio que afecta el primer compartimento de los tendones extensores, los pacientes informan sensibilidad y dolor sobre la estiloides radial. Por lo general, el dolor de muñeca aumenta al agarrar objetos pesados. Una prueba diagnóstica útil es la prueba de Finkelstein ( ). Durante esta maniobra, el paciente mantiene el pulgar dentro del puño cerrado mientras el examinador inclina la mano del paciente en dirección cubital para estirar los tendones del primer compartimento. El test de Finkelstein indica enfermedad de Quervain cuando provoca dolor sobre la estiloides radial similar al descrito por el paciente. Sin embargo, se debe tener cuidado de no confiar únicamente en este hallazgo, porque la prueba de Finkelstein puede ser positiva en sujetos normales si el examinador aplica una tensión excesiva y en casos de rizartrosis y estiloiditis radial. Como prueba alternativa, el examinador puede abducir al máximo el pulgar del paciente mientras mantiene la muñeca en desviación radial. Esta última maniobra es más específica porque empuja los tendones contra el retináculo y no hacia el hueso, recordando así las mismas fuerzas de estrés que generan síntomas en la enfermedad de Quervain. Ambas pruebas deben ser realizadas por el examinador porque ayudan a dirigir el examen de EE. UU. al primer compartimento.

Figura 9 a, b. Prueba de Finkelstein para la evaluación de la enfermedad de De Quervain. Un dibujo esquemático de una vista sagital a través de la muñeca durante la desviación cubital muestra la tensión de los tendones del primer compartimento como resultado del estiramiento sobre la estiloides radial. b El signo de Finkelstein se realiza de la siguiente manera: mientras el paciente aduce el pulgar hacia la palma formando un puño, el examinador inclina la muñeca en desviación cubital (flecha curva) para estirar los tendones del primer compartimento (puntas de flecha). Una prueba positiva causa un dolor insoportable localizado sobre la estiloides radial

18. SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

Los pacientes con síndrome del túnel carpiano típicamente se quejan de hormigueo nocturno y dolor ardiente en la cara radial de la mano y los tres primeros dedos. Los mismos síntomas se pueden sentir durante el día cuando se requiere una posición fija de la mano para agarrar un objeto, como sostener un libro pesado o el auricular del teléfono. Debido al hormigueo, no es raro que los pacientes refieran los hallazgos del síndrome del túnel carpiano a un trastorno vascular. Dos pruebas clínicas pueden ser útiles para establecer el diagnóstico: la prueba de Tinel y la prueba de Phalen. La prueba de Tinel se realiza golpeando la superficie volar del túnel carpiano con un martillo de reflejos (Fig. 10a), mientras que, en la prueba de Phalen, se mantiene una posición de muñeca en flexión completa durante 1 min (Fig. 10b). Ambas pruebas son positivas si reproducen los síntomas del paciente. Sin embargo, el examinador debe ser consciente de que pueden producirse falsos negativos en casos de enfermedad crónica por atrapamiento.

Figura 10 a, b. Pruebas clínicas para la evaluación del síndrome del túnel carpiano. a El signo de Tinel provoca parestesias al tocar el nervio mediano en el pliegue palmar. b El signo de Phalen provoca parestesias al final del rango de flexión de la muñeca

19. TÉCNICA DE ESCANEO US Y ANATOMÍA NORMAL DE US

Se le pide al paciente que se siente cómodamente frente al examinador con ambas muñecas y codos apoyados en la mesa de examen. Los pacientes ancianos o traumatizados pueden acostarse en decúbito supino con el brazo descansando al costado del cuerpo, aunque el examen del lado opuesto puede resultar problemático en esta posición. Para la exploración dinámica de los tendones extensores, es mejor colocar la mano sobre un tubo de gel con los dedos colgando sobre el borde para facilitar los movimientos de los dedos.

El examen ecográfico de rutina de la muñeca comienza con la evaluación de su cara dorsal, seguida de la palmar. Dependiendo de la presentación clínica específica, las imágenes de ultrasonido se pueden obtener en diferentes posiciones de la muñeca (flexión y extensión, desviación radial y cubital, pronación y supinación). La evaluación del deslizamiento de los tendones flexores y extensores debe realizarse siempre durante los movimientos pasivos y activos de los dedos.

20. MUÑECA DORSAL

Las imágenes ecográficas transversales son las mejores para la detección y una identificación adecuada de los tendones extensores. La evaluación de los tendones individuales se basa en su posición anatómica y comportamiento en el examen dinámico (Lee anh Healy 2005). La detección del tendón extensor del tercer dedo, por ejemplo, es sencilla cuando se obtienen ecografías transversales durante la flexión y extensión activas de este dedo mientras el examinador mantiene fijos los otros. Por otro lado, el extensor carpi radialis y el extensor carpi ulnaris no se ven afectados por los movimientos de los dedos y solo pueden distinguirse en función de su posición anatómica. Las imágenes ecográficas se obtienen primero a nivel de la epífisis distal del radio. El hito más útil a este nivel es el tubérculo de Lister. Esto aparece como una prominencia ósea hiperecoica sobre la superficie dorsal del radio. El tubérculo separa el tercer compartimento medial del segundo compartimento lateral. Los tendones extensores aparecen como estructuras hiperecoicas ovales o redondeadas de diferente tamaño. El extensor carpi radialis brevis y longus son los más grandes, mientras que el extensor pollicis longus y el extensor digiti quinti son los más pequeños. Con transductores de alta resolución, el retináculo extensor aparece como una delgada banda fibrilar orientada transversalmente que recubre cada compartimento. Los tabiques del retináculo aparecen como delgadas bandas hipoecoicas a ambos lados de los tendones como resultado de la anisotropía. En la mayoría de los casos, el retináculo del cuarto compartimento es el más grueso y más visible en comparación con los otros compartimentos. En condiciones normales, no se puede representar la membrana sinovial que envuelve los tendones y el líquido de la vaina. Creemos que la mejor manera de explorar los tendones de la mano y la muñeca es evaluar cada tendón o grupo de tendones por separado y evaluar los diferentes compartimentos de forma secuencial. En la práctica clínica, primero se debe reconocer el tendón y luego seguirlo en planos de eje corto en toda su longitud hasta la inserción distal. Las imágenes ecográficas longitudinales pueden ser útiles para evaluar en detalle el patrón fibrilar de los tendones y su movimiento dinámico.

21. PRIMER COMPARTIMENTO

En el compartimento del túnel, los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar se encuentran uno al lado del otro sobre la cara lateral de la estiloides radial. ). El suelo del túnel está formado por una ranura poco profunda del radio. Ocasionalmente se puede ver una pequeña cresta central dentro de este surco. Se pueden encontrar dos variantes anatómicas principales en el primer compartimento: (1) un tabique vertical que divide el compartimento en dos espacios distintos; (2) tendones accesorios que se pueden encontrar hasta en el 75% de las disecciones de cadáveres. El papel de estas variantes anatómicas en la patogénesis de la tendinitis local se discute más adelante. El tabique central se puede apreciar con ecografía de alta resolución: aparece como una banda hipoecoica lineal, orientada verticalmente, que divide el túnel en un espacio ventral más grande y un espacio dorsal más pequeño (Figura 12b-d). El túnel anterior (ventral) alberga el abductor largo del pulgar, mientras que el túnel posterior (dorsal) contiene el extensor corto del pulgar. Los tendones accesorios generalmente se asocian con el abductor largo del pulgar (Fig. 12c, d). Su detección dentro del primer compartimento puede ser difícil debido al apiñamiento de varios tendones dentro de un pequeño túnel. Para este propósito, el escaneo en una posición más distal, sobre el escafoides, puede ser útil para mostrar las tiras accesorias que divergen para alcanzar sus diferentes inserciones. Aunque el líquido dentro de la vaina del tendón nunca se ve en estados normales, los derrames de la vaina sinovial pueden facilitar la detección de tendones accesorios al aumentar el contraste entre ellos. Más distalmente, los tendones del primer compartimento discurren lateralmente al escafoides y forman el borde anterior de la tabaquera anatómica. El espacio entre el escafoides y estos tendones está lleno de tejido conectivo laxo y alberga la arteria y las venas radiales ( ). Las imágenes ecográficas longitudinales sobre la estiloides radial muestran que estos tendones descansan sobre la corteza radial, mientras que las imágenes ecográficas distales los muestran a cierta distancia del escafoides, formando un puente entre el radio y la base del primer metacarpiano. El retináculo se aprecia a nivel de la estiloides radial y su espesor puede medirse en exploraciones transversales ( ). Apenas superficial a la cara lateral del escafoides, la arteria radial se puede evaluar con imágenes en escala de grises y Doppler. En el tejido subcutáneo, el nervio radial se aprecia como una pequeña estructura fascicular que invade los tendones extensores del primer compartimento ( ). Con transductores de alta resolución, la exploración dinámica puede demostrar que el nervio se rompe dorsal y ventralmente sobre estos tendones durante los movimientos de pronación y supinación.

Fig. 11 a-c. Tendones extensores: primer compartimento. Una imagen de EE. UU. de eje corto de 15 a 7 MHz obtenida sobre el primer compartimento de los tendones extensores con la correlación del diagrama b muestra los tendones del abductor largo del pulgar (APL) y del extensor corto del pulgar (EPB) que aparecen estrechamente yuxtapuestos y retenidos sobre la estiloides radial por el retináculo (puntas de flecha). La arteria radial (AR) se ve en la cara lateral del abductor pollicis longus. c Posicionamiento de la sonda y campo de visión de la imagen de EE. UU. en relación con las estructuras dorsales de la muñeca

Fig. 12 ad. Tendones extensores: variantes anatómicas en el primer compartimento. a, b Tabique central. a Imagen de US transversal de 15-7 MHz obtenida sobre el primer compartimento en un sujeto asintomático con b vista anatómica macroscópica correlativa que muestra una banda hipoecoica vertical (flecha) que escupe el compartimento en dos espacios que separan el abductor pollicis longus (APL) del extensor pollicis breve (EPB). c, d Tendones accesorios. c La imagen de EE. UU. transversal de 15-7 MHz obtenida sobre el primer compartimento de los tendones extensores con la correlación del diagrama d demuestra tres tendones del abductor pollicis longus (APL) en lugar de uno. La aparición de un tabique vertical permite distinguir el extensor corto del pulgar (asterisco) de los tendones supernumerarios del abductor largo del pulgar. Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican el posicionamiento de la sonda

Figura 13 a, b. Arteria radial. Imágenes ecográficas transversales de 15-7 MHz obtenidas a en la estiloides radial y, más distalmente, b al nivel del hueso escafoides demuestran la relación de la arteria radial (a) y las venas (v) con el abductor largo del pulgar (APL) y el extensor tendones del pulgar corto (EPB). A medida que los vasos radiales avanzan distalmente, pasan profundos a los tendones extensores cruzando el piso de la caja de rapé anatómica para llegar a la cara dorsal de la mano. Las inserciones en los lados superiores de la figura indican el posicionamiento de la sonda

Fig. 14 ad. Nervio radial. a Fotografía de la cara lateral de la muñeca que muestra la relación de la rama cutánea superficial del nervio radial (línea discontinua blanca) con los tendones extensores del primer (I) y tercer (III) compartimento. b−d Imágenes ecográficas transversales de 15-7 MHz sobre el primer compartimento de los tendones extensores obtenidas en los niveles (barras negras horizontales) indicados en a que muestran el nervio radial (flecha) a medida que cruza el abductor largo del pulgar (APL) y el extensor del pulgar tendones cortos (EPB) para llegar a la cara dorsal de la mano. En la muñeca, el nervio radial es muy pequeño y solo se puede representar como una imagen hipoecoica diminuta cuando se utilizan transductores de muy alta frecuencia.

22. SEGUNDO COMPARTIMIENTO

En el radio distal, el extensor carpi radialis longus y el extensor carpi radialis brevis se ven corriendo uno al lado del otro para avanzar hacia el segundo compartimento, mientras que los músculos del abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis invaden superficialmente a ellos para alcanzar el primer compartimento. , la llamada “intersección” ( ). Más distalmente, los tendones del extensor carpi radialis longus y brevis divergen para alcanzar las bases del segundo y tercer metacarpianos. Debido a su mayor tamaño, estos tendones pueden evaluarse fácilmente y seguirse hasta sus inserciones distales mediante planos de eje corto. Los planos longitudinales pueden ser útiles para representar la ecotextura interna de estos tendones y son particularmente útiles para evaluar su inserción distal.

Figura 15a,b. Tendones extensores: segundo compartimento. Imágenes ecográficas transversales de 15-7 MHz obtenidas a en el antebrazo distal y b en el radio distal sobre el segundo compartimento de los tendones extensores. En a, la ecografía muestra los vientres musculares del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar (flechas) a medida que cruzan los tendones del extensor radial largo del carpo (ECRL) y corto (ECRB) para llegar al primer compartimento. Más distalmente, en b, el extensor carpi radialis brevis y longus aparecen como pares de tendones que descansan sobre el radio distal. El retináculo (puntas de flecha) aparece como una banda hipoecoica que se inserta en la corteza ósea. Las inserciones en los lados superiores de la figura indican el posicionamiento de la sonda

23. TERCER COMPARTIMENTO

El tendón del extensor largo del pulgar es un tendón delgado que debe evaluarse cuidadosamente porque comúnmente se ve afectado por traumatismos o artritis. Una vez detectado en el lado medial del tubérculo de Lister, debe seguirse en planos de eje corto ( ). Debido a que este tendón tiene un curso oblicuo desde medial (proximal) a lateral (distal), se debe tener en cuenta que las exploraciones transversales deben orientarse oblicuamente para mantener el plano de exploración perpendicular al eje longitudinal del tendón. De hecho, si la imagen del tendón es incorrecta, puede exhibir una forma ovalada más pronunciada y un perfil de sección transversal más grande. A medida que el tendón avanza distalmente, cruza el extensor carpi radialis brevis y el extensor carpi radialis longus. Se requiere una técnica de escaneo cuidadosa para representar la intersección del tendón ( ). Las imágenes más distales muestran el extensor corto del pulgar a medida que se une progresivamente a la cara cubital del extensor corto del pulgar que llega a su inserción distal en la base de la falange proximal. Las imágenes ecográficas de eje largo en este pequeño tendón curvilíneo son difíciles de obtener y, en general, no son tan útiles.

Figura 16a-c. Tubérculo de Lister. una imagen de EE. UU. transversal de 15-7 MHz obtenida sobre el radio dorsal con la correlación del diagrama b demuestra el tubérculo de Lister (Lt) como una prominencia ósea hiperecoica discreta que separa el extensor largo del pulgar (puntas de flecha) en su lado medial del extensor carpi radialis brevis ( ECRB) en su cara lateral. EDC, tendón extensor de los dedos; ECRL, tendón extensor carpi radialis longus. c Posicionamiento de la sonda y campo de visión de la imagen de EE. UU. en relación con las estructuras dorsales de la muñeca

Fig. 17 a-f. Tendones extensores: segundo y tercer compartimento. a−c Imágenes de US transversales de 15−7 MHz obtenidas distales al tubérculo de Lister con correlación de diagrama d−f. Desde craneal (a) hasta caudal (c), la ecografía muestra el tendón del extensor largo del pulgar como una delgada banda fibrilar (puntas de flecha) que cruza el extensor carpi radialis brevis (ECRB) y longus (ECRL)

24. COMPARTIMENTOS CUARTO Y QUINTO

Los compartimientos cuarto y quinto se evalúan juntos de forma rutinaria debido a la estrecha relación del extensor digiti quinti con el extensor digitorum y el extensor indicis proprius. Las imágenes ecográficas transversales sobre la epífisis distal del radio muestran múltiples deslizamientos del extensor digitorum agrupados dentro del cuarto compartimento ( ). Debido a su estrecha aposición, el examen estático difícilmente puede diferenciar entre estos tendones. Para identificarlos correctamente, se debe obtener un escaneo dinámico selectivo mientras se le pide al paciente que flexione y extienda alternativamente el dedo respectivo mientras el examinador mantiene los otros fijos. En el lado cubital del cuarto compartimento, una ecografía cuidadosa muestra que el extensor digiti quinti discurre lejos del hueso, en un túnel puramente fibroso ( ). Este tendón pasa justo superficialmente a la articulación radiocubital distal. Los movimientos de flexión y extensión del dedo meñique pueden mejorar la detección de este pequeño tendón. El examen ecográfico dinámico también puede ser útil para evaluar el deslizamiento del tendón.

Figura 18 a-c. Tendones extensores: cuarto compartimento. una imagen de US transversal de 15-7 MHz obtenida en el radio distal muestra los tendones del cuarto compartimento (flechas) que se encuentran sobre la corteza radial entre los tendones extensor pollicis longus (EPL) y extensor digiti quinti (punta de flecha). A este nivel, los tendones del cuarto compartimento están apretados por debajo del retináculo y no se pueden diferenciar unos de otros excepto mediante exploración dinámica con movimientos pasivos de flexión y extensión de los respectivos dedos. Tenga en cuenta la posición de estos tendones en relación con el tubérculo de Lister (Lt) y la cabeza cubital (U). b La imagen de US transversal de 15-7 MHz obtenida en el nivel de la fila proximal del carpo muestra los tendones extensor indicis proprius y extensor digitorum (puntas de flecha blancas), que están mejor individualizados que en el nivel que se muestra en a debido a un curso divergente. Estos tendones se encuentran justo superficiales al ligamento intercarpiano dorsal (punta de flecha negra) y a la cara dorsal del ligamento escafolunar (flecha curva). c Posicionamiento de la sonda y campo de visión de las imágenes de EE. UU. en relación con las estructuras dorsales de la muñeca

Figura 19 a, b. Tendones extensores: quinto compartimento. una imagen de US transversal de 15 a 7 MHz obtenida a nivel de la articulación radiocubital distal revela el tendón extensor digiti quinti (flecha) ubicado medial al extensor digitorum (EDC). Obsérvese la falta de soporte óseo para el túnel del quinto compartimento, que se eleva desde la superficie ósea del radio y el cúbito. A nivel de la articulación radiocubital distal, la cabeza cubital está cubierta por cartílago articular (rombos). b Posicionamiento de la sonda y campo de visión de la imagen de EE. UU. en relación con las estructuras dorsales de la muñeca

25. SEXTO COMPARTIMIENTO

El sexto compartimento es el más fácil de evaluar con ecografía, ya que contiene solo un gran tendón, el extensor carpi ulnaris. Las imágenes ecográficas proximales muestran un surco poco profundo en la cara posteromedial de la epífisis distal del cúbito, el retináculo extensor que aparece como una estructura anisótropa curvilínea y el tendón cubital del extensor carpi, ubicado dentro de un túnel osteofibroso ( ). Más distalmente, el tendón se puede ver sobre la estiloides cubital, que aparece como una pequeña estructura hiperecogénica redondeada. Después de salir del cúbito, el tendón del extensor cubital del carpo descansa sobre la superficie dorsal del ganchoso y luego sobre la base del quinto metacarpiano. ). La desviación radial de la muñeca permite una representación ecográfica óptima del extensor carpi ulnaris en el plano longitudinal.

Fig. 20 a-c. Tendones extensores: sexto compartimento. una imagen de EE. UU. de eje largo de 15 a 7 MHz muestra el tendón del extensor cubital del carpo (flechas) sobre el fibrocartílago triangular (asterisco), el piramidal y el ganchoso para insertarse en la base del quinto metacarpiano (M). b Imagen de EE. UU. de eje corto de 15 a 7 MHz obtenida al nivel de la cabeza cubital que muestra el tendón del extensor cubital del carpo (flecha) retenido por el retináculo (puntas de flecha) contra el hueso. c Posicionamiento de la sonda y campo de visión de las imágenes de EE. UU. en relación con las estructuras dorsales de la muñeca

26. MUÑECA VOLAR

Para evaluar el aspecto volar de la muñeca, el paciente mantiene el dorso de la muñeca mirando hacia la mesa de examen. Un examen de ultrasonido estándar generalmente comienza con imágenes transversales obtenidas de proximal a distal.

27. ESCANEO DE LA MUÑECA FUERA DE LOS TÚNELES

El primer nivel anatómico a examinar es sobre el músculo pronador cuadrado. Este músculo se puede detectar fácilmente con ecografía como un vientre muscular hipoecoico que se encuentra sobre la cara volar de las metáfisis distales del radio y el cúbito, profundo a los músculos flexores y superficial a la articulación radiocubital distal. Como este músculo surge de la cara palmar del radio para insertarse en la cabeza cubital, sus fascículos están orientados transversalmente en contraste con los músculos flexores suprayacentes que están orientados longitudinalmente. ). Esta diferencia se puede apreciar claramente con la ecografía al pasar la sonda de los planos longitudinal a transversal y viceversa sobre el antebrazo distal. Más distalmente, la ecografía muestra la apófisis estiloides del cúbito como una pequeña estructura redondeada hiperecogénica con sombra acústica posterior. El espacio entre la estiloides y el radio se rellena con el fibrocartílago triangular. Esta estructura se puede representar mediante imágenes coronales transversales y oblicuas ( ). En ambos planos de exploración, el complejo fibrocartilaginoso triangular aparece como un área triangular homogéneamente hiperecoica de más de 2.5 mm de grosor (Chiou et al. 1998). A nivel del pronador cuadrado, se pueden obtener imágenes de diferentes tendones con ecografía: el flexor superficial de los dedos y el flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar, el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo (higos. 21, 23, 24). En el lado radial del túnel carpiano, el tendón del flexor radial del carpo aparece como una estructura ovalada hiperecoica que recubre la corteza hiperecoica del escafoides. Las imágenes ecográficas longitudinales muestran este tendón como una estructura fibrilar recta sobre la superficie ventral en forma de "S" del escafoides (Fig. 24b). En el lado cubital del túnel, también se puede ver el tendón del flexor cubital superficial del carpo (Fig. 24d). La ubicación de la unión miotendinosa distal de este tendón es variable (Grechenig et al. 2000). El flexor cubital del carpo tiene un curso recto y puede verse insertándose en el polo proximal del pisiforme. Además, sus fibras más superficiales pueden revelarse a medida que se superponen al pisiforme y continúan hacia abajo para alcanzar el ligamento pisohamate. En comparación con el flexor carpi radialis, el tendón del flexor carpi ulnaris tiene un perfil de sección transversal más pequeño. En las imágenes de ecografía en escala de grises, las arterias cubital y radial son fácilmente visibles debido a su pulsatilidad. El punto de referencia principal de la arteria radial es la cara lateral del flexor carpi radialis, mientras que la arteria cubital pasa medial al flexor carpi ulnaris. ). Más distalmente, la arteria radial se mueve en una posición lateral dentro del tejido subcutáneo, entre la piel y el aspecto superficial del pronador cuadrado.Fig. 24a). A medida que se acerca al radio distal, esta arteria se profundiza para pasar por la cara dorsal de la muñeca, dentro de la caja de rapé anatómica. Su rama palmar se puede visualizar en el tejido subcutáneo como una pequeña estructura pulsátil hipoecoica. Las variaciones en el tamaño de la rama palmar son comunes y este vaso también puede parecer tan grande como la arteria radial. La arteria cubital se puede encontrar en una ubicación más medial. Se pueden encontrar variaciones anatómicas en el número de arterias de la muñeca. La presencia de una arteria mediana del antebrazo, cerca del nervio mediano, puede evaluarse fácilmente con ecografía. Al evaluar los vasos de la muñeca, se debe tener cuidado de no aplicar una presión excesiva con el transductor sobre la arteria para evitar su colapso y la falta de visualización.

Figura 21a,b. Músculo pronador cuadrado. Las imágenes de US de 15-7 MHz transversales yb longitudinales obtenidas en el antebrazo distal muestran el músculo pronador cuadrado (puntas de flecha) que se encuentra profundamente en el flexor digitorum superficialis (fds) y profundus (fdp). En a, se representan las inserciones radial y cubital de este músculo. Tenga en cuenta que las fibras del pronador cuadrado están orientadas perpendicularmente a las de los músculos flexores de los dedos suprayacentes. Además, este músculo tiene forma cuadrada, bastante diferente de los flexores alargados. Flecha curva, nervio mediano. Las inserciones en los lados superiores de la figura indican el posicionamiento de la sonda

Figura 22a,b. Complejo de fibrocartílago triangular. Una imagen de EE. UU. coronal de 12-5 MHz sobre la cara cubital de la muñeca con correlación de diagrama b demuestra un espacio triangular homogéneamente hiperecoico (puntas de flecha) que interviene entre el piramidal, la apófisis estiloides del cúbito y el radio. En su cara superficial, este espacio está delimitado por el ligamento fibrilar colateral cubital (flechas). La ecografía no es capaz de distinguir el fibrocartílago triangular del menisco homólogo sobre la base de criterios ecotexturales. Además, la porción más proximal del cartílago está parcialmente enmascarada por la sombra acústica de la estiloides cubital. En b, se muestra la relación entre el fibrocartílago triangular (flecha curva), menisco homólogo (asterisco) y ligamento colateral cubital (flechas rectas). Observe la posición de estas estructuras en relación con las articulaciones radiocubital distal (1), radiocarpiana (2) y mediocarpiana (3) y con los puntos de referencia óseos. Punta de flecha, ligamento lunopiramidal. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda

Figura 23 a-c. Estructuras ventrales de la muñeca proximales al túnel carpiano. Imágenes ecográficas transversales de 12 a 5 MHz obtenidas sobre los lados radial y cubital de la muñeca proximal (a nivel de las metáfisis radial y cubital) demuestran la relación entre los tendones ventrales, los nervios y los vasos que avanzan hacia la muñeca sobre el pronador cuadrado (asteriscos). De lateral a medial, estas estructuras son: la arteria radial (a), el flexor carpi radialis (fcr) y el flexor pollicis longus (fpl), el nervio mediano (MN), el flexor digitorum superficialis (fds) y el flexor digitorum profundus ( fdp), la arteria cubital (flecha blanca), el nervio cubital (UN) y el flexor carpi ulnaris (fcu). En a, observe el tendón palmaris longus como una banda hipoecoica muy superficial y delgada (flecha abierta) que se encuentra medial al flexor carpi radialis. c Vista anatómica macroscópica de la muñeca ventral que muestra la relación del palmar largo (flechas) con los tendones del flexor carpi radialis (fcr), el flexor digitorum superficialis (fds) y el flexor carpi ulnaris (fcu). Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican el posicionamiento de la sonda

Fig. 24 ad. Los planos de exploración longitudinales sobre la muñeca ventral obtenidos con un transductor de EE. UU. de 12 a 5 MHz muestran desde lateral (a) hasta medial (d) según el diagrama de referencia que se muestra en la parte superior izquierda de la figura: a, el curso de la arteria radial (puntas de flecha), que es superficial entre la piel y el pronador cuadrado (pq) y luego se profundiza para entrar en la tabaquera anatómica; b, el curso divergente del flexor carpi radialis (punta de flecha) y el flexor pollicis longus (flecha) sobre el hueso escafoides; c, el curso superficial del nervio mediano (MN) en relación con los tendones flexores (ft) en el túnel carpiano y d, el tendón flexor carpi ulnaris (punta de flecha) que discurre superficial al pisiforme

Proximamente a los túneles carpiano y de Guyon, los nervios mediano y cubital se reconocen en base a su peculiar ecotextura fascicular. Al acercarse a la muñeca, el nervio mediano se vuelve más superficial y lateral y luego corre hacia la línea media y en una posición más profunda para ingresar al túnel carpiano (Jamadar et al. 2001). La rama cutánea palmar del nervio mediano surge de su cuadrante palmar-radial aproximadamente 5 cm por encima del pliegue proximal de la muñeca (Taleisnik 1973). Queda ligado al tronco nervioso principal para dejarlo después de aproximadamente 2 cm ( ). Después de perforar la fascia antebraquial o el ligamento transverso del carpo y entrar en la palma, la rama cutánea palmar del nervio mediano inerva la piel de las áreas tenar y palmar media. La conciencia de la rama cutánea palmar es importante desde el punto de vista quirúrgico para evitar la resección inadvertida durante la liberación del ligamento transverso del carpo realizada con un abordaje demasiado radial. La lesión de esta rama va seguida de alteraciones sensoriales posoperatorias. En planos de eje corto, los transductores de EE. UU. de alta resolución pueden obtener imágenes de esta pequeña división nerviosa. El nervio cubital se encuentra en la cara medial del antebrazo distal entre el tendón del flexor cubital del carpo y la arteria cubital. Debido a su estrecha relación con la arteria cubital, el nervio cubital se puede identificar fácilmente al detectar la pulsatilidad o la presencia de señales de flujo de color en la arteria adyacente.

Fig. 25 ad. Rama cutánea palmar del nervio mediano. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la muñeca lateral y b muestra anatómica macroscópica correspondiente delinean el curso del nervio mediano (flechas) y su rama cutánea palmar (puntas de flecha) en relación con el tendón flexor carpi radialis (fcr) y el ligamento transverso del carpo . c,d Las imágenes ecográficas transversales de 15-7 MHz obtenidas c en el radio distal y d en el nivel del túnel carpiano proximal revelan la rama cutánea palmar como un pequeño fascículo hipoecoico (flecha recta) que sale del nervio mediano (flecha curva) y perfora el ligamento transverso del carpo (puntas de flecha) para correr entre él y el tendón flexor carpi radialis (fcr)

28. TUNEL CARPIANO PROXIMAL

Los puntos de referencia óseos más útiles para identificar el túnel carpiano proximal son el pisiforme en su lado cubital y el escafoides en su lado radial. En el examen ecográfico, estos huesos aparecen como estructuras hiperecogénicas redondas con sombra acústica posterior. Una vez que estos puntos de referencia se muestran en una sola imagen, la orientación de la sonda debe ajustarse para optimizar la representación de los tejidos blandos contenidos dentro del túnel ( ). Puede ser útil inclinar la sonda hacia adelante y hacia atrás para distinguir el nervio mediano hipoecoico de los tendones anisotrópicos adyacentes. En relación con el flexor radial del carpo, el tendón del flexor largo del pulgar se encuentra en una ubicación más profunda, ligeramente más cerca de la línea media. Las imágenes ecográficas longitudinales oblicuas pueden representar estos tendones en el mismo plano. El túnel carpiano proximal es más grande en tamaño en comparación con el túnel distal. En un estudio comparativo de ecografía y cadáver, la ecografía ha demostrado ser precisa para evaluar los diferentes diámetros, el contorno y el área transversal del túnel carpiano y el nervio mediano (Kamolz et al. 2001). El ligamento transverso del carpo aparece como una delgada banda ligeramente convexa de 1 a 1.5 mm de espesor ( ). Sus inserciones en el pisiforme y el escafoides se detectan fácilmente con ecografía. Debido a su forma curvilínea, el ligamento carpiano transverso anisótropo puede parecer hipoecoico cuando el haz de ecografía no es perpendicular a él. Esto es particularmente cierto en sus archivos adjuntos. Incluso con una técnica de exploración cuidadosa, la ecografía de alta resolución no puede representar la división lateral del ligamento carpiano transverso que sujeta el tendón del flexor radial del carpo. Los nueve tendones flexores (cuatro del flexor digitorum superficialis, cuatro del flexor digitorum profundus y el flexor pollicis longus) se pueden visualizar dentro del túnel carpiano como estructuras individuales ( ). La identificación de cada uno de estos tendones se logra fácilmente en función de su posición anatómica (los flexores radiales descansan en el lado radial del túnel, los flexores cubitales en el lado cubital) y por su acción en la ecografía dinámica. En comparación con el perfil redondo de la sección transversal de los tendones flexores de los dedos, el flexor largo del pulgar tiene una forma más ovalada y su eje principal está orientado verticalmente en planos transversales. Al menos en parte, esto puede depender del curso de este tendón que diverge radialmente para llegar al pulgar. El nervio mediano discurre superficial y paralelo al segundo y tercer tendón flexor y medial al tendón flexor largo del pulgar, justo por debajo del ligamento transverso del carpo. ). Su sección transversal suele ser una elipse, pero su forma puede cambiar dependiendo de las posiciones de la muñeca y varía entre sujetos (Kuo et al. 2001). Además, incluso el tamaño del nervio parece cambiar en relación con la actividad de la muñeca (MassyWestropp et al. 2001). Durante la flexión de los dedos o al apretar el puño, las imágenes ecográficas transversales muestran movimientos de desplazamiento pasivos del nervio mediano sobre los tendones flexores deslizantes subyacentes (Nakamichi y Takibana 1992).

Figura 26 a, b. Túnel carpiano proximal y túnel de Guyon. Un dibujo esquemático yb la imagen de EE. UU. transversal correspondiente de 12-5 MHz muestran el nivel proximal del túnel carpiano delimitado por el escafoides (Sca) y el pisiforme (Pis). El ligamento transverso del carpo (puntas de flecha) forma el techo del túnel carpiano y el suelo del túnel de Guyon. El ligamento carpiano palmar (gris claro) forma el límite palmar del túnel de Guyon. La imagen ecográfica muestra los tendones del flexor digitorum superficialis (s) y profundus (p), los tendones del flexor pollicis longus (fpl) y flexor carpi radialis (fcr) y el nervio mediano (flecha recta) que se extiende a través del túnel carpiano, con el nervio tumbado palmar-radialmente. A nivel pisiforme, el nervio cubital (flecha curva) discurre medial a la arteria cubital (a) dentro del túnel de Guyon

Algunas variantes anatómicas de relevancia clínica en las estructuras intracanal pueden identificarse con ecografía. Se ha informado la presencia de músculos anómalos que discurren dentro del túnel carpiano, incluidos los músculos flexores accesorios o la extensión proximal de los músculos lumbricales que se insertan en los tendones del flexor profundo de los dedos (Timins 1999). Un nervio mediano bífido (presencia de dos pares de nervios dentro del túnel carpiano) ocurre cuando el tronco principal se divide en el antebrazo distal (Iannicelli et al. 2000, 2001; Propeck et al. 2000). Aunque los dos componentes del nervio pueden divergir proximalmente, por lo general se disponen uno al lado del otro dentro del túnel. ). La arteria mediana persistente del antebrazo es una arteria accesoria que surge de la arteria cubital en la parte proximal del antebrazo y acompaña al nervio mediano a lo largo de su recorrido por el antebrazo y el túnel carpiano. Se puede encontrar en asociación con un nervio mediano bífido o un nervio normal. En el primer caso, se encuentra entre los dos haces de nervios; en el segundo, discurre por el lado cubital del nervio (higos. 28, 29). Cuando se asocia a un nervio bífido, la arteria y los haces nerviosos pueden estar envueltos por un epineuro común o pueden discurrir libremente, como estructuras separadas. Los estudios anatómicos han demostrado la arteria mediana en hasta el 20% de las disecciones cadavéricas (Rodríguez-Niedenfuhr et al. 1999). La presencia de una arteria mediana se puede evaluar fácilmente con ecografía y debe detallarse en el informe. De hecho, el cirujano de la mano debe ser alertado de la presencia de estas anomalías porque el nervio y la arteria pueden lesionarse durante la liberación artroscópica del ligamento transverso del carpo.

Figura 27 a, b. Nervio mediano bífido. a Dibujo esquemático y b Imagen de ecografía transversal correspondiente de 12-5 MHz sobre la muñeca ventral en un sujeto asintomático que revelan los troncos radial y cubital (flechas) de un nervio mediano bífido. Sca, escafoides; Pis, pisiforme; fpl, tendón flexor largo del pulgar; p y s, los tendones del flexor digitorum profundus y superficialis

Fig. 28 a-e. Arteria mediana persistente del antebrazo y nervio mediano bífido. a Dibujo esquemático en el plano axial y b vista coronal anatómica macroscópica del túnel carpiano delinean el curso de una arteria mediana persistente (puntas de flecha) interpuesta entre los dos troncos (flechas) de un nervio mediano bífido. c Imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz obtenida en la parte media del antebrazo que muestra la relación de la arteria mediana persistente (punta de flecha) con el nervio mediano (flecha). Obsérvese que el nervio mediano aún no está seccionado a la altura de la mitad del antebrazo. Imágenes ecográficas transversales d en escala de grises y e Doppler en color de 12-5 MHz obtenidas a nivel del túnel carpiano proximal del mismo caso que se muestra en c muestran la arteria mediana (punta de flecha) ubicada entre los troncos radial y cubital (flechas) de una mediana bífida nervio. Obsérvese que los dos troncos nerviosos y la arteria están envueltos por un epineuro común. El paciente tenía síntomas intermitentes leves relacionados con el síndrome del túnel carpiano. Sca, escafoides; Pis, pisiforme; fcr, tendones del flexor carpi radialis; fpl, tendón flexor largo del pulgar; p y s, tendones del flexor digitorum superficialis y profundus

Fig. 29. Arteria mediana persistente del antebrazo. Imagen de ecografía transversa en escala de grises de 12 a 5 MHz del túnel carpiano proximal en un sujeto asintomático que revela una arteria mediana persistente (punta de flecha) en el lado cubital del nervio mediano (flechas). Obsérvese el aspecto anecoico de la arteria en relación con los fascículos nerviosos hipoecoicos. En el inserto en el lado inferior derecho de la figura, la imagen Doppler en color demuestra las señales de flujo dentro del vaso

29. TÚNEL CARPIANO DISTAL

Los principales puntos de referencia óseos del túnel carpiano distal son el tubérculo del trapecio en su lado radial y el gancho del ganchoso en su lado cubital. El trapecio se reconoce fácilmente por su superficie palmar plana, mientras que el pequeño perfil curvilíneo del ganchoso se ubica más cerca de la línea media con respecto al pisiforme. Debido a una ubicación más central del gancho ganchoso, el túnel distal es considerablemente más pequeño que el proximal. Además, el ligamento transverso distal del carpo es más grueso a este nivel y tiene un aspecto recto. A medida que el túnel se vuelve progresivamente más estrecho de proximal a distal, el nervio mediano tiende a adquirir un aspecto más aplanado distalmente. En la profundidad del nervio, los tendones flexores son más difíciles de diferenciar entre sí porque están estrechamente yuxtapuestos ( ). Además, se encuentran en una posición más profunda, estrechamente relacionados con la cápsula palmar de la articulación mediocarpiana. Al barrer el transductor en el lado radial del túnel, se puede obtener una imagen del tendón del flexor radial del carpo dentro de un surco estrecho debajo del tubérculo del trapecio. El tendón flexor largo del pulgar se detecta inmediatamente medial a él. El tamaño total del nervio se puede estimar subjetivamente comparando su sección transversal con los tendones subyacentes. La ecotextura fascicular del nervio mediano es más evidente proximalmente, en la entrada del túnel, donde el nervio discurre paralelo a la piel y perpendicular al haz de ecografía, que en el túnel distal, donde el nervio tiene un trayecto oblicuo hacia abajo. Se debe realizar una orientación de la sonda basculante o una ligera flexión de la muñeca mientras se evalúa la estructura interna del nervio mediano en el túnel carpiano distal. Después de salir del borde distal del ligamento transverso del carpo, el nervio mediano se divide en dos o tres ramas, los nervios digitales palmares comunes, de los cuales surgen los nervios digitales como divisiones terminales para los lados opuestos de los dedos. ).

Figura 30 a, b. Túnel carpiano distal. Un dibujo esquemático y una imagen de EE. UU. transversal de 12-5 MHz correspondiente muestran el nivel distal del túnel carpiano delimitado por el trapecio (Tra) y el hueso ganchoso (Ham). El ligamento transverso del carpo (puntas de flecha abiertas) se inserta en el tubérculo (estrella) del trapecio y el gancho (asterisco) del ganchoso. La imagen ecográfica muestra los tendones del flexor digitorum superficialis (s) y profundus (p), los tendones del flexor pollicis longus (fpl) y flexor carpi radialis (punta de flecha blanca en a, fcr en b) y el nervio mediano (flecha abierta ). A nivel del ganchoso, el ligamento transverso del carpo es más grueso que en el túnel carpiano proximal y el nervio cubital se divide en dos ramas terminales: una rama motora profunda (flecha curva) y una rama sensitiva superficial (flecha blanca recta). una arteria cubital

Figura 31a,b. Nervio mediano más allá del túnel carpiano. a Imagen de ecografía transversal de 12-5 MHz obtenida más allá del borde distal del ligamento transverso del carpo con b correlación anatómica macroscópica que revela la división del tronco principal del nervio mediano (MN) en tres ramas (1, 2, 3), la común nervios digitales palmares

30. TÚNEL DE GUYÓN

El túnel de Guyon se encuentra en una posición medial y superficial con respecto al túnel carpiano. Está delimitado por la cara dorsal del ligamento transverso del carpo y el ligamento palmar del carpo superficial en el lado radial, y por la cara lateral del pisiforme en el lado cubital. El ligamento transverso del carpo y el pisiforme se detectan fácilmente con ecografía. Por el contrario, el ligamento carpiano palmar superficial es muy delgado y difícil de visualizar. Una vez que se encuentra la forma curvilínea del pisiforme, se debe tener cuidado para identificar la arteria cubital como una estructura hipoecoica pulsátil redonda. El nervio cubital se encuentra entre estas dos estructuras y se puede representar mejor mediante sutiles movimientos de inclinación de la sonda. Aparece como una pequeña estructura de 2-2.5 mm de tamaño, que contiene unos pocos fascículos hipoecoicos internos (Fig. 32a, b). El músculo anómalo que se encuentra con mayor frecuencia en el túnel es el abductor digiti minimi accesorio (Timins 1999). Distal al pisiforme, el túnel de Guyon distal se puede visualizar con transductores de muy alta resolución. A este nivel, el nervio cubital se puede ver dividiéndose en dos ramas terminales: la rama sensorial superficial continúa discurriendo cerca de la arteria cubital, mientras que la rama motora profunda discurre a lo largo de la superficie medial del gancho gancho.Fig. 32c, d). De manera similar, la arteria cubital se divide en dos ramas, superficial y profunda, cada una siguiendo los respectivos haces de nervios.

Fig. 32 ad. Túnel de Guyón. a, c Las imágenes transversales de EE. UU. de 15 a 7 MHz con b, d correlación de imágenes de RM T1w SE transversal correspondiente muestran a, b el túnel de Guyon proximal a nivel del pisiforme (P) y3092 el túnel distal indicado por el gancho ganchoso (estrella). a,b La ecografía de alta resolución muestra el tronco principal del nervio cubital (flecha blanca) ubicado entre la arteria cubital (punta de flecha blanca) y el pisiforme, justo superficial al ligamento transverso del carpo (puntas de flecha abiertas). c,d Más distalmente, las ramas sensoriales superficiales (flecha recta) y motoras profundas (flecha curva) del nervio cubital se visualizan una sobre la otra. Obsérvese un deslizamiento del flexor digiti minimi brevis (puntas de flecha abiertas) que interviene entre las ramas nerviosas superficial y profunda y la relación más estrecha de la rama nerviosa profunda con la pendiente exterior del gancho gancho (estrella). Punta de flecha negra, arteria cubital superficial. Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican el posicionamiento de la sonda.

31. PATOLOGÍA DE LA MUÑECA – PATOLOGÍA DE LA MUÑECA DORSAL

Las tendinitis y las tendinopatías del dorso de la muñeca son frecuentes y suponen un alto porcentaje de consultas en cirugía de la mano. Pueden estar relacionados con causas locales, particularmente el uso excesivo debido a actividades deportivas o laborales, o pueden ser el resultado de trastornos musculoesqueléticos sistémicos. Debido a que los tendones de la muñeca dorsal están cubiertos por una vaina sinovial, el término "tenosinovitis" es más correcto para definir la mayoría de estas condiciones. Los sitios típicos de tendinopatía dorsal de la muñeca incluyen: la estiloides radial para los tendones extensores del primer compartimento (enfermedad de De Quervain); el nivel en el que el extensor carpi radialis brevis y longus son cruzados por el abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis (síndrome de intersección); el área alrededor del tubérculo de Lister para el tendón extensor largo del pulgar; la región de la cabeza cubital para el extensor carpi ulnaris (Fig. 33a) (Daenen et al. 2004). Dado que los tendones extensores se desgarran con más frecuencia en la mano que en la muñeca.

Figura 33 a, b. Los dibujos esquemáticos ilustran los sitios típicos de tendinopatías por uso excesivo en la muñeca a dorsal y b ventral, que incluyen: A, tenosinovitis de De Quervain; B, síndrome de intersección; C, tenosinovitis del extensor largo del pulgar, D, tenosinovitis del extensor carpi ulnaris; E, tenosinovitis del flexor radial del carpo; F, tenosinovitis del flexor superficial de los dedos y del flexor profundo de los dedos; G, tendinopatía del flexor cubital del carpo

32. ENFERMEDAD DE QUERVAIN

La enfermedad de De Quervain es un ejemplo típico de tenosinovitis por uso excesivo de la muñeca. Esta condición generalmente afecta a pacientes que realizan movimientos repetitivos del pulgar, como mecanógrafos y pianistas. Las madres primerizas también suelen verse afectadas como resultado de la extensión y flexión repetidas de la muñeca con abducción del pulgar contra resistencia, como ocurre al sostener la cabeza del bebé (Baby Wrist) (Anderson et al. 2004). Los microtraumatismos crónicos de bajo grado a nivel de la estiloides radial pueden provocar un engrosamiento localizado del retináculo extensor de la muñeca, un estrechamiento del primer compartimento de los tendones extensores y el posterior pinzamiento e inflamación de los tendones extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar. Clínicamente, los pacientes se quejan de hipersensibilidad y dolor sobre la estiloides radial, exacerbados por movimientos amplios del pulgar y pellizcos enérgicos de objetos. Como ya se ha descrito en la Secc. 10.3.1, se realiza una prueba diagnóstica útil, la prueba de Finkelstein, aplicando una desviación cubital pasiva de la muñeca con el pulgar en flexión máxima, maniobra que agrava el dolor del paciente. El tratamiento de la enfermedad de De Quervain se basa en medicamentos antiinflamatorios y entablillado. Los casos resistentes se tratan con enfoques más invasivos, como inyecciones locales y liberación quirúrgica del retináculo. Un tabique vertical que divide el primer compartimento parece predisponer a la fricción del tendón local y se encuentra con más frecuencia en pacientes que en estudios de cadáveres (Bahm et al. 1995). Varios autores han descrito la aparición en EE. UU. de la enfermedad de De Quervain (Gooding 1988; Marini et al. 1994; Nagaoka et al. 2000; Trentanni et al. 1997; Giovagnorio et al. 1997). Las imágenes ecográficas longitudinales y transversales se realizan sobre la estiloides radial. Aunque los planos longitudinales son más valiosos durante la exploración dinámica, las imágenes transversales ofrecen una mejor visión del retináculo, los tabiques internos y los tendones accesorios. Los tendones afectados suelen estar inflamados y, en conjunto, tienen una sección transversal más redondeada debajo del retináculo que en sujetos normales.higos. 34, 35). En las fases agudas, puede demostrarse un derrame de la vaina sinovial que rodea a los tendones caudal al borde distal del retináculo, mientras que en la enfermedad crónica de larga duración los tendones extensores pueden parecer hipoecoicos o pueden tener una ecotextura heterogénea. Un retináculo extensor engrosado e hipoecoico debe buscarse con precisión en la ecografía porque su demostración puede indicar la necesidad de una descompresión quirúrgica. Los tabiques verticales accesorios aparecen como delgadas bandas hipoecoicas verticales que se interponen entre los tendones (Nagaoka et al. 2000). La demostración de un tabique vertical tiene implicaciones clínicas porque actúa como una barrera para la difusión de los esteroides inyectados y requiere la apertura de ambos túneles en la cirugía (Leslie et al. 1990). En algunos casos, el proceso inflamatorio puede involucrar selectivamente un tendón cuando hay un tabique. ). En un entorno posoperatorio, la ecografía de alta resolución puede identificar complicaciones, como la subluxación volar de los tendones debido a una sección excesiva del retináculo ( ). En conclusión, aunque el diagnóstico clínico de la tenosinovitis de De Quervain no es difícil, la ecografía puede ayudar a confirmarla, detectar la presencia de un tabique vertical y evaluar las complicaciones posquirúrgicas, como la inestabilidad tendinosa.

Fig. 34a-d. enfermedad de Quervain. a Imagen de US transversal de 12-5 MHz obtenida sobre la estiloides radial con el dibujo esquemático correspondiente que muestra un marcado engrosamiento y una apariencia hipoecoica del retináculo del primer compartimento (puntas de flecha). Dentro del túnel, los tendones extensor corto del pulgar (EPB) y abductor largo del pulgar (APL) aumentan de tamaño como resultado de cambios edematosos. No se diferencian entre sí porque se presionan dentro del espacio confinado del túnel osteofibroso y tienen un perfil más redondeado con respecto a su aspecto normal. La imagen de EE. UU. de eje corto de 12 a 5 MHz obtenida distal al retináculo revela tendones accesorios en el primer compartimento y derrame leve de la vaina (asteriscos). Fuera del túnel, observe el aspecto descomprimido de los tendones extensores. d La fotografía de la muñeca del mismo paciente muestra tumefacción localizada (flecha) sobre la estiloides radial. ra, arteria radial

Figura 35 a, b. enfermedad de Quervain. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12 a 5 MHz obtenida sobre el primer compartimento revela los principales signos de la enfermedad, incluido un retináculo engrosado e hipoecoico (puntas de flecha) e hipertrofia sinovial y derrame (asteriscos) en la vaina de los tendones extensores (flecha). Obsérvese la posición del retináculo, que se encuentra sobre la estiloides radial para retener los tendones extensores contra él, y el aspecto de la sección transversal de la arteria radial (ar) mientras cruza el primer compartimento para llegar a la muñeca dorsal. b La imagen de ecografía Doppler en color muestra un patrón hipervascular formado por señales de flujo distribuidas alrededor de la vaina del tendón y dentro del propio tendón (puntas de flecha) debido a la hiperemia inflamatoria. Tenga en cuenta el origen de estos vasos de la arteria radial adyacente (ra)

Figura 36 a, b. Enfermedad de De Quervain incompleta. a Imagen de ecografía transversal de 12-5 MHz obtenida sobre la estiloides radial con b dibujo esquemático correspondiente en un paciente con síntomas clínicos agudos de la enfermedad de De Quervain que muestra un engrosamiento selectivo de la porción dorsal del retináculo (puntas de flecha abiertas) y el tabique vertical (puntas de flecha abiertas ) que envuelve el tendón del extensor corto del pulgar (EPB), mientras que la porción más ventral del retináculo (puntas de flecha blancas) y los tendones del abductor largo del pulgar (APL) conservan una apariencia normal. En tal caso, la inyección de corticosteroides se dirigió selectivamente a la vaina del extensor pollicis brevis

Figura 37 a, b. Complicación postoperatoria en la enfermedad de Quervain tras liberación quirúrgica del retináculo. Imagen de US transversal de 10-7.5 MHz obtenida sobre la estiloides radial con el diagrama b correspondiente que muestra una luxación palmar (flecha curva) del tendón del abductor largo del pulgar (flechas rectas) tras una sección excesiva del retináculo del primer compartimento extensor. Obsérvese el surco vacío (asterisco) en la estiloides radial. La paciente, pianista profesional, presentaba una importante limitación en su actividad.

33. ENFERMEDAD DE WARTenberg

La neuropatía que afecta la rama terminal superficial del nervio radial en la muñeca se conoce como enfermedad de Wartenberg. Esta condición bastante común puede ser secundaria a un traumatismo o un evento iatrogénico, como una infusión intravenosa, inestabilidad del fibrocartílago triangular y atrapamiento del nervio entre los tendones braquiorradial y extensor carpi radialis longus, que ocurre con mayor frecuencia durante actividades que requieren pronación del antebrazo con flexión y movimiento simultáneos. desviación cubital de la mano. El aumento de la tensión en el nervio provoca isquemia, inflamación local y dolor. La diferenciación de la neuropatía de Wartenberg de la tenosinovitis de De Quervain o la artritis de la articulación trapeciometacarpiana no es clínicamente sencilla. De hecho, estas condiciones pueden presentarse con dolor sobre la superficie dorsorradial de la muñeca y el antebrazo distal que se irradia distalmente al dorso de la mano y el pulgar. El examen de ultrasonido de alta resolución es capaz de mostrar anomalías sutiles de la rama cutánea superficial del nervio radial después de lesiones traumáticas o de estiramiento. ). El tratamiento de la enfermedad de Wartenberg depende de factores tanto locales como causales. La inyección de corticosteroides en el sitio de dolor a la palpación a lo largo del nervio es el tratamiento de elección porque es eficaz con un malestar mínimo para el paciente. Dado que la rama terminal superficial del nervio queda atrapada en la pronación del rango final, debe evitarse este movimiento.

Figura 38 a-c. Síndrome de Wartenberg. a, b Imágenes de ecografía de eje corto y eje largo c de 15 a 7 MHz sobre el nervio radial en la muñeca en un paciente con síntomas de neuropatía radial superficial después de una infusión intravenosa en la vena cefálica. a Proximal al nivel de la lesión, se observa un nervio de apariencia normal (flecha) adyacente a una vena cefálica ocluida (punta de flecha). b,c A nivel de la punción se aprecia un engrosamiento fusiforme hipoecoico del nervio (flecha) con pérdida de la ecotextura fascicular como consecuencia del traumatismo. Tenga en cuenta la posición del nervio en relación con los tendones abductor pollicis longus (APL) y extensor pollicis brevis (EPB)

34. SÍNDROME DE INTERSECCIÓN

El síndrome de intersección se debe a la irritación de los dos extensores radiales de la muñeca, el extensor carpi radialis longus y el extensor carpi radialis brevis, en el nivel en el que son cruzados por el abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis. Esta condición suele ser secundaria a flexiones y extensiones ocupacionales repetitivas de la muñeca, como ocurre en remeros y levantadores de pesas. El diagnóstico clínico no es sencillo porque el síndrome de intersección puede confundirse fácilmente con la enfermedad de De Quervain más distal. Las férulas para la muñeca y las inyecciones locales de esteroides son curativas en la mayoría de los pacientes. El síndrome de intersección aparece en la ecografía como un área hipoecoica mal definida entre los dos grupos de tendones, probablemente correspondiente a edema local de partes blandas y líquido tenosinovial, con pérdida del plano de clivaje hiperecoico entre ellos. ). Una bolsa sinovial verdadera llena de líquido es un hallazgo raro.

Fig. 39 ad. Síndrome de intersección. a−c Secuencia en serie de imágenes de EE. UU. transversales de 12-5 MHz obtenidas de craneal a c caudal sobre el antebrazo dorsal distal que muestran derrame tenosinovial (asteriscos) en la vaina del extensor carpi radialis longus y brevis al nivel en el que se encuentran estos tendones cruzado (flecha) por los vientres musculares del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. Obsérvese la pérdida del plano de grasa hiperecogénico que se encuentra entre estos dos grupos de tendones. d La fotografía del antebrazo y la muñeca del mismo paciente muestra inflamación de los tejidos blandos (flechas) en la cara radial del antebrazo dorsal distal

35. TENOSINOVITIS DEL EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Como ya se ha dicho, el tendón extensor largo del pulgar (tercer compartimento de los tendones extensores) es un tendón delgado que se refleja sobre la cara medial del tubérculo de Lister antes de alcanzar el dorso de la mano. Debido a la fricción mecánica y su pequeño tamaño, el extensor largo del pulgar se ve afectado con frecuencia por tenosinovitis que se presenta con dolor local sobre el tubérculo de Lister y, con menos frecuencia, con crepitación local durante los movimientos del pulgar. Esta condición puede estar asociada con fracturas previas del radio distal (Denman 1979) y conduce a una debilidad considerable del tendón, desgarros parciales y completos si no se trata. En la tenosinovitis del extensor largo del pulgar, el derrame de la vaina sinovial generalmente se encuentra justo proximal al tubérculo de Lister y después de que el tendón ha cruzado el extensor largo del carpo. ). Debido al espacio restringido debajo de la fascia, la vaina sinovial de este tendón puede distenderse con líquido en el área del tubérculo de Lister y sobre los extensores radiales de la muñeca solo cuando la cantidad de derrame es notable.

Fig. 40 ad. Tenosinovitis del extensor largo del pulgar. una cara dorsal de los huesos de la muñeca ilustra el trayecto del tendón del extensor largo del pulgar (puntas de flecha) en relación con el tubérculo de Lister (flecha) y la distribución típica del líquido de la vaina similar a la de una clepsidra (asteriscos) en un caso de tenosinovitis. El estrecho túnel del tercer compartimento dificulta intrínsecamente la distensión de la vaina del extensor largo del pulgar a nivel del tubérculo de Lister salvo en casos de abundante derrame. Muy a menudo, el líquido se distribuye justo proximal al tubérculo de Lister y después de que el tendón ha cruzado el extensor carpi radialis longus. b−d Las imágenes transversales de 15-7 MHz de EE. UU. sobre el tercer compartimento de los tendones extensores obtenidas en los niveles (barras blancas horizontales) indicados en a muestran la distribución típica de líquido (asterisco) en la vaina del tendón extensor largo del pulgar (EPL ) en relación con el tubérculo de Lister (flecha) y el extensor carpi radialis brevis (ECRB) y longus (ECRL). EDC, tendones extensores de los dedos

36. TENOSINOVITIS DEL EXTENSOR CARPI ULNARIS

La tenosinovitis del extensor carpi ulnaris es principalmente secundaria a la inestabilidad del retináculo del sexto compartimento, como resultado de la fricción mecánica de este tendón contra el cúbito. El paciente típicamente se queja de un dolor localizado sobre el dorso del cúbito. Los hallazgos clínicos son inespecíficos y pueden simular trastornos de la articulación radiocubital distal, especialmente cuando hay una sensación de chasquido. Aunque la ecografía de alta resolución no puede reconocer con precisión la patología de la articulación radiocubital distal, puede medir fácilmente el tamaño del tendón y es capaz de identificar divisiones longitudinales dentro de la sustancia relacionadas con la subluxación tendinosa recurrente y evaluar el derrame de la vaina del tendón y la hipertrofia sinovial.higos. 41, 42). La relevancia de un examen dinámico debe enfatizarse en este contexto.

Figura 41 a, b. Tenosinovitis hipertrófica del extensor carpi ulnaris en un paciente con artritis reumatoide. a Las imágenes de ecografía de eje corto y b de eje largo de 12-5 MHz del tendón del extensor carpi ulnaris (ECU) revelan un pannus sinovial hipoecoico (puntas de flecha) que provoca una distensión anormal de la vaina sinovial. El extensor carpi ulnaris está desplazado anteriormente debido al aflojamiento del retináculo. Obsérvese el pannus que llena la cavidad de la articulación radiocubital distal (flecha)

Fig. 42 a-f. Desgarro parcial postraumático del tendón extensor carpi ulnaris. El paciente se presentó en el examen de ultrasonido con estudios radiográficos negativos y dolor y sensibilidad persistentes en la muñeca que duraron 15 días después del trauma. Imágenes de ecografía a transversal y b longitudinal de 12-5 MHz sobre la cara dorsal de la cabeza cubital que muestran un tendón del extensor cubital del carpo inflamado (ecu) y una fractura radiográficamente oculta de la estiloides cubital (flecha blanca) con desplazamiento de un pequeño fragmento de hueso . c Imagen de US transversal de 12-5 MHz obtenida al nivel de la fractura cubital con d Tomografía computarizada y e La correlación de imágenes reconstruidas en 3D revela fractura de la estiloides cubital (flecha blanca) y un fragmento óseo (flecha abierta) que causa pinzamiento en el extensor adyacente tendón carpi ulnaris (punta de flecha). Obsérvese el adelgazamiento del tendón al nivel del pinzamiento óseo que sugiere un desgarro parcial. f La fotografía del mismo paciente muestra una marcada hinchazón de los tejidos blandos (flechas) en el lado cubital de la muñeca

37. INESTABILIDAD DEL EXTENSOR CARPI ULNARIS

El retináculo más comúnmente desgarrado en la muñeca es el del sexto túnel osteofibroso que retiene el tendón del extensor carpi ulnaris en una posición correcta durante los movimientos de rotación y flexoextensión del antebrazo. Este retináculo se desgarra como resultado de un traumatismo agudo, uso excesivo crónico y cambios inflamatorios en la vaina del tendón del extensor carpi ulnaris, como en la artritis reumatoide. Los desgarros agudos y crónicos se pueden observar en lesiones deportivas, incluida la práctica del tenis, donde el jugador realiza una potente pronación desde una posición supina. Esto provoca una contracción súbita del extensor carpi ulnaris que estabiliza la cabeza cubital y puede provocar la desprendimiento del retináculo. El desgarro del retináculo relacionado con la artritis reumatoide se discutirá más adelante, porque este hallazgo está estrechamente relacionado con la afectación de la articulación radiocubital distal y la vaina del tendón del extensor carpi ulnaris. Independientemente de la causa del desgarro del retináculo, el tendón del extensor carpi ulnaris sufre una dislocación anterior (volar). La inestabilidad del extensor carpi ulnaris puede resultar en una subluxación, cuando el tendón aplanado se mueve sobre la cara medial del cúbito, o una luxación intermitente, cuando puede haber fases espontáneas de luxación y reducción, o luxaciones permanentes. Debido a sus capacidades de alta resolución y escaneo dinámico, la ecografía es la herramienta de imagen ideal para confirmar la inestabilidad del tendón del extensor carpi ulnaris ( ). La luxación permanente del tendón del extensor carpi ulnaris es poco frecuente y puede identificarse mediante planos transversales obtenidos sobre la cara posteromedial del cúbito. El diagnóstico de luxación intermitente es difícil si el examinador no tiene en cuenta esta posibilidad. Para evitar resultados falsos negativos, se debe tener cuidado de no limitar el examen ecográfico a la evaluación estática del tendón. Por el contrario, los planos transversales obtenidos durante la pronación progresiva del antebrazo pueden revelar el desplazamiento progresivo del tendón del extensor cubital del carpo sobre la cabeza cubital.

Fig. 43 a-f. Inestabilidad del extensor carpi ulnaris. a−d Imágenes de US transversales dorsales de 12-5 MHz obtenidas sobre la epífisis distal del cúbito durante la pronación progresiva del antebrazo. a Cuando la muñeca está en supinación, la ecografía muestra el surco en la corteza cubital (puntas de flecha abiertas) para el tendón del extensor cubital del carpo (flecha) y una apariencia irregular del retináculo (punta de flecha blanca). b,c Durante la pronación progresiva, el tendón del extensor carpi ulnaris (flecha abierta) se subluxa (flecha curva) sobre la pared interna del surco. Obsérvese el aspecto aplanado del tendón como resultado de las fuerzas de tracción aplicadas sobre él. d En pronación completa, el extensor carpi ulnaris (flecha) se disloca fuera del surco y exhibe una apariencia más redondeada. e,f Dibujos esquemáticos de una vista transversal a través de la cabeza cubital e en el estado normal y f cuando el retináculo está desgarrado. En e, el retináculo intacto (1) mantiene el extensor carpi ulnaris (2) dentro del túnel osteofibroso. 3, proceso estiloides del cúbito; 4, fibrocartílago triangular. En f, el desgarro del retináculo conduce al extensor carpi ulnaris primero a la subluxación (A) y luego a la dislocación (B) fuera del surco.

38. PATOLOGÍA VENTRAL DE LA MUÑECA

Similar a la muñeca dorsal, las tendinopatías de los tendones flexores se encuentran comúnmente, más a menudo en la inserción del tendón flexor carpi radialis y dentro del túnel carpiano para los tendones flexor digitorum (Daenen et al. 2004). Además de las tendinopatías, la neuropatía por compresión del nervio mediano en el túnel carpiano es la principal patología de la muñeca en cuanto a prevalencia de la enfermedad y relevancia clínica. El atrapamiento del nervio cubital en el túnel de Guyon es raro y, en muchos casos, secundario a otros trastornos.

39. TENOSINOVITIS DEL FLEXOR RADIAL DEL CARPI

En la parte proximal de la muñeca, el tendón del flexor radial del carpo se mantiene dentro de una división del ligamento transverso del carpo limitado posteriormente por la articulación escafo-trapecio-trapezoide. Más distalmente, el tendón pasa por debajo del tubérculo del trapecio para profundizarse e insertarse en la base del segundo metacarpiano. Aunque la tenosinovitis del flexor radial del carpo se describió recientemente (Fitton et al. 1968; Parellada et al. 2006), esta afección no se reconoce ampliamente. Las mujeres de mediana edad son las más frecuentemente afectadas. Informan dolor sobre la cara radial de la muñeca volar y un bulto local, a menudo malinterpretado como un ganglio volar. Como hallazgo adicional se puede observar hormigueo en la piel de la eminencia tenar debido a la estrecha relación de este tendón con la rama palmar del nervio mediano (Kerboull y Le viet 1995). La patogenia incluye la fricción dentro del túnel carpiano donde el tendón se curva para llegar a su inserción posterior y la osteoartritis de la primera articulación carpometacarpiana y la articulación escafo-trapecio, que se consideran las causas principales (Le Viet 1995). En esta última circunstancia, la inflamación del tendón es secundaria a la presencia de osteofitos volares que causan pinzamiento sobre la cara posterior del tendón durante los movimientos de flexión y extensión de la muñeca. La cirugía sólo está indicada si fracasa el tratamiento conservador. En la mayoría de los casos, se solicita un examen de ultrasonido para descartar un ganglio volar debido a una inflamación local. Los principales signos ecográficos incluyen un tendón hinchado e irregularmente hipoecoico ( ). A menudo se puede encontrar un derrame sinovial dentro de la vaina del tendón como una expresión de tenosinovitis. ). En algunos casos, se pueden encontrar fisuras longitudinales, especialmente las que surgen de la superficie profunda del tendón.

Figura 44 a-e. Tendinopatía del flexor radial del carpo. a Las imágenes de ecografía de eje largo yb de eje corto de 12-5 MHz del tendón del flexor radial del carpo (fcr) muestran un tendón hipoecoico inflamado (puntas de flecha) e irregularidades óseas (flecha curva) en el nivel de la articulación escafo-trapecio que sugieren osteoartritis. c Las imágenes de RM transversas Gd+T1w SE yd coronal T2w tSE muestran sinovial hipervascular y distensión leve de la vaina (puntas de flecha) del flexor radial del carpo. e La fotografía del mismo paciente muestra una tumefacción localizada (flecha) sobre el tendón afectado, justo proximal al escafoides. En este caso, el examen físico presumió que el bulto era un ganglio volar

Figura 45 a-c. Tenosinovitis aguda del tendón flexor radial del carpo. a Las imágenes de ecografía de eje corto y (b) de eje largo de 12-5 MHz en la muñeca muestran una distensión anormal de la vaina del tendón del flexor radial del carpo (fcr) por abundante líquido hipoecoico (asteriscos), mientras que la ecotextura del tendón es normal. Tenga en cuenta la relación del flexor carpi radialis con el nervio mediano (MN), el flexor digitorum (ft) y los tendones del flexor pollicis longus (fpl). c La fotografía del mismo paciente muestra el efecto de masa (flechas) del derrame de la vaina del tendón en el lado radial de la muñeca ventral

40. TENDINOPATÍA DEL FLEXOR CARPI ULNARIS

Con la excepción del palmaris longus, el flexor carpi ulnaris es el único tendón de la muñeca sin vaina sinovial debido a su curso recto desde el antebrazo hasta la inserción distal en el pisiforme. El término “tendinopatía” es el más apropiado para describir esta condición, porque no se puede demostrar líquido alrededor del tendón incluso en situaciones clínicas agudas. El trastorno más común que afecta al tendón flexor cubital del carpo es la tendinitis calcificante. Este trastorno afecta predominantemente a mujeres jóvenes y de mediana edad, y se presenta con dolor localizado justo proximal al pisiforme. En general, el inicio del dolor es agudo y el examen físico muestra un pisiforme sensible cubierto por una piel caliente e inflamada. Los síntomas están relacionados con la ruptura de depósitos calcificados intratendinosos en los tejidos circundantes con inflamación aguda secundaria. La terapia incluye medicamentos antiinflamatorios, hielo e inmovilización. En casos de dolor severo refractario, puede estar indicado un curso breve (1 a 3 días) de esteroides intramusculares. El diagnóstico de la tendinopatía del flexor cubital del carpo se basa en los hallazgos clínicos y radiológicos. Las radiografías estándar obtenidas en vistas anteroposterior y lateral pueden ser negativas, ya que el pisiforme enmascara fácilmente pequeñas calcificaciones. Si se sospecha el diagnóstico, se debe obtener una vista oblicua adicional para mostrar claramente los depósitos calcificados rotos (Fig. 46a). La ecografía de alta resolución puede visualizar fácilmente el tendón flexor cubital del carpo debido a su curso superficial recto. Los depósitos calcificados suelen aparecer como focos hiperecogénicos localizados entre el tendón y el pisiforme. Las imágenes Doppler color y potencia pueden demostrar signos de hiperemia en casos de inflamación aguda (Fig. 46b). El pisiforme en sí puede exhibir pequeñas erosiones corticales relacionadas con la inflamación local (Fig. 46c). Si la ecografía es la primera modalidad de imagen y se sospecha tendinitis calcificante del flexor cubital del carpo, siempre se deben realizar radiografías para confirmar el diagnóstico.

Figura 46 a-c. Tendinopatía del flexor carpi ulnaris. a Escala de grises longitudinal y b imágenes de EE. UU. Doppler de potencia de 10-5 MHz sobre el tendón flexor cubital del carpo (fcu). Dado que este tendón no está cubierto por una vaina sinovial, no se puede demostrar líquido ni pannus a su alrededor en el contexto de una tendinitis aguda. En cambio, se pueden detectar algunos puntos hiperecogénicos (punta de flecha blanca) entre el tendón y la cara palmar del pisiforme. Una irregularidad focal de la corteza pisiforme (punta de flecha negra) refleja una erosión ósea superficial. Las imágenes de Power Doppler revelan señales de flujo sanguíneo entre el tendón y el pisiforme como un signo de inflamación local aguda. c La radiografía oblicua cubital correspondiente de la muñeca confirma las calcificaciones y la erosión ósea

41. SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de atrapamiento del miembro superior más común con una prevalencia estimada de aproximadamente 125×106 casos nuevos por año. Este síndrome surge de la compresión del nervio mediano en la muñeca. Los factores predisponentes pueden estar relacionados con variantes anatómicas (es decir, túnel estrecho, presencia de la arteria mediana, tendones y músculos anormales y accesorios), susceptibilidad del nervio a la presión (es decir, diabetes, neuropatías sistémicas), trastornos sistémicos y endocrinos (es decir, embarazo, hipotiroidismo, amiloidosis) y lesiones ocupantes de espacio dentro del túnel. Clínicamente, la paciente, generalmente una mujer de mediana edad, relata un historial de hormigueo, entumecimiento y dolor quemante localizado en el pulgar, índice, medio y la mitad radial del dedo anular, típicamente exacerbado por el trabajo manual extenuante prolongado. El brazo dominante se ve afectado con mayor frecuencia. El dolor nocturno (braquialgia parestésica nocturna) es el síntoma habitual que, al menos en parte, puede explicarse por el edema local y la flexión prolongada de la muñeca durante el sueño. En general, los síntomas se resuelven después de movimientos repetidos de las manos. En las primeras etapas del síndrome del túnel carpiano, no se producen anomalías morfológicas graves del nervio mediano. Posteriormente, el nervio se hincha y presenta cambios de forma e histología con desmielinización progresiva y fibroesclerosis. En la enfermedad crónica de larga duración, puede surgir un déficit sensorial y motor permanente en el territorio de inervación del nervio mediano. El desgaste de los músculos de la mano se aprecia mejor en la cara volar de la eminencia tenar, lo que provoca una deformidad típica de la mano, comúnmente conocida como "mano de mono" ( ). Dependiendo de la gravedad de los síntomas y la presencia de cambios atróficos en los músculos de la eminencia tenar, el tratamiento incluye férulas nocturnas, inyecciones intracanal de esteroides y resección quirúrgica del ligamento transverso del carpo.

Figura 47 a-c. Deformidad en “mano de simio” en la mano derecha de un paciente con neuropatía mediana severa a nivel del túnel carpiano. una fotografía de la cara palmar de la mano revela una depresión de la piel (flechas) debido a la pérdida de volumen de los músculos intrínsecos en la eminencia tenar. b Imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz en la cara dorsal de la mano que muestra un aspecto hiperecoico del abductor corto del pulgar (asterisco) y el oponente del pulgar (estrella) relacionado con la atrofia grasa neurogénica. d Lado sano contralateral. El inserto en la parte superior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda

Un diagnóstico precoz es fundamental para evitar daños musculares permanentes y secuelas funcionales. En general, se basa en hallazgos clínicos y electrodiagnósticos y, al menos en los casos típicos, no requiere estudio de imagen. Sin embargo, el refinamiento progresivo de los transductores de ecografía ha mejorado la capacidad de representar el nervio mediano en el túnel carpiano y la ecografía de alta resolución se considera actualmente una modalidad económica, rápida y precisa para evaluar la compresión nerviosa tanto en estado estático como dinámico (Chen et al. 1997). Los principales hallazgos ecográficos en el síndrome del túnel carpiano incluyen cambios en la forma y ecotextura del nervio mediano y anomalías en el ligamento transverso del carpo y las estructuras de tejido blando dentro del túnel. Aunque el nervio mediano exhibe anomalías morfológicas discretas en muchos pacientes con síndrome del túnel carpiano, algunos casos con inicio temprano de los síntomas no muestran ningún cambio detectable en el examen ecográfico. En consecuencia, el examinador debe ser consciente de que un nervio normal no excluye el diagnóstico de neuropatía mediana. Cuando hay anomalías, el nervio comprimido aparece hinchado en el túnel proximal y aplanado en el túnel distal independientemente de la causa de la compresión (Buchberger et al. 1991, 1992) (higos. 48, 49). Por lo general, se aprecia un cambio abrupto del calibre del nervio en la entrada del túnel carpiano, comúnmente conocido como el "signo de la muesca" (Lee et al. 1999). Durante la exploración, este hallazgo aumenta la confianza diagnóstica del examinador. En algunos casos, el signo de la muesca puede ocurrir en un sitio distal, donde el nervio pasa por debajo del borde distal del retináculo para salir del túnel carpiano (signo de la muesca invertida). En este caso, el nervio y sus ramas divisionales están hinchados en la palma de la mano y aplanados al nivel del túnel distal ( ), mientras que no suele apreciarse cambio de forma a nivel del radio distal y del túnel proximal. Un signo de muesca invertida indica una compresión distal y debe derivarse al neurólogo (para recomendar pruebas funcionales con técnicas más sofisticadas, como estimulación de segmento corto y palmar, evitando pruebas electrofisiológicas de rutina excesivamente proximales) y al cirujano de mano.

Figura 48 a-c. Síndrome del túnel carpiano. una imagen de ecografía de 12-5 MHz con campo de visión extendido de eje largo del nervio mediano a través del antebrazo distal y la muñeca que muestra el nervio mediano (MN), que aparece cada vez más inflamado e hipoecoico (flechas abiertas) con un patrón fascicular ausente como progresa hacia el túnel carpiano. Observe el tamaño normal del nervio en el antebrazo (puntas de flecha blancas) entre el flexor digitorum superficialis (fds) y profundus (fdp). A nivel del túnel carpiano proximal, un cambio abrupto en el tamaño del nervio, el signo de la muesca (puntas de flecha abiertas), indica el punto de compresión. Más distalmente, en el túnel carpiano distal, el nervio permanece aplanado e hipoecoico (flechas blancas). pq, músculo pronador cuadrado; ft, tendones flexores. b Imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz del nervio mediano que muestra el signo de la muesca a mayor aumento. El campo de visión de esta imagen se indica en un cuadro blanco. c El dibujo esquemático correspondiente ilustra las principales anomalías en la forma de los nervios en la enfermedad del túnel carpiano. Obsérvese la porción inflamada (flechas) del nervio mediano (MN) en el radio distal, proximal al nivel de compresión (puntas de flecha) y el nervio aplanándose en la profundidad del ligamento transverso del carpo (flecha curva)

Fig. 49 ad. Síndrome del túnel carpiano. Imágenes ecográficas transversales seriadas de 12-5 MHz obtenidas a en el radio distal, b justo detrás del ligamento transverso del carpo, c en el túnel proximal (nivel escafoides-pisiforme) y d en el túnel distal (nivel trapecio-gancho) según la referencia diagrama que se muestra en la parte superior izquierda de la figura. a Se observa un nervio mediano de apariencia normal (flecha) entre los músculos flexor largo del pulgar (fpl) y flexor superficial de los dedos (fds). b El agrandamiento progresivo del nervio mediano (flechas) y los cambios hipoecoicos en el epineuro ocurren justo detrás del borde proximal del ligamento transverso del carpo. Este es el punto de máxima inflamación del nervio. Obsérvese la relación del nervio con los tendones flexor pollicis longus (fpl) y flexor digitorum superficialis. c Al comparar esta imagen con b, se puede identificar claramente un cambio repentino en el área de la sección transversal del nervio mediano (flechas) en el punto donde el nervio se adentra en el ligamento transverso del carpo (puntas de flecha). fdp, flexor profundo de los dedos; SCA, escafoides; PIS, pisiforme. d En el túnel distal, el área del nervio no cambia significativamente en comparación con lo que se ve en c, mientras que el ligamento transverso del carpo (puntas de flecha) parece más grueso. TRA, trapecio; JAMÓN, gancho

Figura 50 a-c. Síndrome del túnel carpiano. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz del nervio mediano (puntas de flecha) en el túnel carpiano distal y en la palma revela una inflamación focal (flechas) del nervio justo por delante del borde distal (flecha curva) del ligamento carpiano transverso , el llamado signo de muesca invertida. No se pudo apreciar ningún cambio en el tamaño del nervio ni en la ecotextura a un nivel más proximal. b,c Las imágenes ecográficas transversales correlativas de 12-5 MHz obtenidas b en el túnel distal y c en la palma muestran un nervio de apariencia normal (puntas de flecha) detrás del retináculo que se vuelve anormalmente agrandado e hipoecoico con pérdida de la ecotextura fascicular justo después de salir del túnel . ft, tendones flexores. La paciente, diseñadora profesional de arquitectura, presentaba una enfermedad del túnel carpiano bilateral y una importante limitación en su actividad profesional.

Dado que la forma del nervio varía a lo largo del túnel, se han introducido algunos índices con ecografía para cuantificar mejor los hallazgos anormales en la morfología del nervio: entre estos, un área transversal del nervio ≥9 mm2 (Duncan et al. 1999) o ≥10 mm2 (Buchberger et al. 1992; Chen et al. 1997) calculado en el túnel carpiano proximal (nivel escafoides-pisiforme) por medio de la fórmula de elipse [(diámetro AP máximo) × (diámetro máximo LL) × (π/4)] ser el mejor criterio diagnóstico para el diagnóstico (Fig. 51a). Sin embargo, no existe consenso en la literatura sobre qué tamaño del nervio mediano debe considerarse anormal. Otros autores también han propuesto como valor umbral un área de la sección transversal del nervio ≥15 mm2 (Lee et al. 1999). Estos autores encontraron una correlación entre el área del nervio y la gravedad de los hallazgos electrofisiológicos y utilizaron 15 mm2 como valor de corte para separar a los pacientes con enfermedad grave en los que está indicada la descompresión quirúrgica. En nuestra experiencia, encontramos que el punto de máxima inflamación del nervio se encuentra más comúnmente detrás del borde proximal del ligamento transverso del carpo que en el nivel proximal del túnel carpiano. Por lo tanto, la mayor diferencia en el área de la sección transversal del nervio parece obtenerse de manera más confiable al comparar el nivel distal del antebrazo (nivel del pronador cuadrado) con el extremo distal del radio. Utilizando estos puntos de referencia, el área de la sección transversal del nervio mediano es aproximadamente la misma en estados normales, mientras que puede ser superior a 2 en pacientes con síndrome del túnel carpiano. Además del agrandamiento proximal del nervio mediano, también se ha propuesto como hallazgo adicional del síndrome del túnel carpiano una proporción de aplanamiento distal >3, calculada en el túnel distal dividiendo el diámetro transversal del nervio por su diámetro anteroposterior (Buchberger et al. 1991). , 1992). Este último hallazgo, sin embargo, no fue confirmado en estudios posteriores (Nakamichi y Tachibana 2000; Sarria et al. 2000) (Fig. 51b, c).

Figura 51 a-c. Índices cuantitativos en el síndrome del túnel carpiano. a Área de la sección transversal del nervio. Esta medida se calcula en el punto de máxima inflamación del nervio por los diámetros transversal (a) y anteroposterior (b) del nervio utilizando la fórmula de la elipse [abπ/4]. b,c Relación de aplanamiento. Esta medida se determina en el túnel carpiano distal dividiendo el diámetro transversal (a) del nervio por su diámetro anteroposterior (b). En c, la medición de los diámetros de los nervios para calcular la relación de aplanamiento se muestra en una imagen de EE. UU. Transversal de 12 a 5 MHz del túnel carpiano distal. Los valores de umbral para estas mediciones se informan en la Secc. 10.5.2.3

Además de los cambios de forma, la ecografía de alta resolución puede identificar cambios ecotexturales finos en el nervio mediano comprimido, que se vuelve uniformemente hipoecogénico con pérdida del patrón fascicular como resultado probable de edema o fibrosis intraneural (Martinoli et al. 1996) (higos. 48, 49). Al evaluar la ecotextura fascicular, se debe tener cuidado de colocar el eje del nervio perpendicular al haz de ecografía para evitar artefactos relacionados con el trayecto oblicuo de los fascículos. Además, las imágenes Doppler en color y potencia pueden mostrar un flujo sanguíneo hiperémico en el plexo perineural longitudinal y dentro de las ramas intraneurales, relacionado con alteraciones en la microvasculatura intraneural, así como con el proceso inflamatorio (Martinoli et al. 2000). También se puede observar un deslizamiento transversal reducido del nervio debajo del retináculo durante la flexión y extensión del dedo índice, pero este último signo es demasiado subjetivo y difícil de cuantificar (Chen et al. 1997; Nakamichi y Tachibana 1995). En la enfermedad del túnel carpiano , el aumento de la presión intracanal a menudo puede conducir a un aumento de la convexidad del ligamento transverso del carpo que normalmente es recto o ligeramente convexo. El abultamiento del ligamento se aprecia con ecografía y se mide a nivel del túnel distal (nivel ganchoso-trapecio) ( ). Una vez identificado el tubérculo del trapecio y el gancho del ganchoso, se traza una línea tangencial a los mismos. Luego, se calcula la distancia entre esta línea y la porción más anterior del ligamento transverso del carpo: una distancia de 4 mm refleja un abultamiento anterior excesivo y puede considerarse un signo patológico secundario (Buchberger et al. 1991, 1992).

Figura 52 a, b. Índices cuantitativos en el síndrome del túnel carpiano. Una imagen de EE. UU. transversal de 12 a 5 MHz con una correlación de dibujo esquemático b muestra el método para calcular la protuberancia del ligamento transverso del carpo. Se dibuja una línea (línea discontinua) para unir el tubérculo (estrella) del trapecio (Tra) y el gancho (asterisco) del ganchoso (Ham). Luego, se dibuja una perpendicular (línea blanca continua) a esta línea para llegar a la porción más prominente del ligamento transverso del carpo (puntas de flecha). Cuando esta última línea mide 4 mm, indica un abombamiento anormal del ligamento. En a, observe el nervio mediano (flecha abierta) comprimido contra el ligamento carpiano transverso convexo en un paciente con tenosinovitis de los tendones flexores

Además de evaluar el nervio mediano y el ligamento transverso del carpo, las causas extrínsecas del atrapamiento del nervio también pueden identificarse con la ecografía. La mayoría de los pacientes con síndrome del túnel carpiano se ven afectados por tenosinovitis de los tendones flexores ( ). Esta condición puede ser secundaria a una variedad de causas y puede identificarse con ecografía basada en la presencia de halos hipoecoicos que rodean los tendones flexores debido a la efusión de líquido y al engrosamiento del sinovio. En general, el derrame de la vaina sinovial facilita la visualización y diferenciación de los tendones flexores individuales dentro del túnel carpiano. La exploración dinámica en planos transversales obtenida durante movimientos repetitivos de flexión y extensión de los dedos puede ayudar a diferenciar entre tendones y membrana sinovial ecogénica. Para evitar resultados falsos negativos, la exploración debe extenderse a niveles más proximales y distales en relación con el túnel carpiano porque la mayor parte del líquido sinovial puede acumularse fuera del túnel donde hay menos resistencia a la distensión de la vaina ( ). La comparación con la muñeca opuesta no afectada también puede ser útil en el caso de hallazgos sutiles.

Fig. 53 ad. Síndrome del túnel carpiano en la tenosinovitis de los tendones flexores. a La fotografía muestra inflamación de los tejidos blandos (flechas) en la cara palmar de la muñeca izquierda en un trabajador manual que presenta incapacidad para apretar el puño y dolor quemante en la cara palmar de la muñeca y la palma. b Imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz del nervio mediano en el radio distal que muestra un derrame de líquido anormalmente aumentado (asteriscos) que rodea los tendones flexores (ft), lo que provoca el desplazamiento palmar y la compresión del nervio mediano (MN) en la entrada de el tunel. c El dibujo esquemático correlativo muestra el fluido de la vaina (gris intermedio) que rodea los tendones flexores en el túnel carpiano. El aumento del contenido del túnel provoca una compresión secundaria del nervio mediano. d Imagen de ecografía Doppler color de eje largo del nervio mediano (MN) que muestra señales de flujo sanguíneo (puntas de flecha) del plexo perineural longitudinal y las ramas intranerviosas como resultado de cambios hiperémicos relacionados con la inflamación

Figura 54 a,b. Síndrome del túnel carpiano en tenosinovitis de tendones flexores. Mismo caso que el ilustrado en la Fig. 53. a,b Imágenes transversales de US de 12-5 MHz obtenidas a en el radio distal yb al nivel proximal del túnel carpiano. Tenga en cuenta que un derrame anecoico abundante (asteriscos) en la vaina del tendón flexor (ft) se demuestra mejor en el radio distal que dentro del túnel carpiano. Este hallazgo está relacionado con un menor grado de adaptabilidad de la vaina dentro del espacio restringido del túnel. En b, la enfermedad del túnel carpiano se indica principalmente por el abultamiento anormal del ligamento transverso del carpo (puntas de flecha). MN, nervio mediano

Se pueden encontrar una variedad de lesiones que ocupan espacio dentro del túnel carpiano. Los quistes ganglionares aparecen como masas anecoicas lobuladas con márgenes bien definidos ( ). Por lo general, surgen en la parte profunda del túnel de las articulaciones de la muñeca y dislocan tanto el nervio mediano como los tendones flexores contra el ligamento transverso del carpo. La amiloidosis puede ser una complicación de una enfermedad renal prolongada (Ikegaya et al. 1995; Lanteri et al. 1997; Takahashi et al. 2002). En la ecografía, aparece como una masa hipoecoica sólida mal definida que surge sobre las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas y disloca las estructuras intracanal. ). Los músculos accesorios también se pueden encontrar dentro del túnel carpiano. Están relacionados con la inserción proximal de un músculo lumbrical, la inserción distal de un vientre de los músculos flexores de los dedos o son músculos accesorios reales. En todos los casos, los músculos anómalos aparecen en la ecografía como masas hipoecoicas con líneas internas hiperecoicas alargadas que reflejan tabiques musculares. El hueso anómalo que se proyecta dentro del túnel, como un callo exuberante o un semilunar desplazado, aparece como estructuras hiperecoicas brillantes con sombra acústica posterior. En ocasiones, una arteria mediana persistente puede estar asociada con el síndrome del túnel carpiano. En algunos pacientes, los síntomas pueden surgir repentinamente como resultado de una trombosis aguda de esta arteria, una condición que requiere tratamiento trombolítico más que la extirpación quirúrgica. ). Las técnicas de ecografía y Doppler color hacen el diagnóstico al mostrar falta de pulsatilidad y ausencia de flujo interno en la arteria ocluida (Fumiere et al. 2002). Otras masas que pueden causar el síndrome del túnel carpiano incluyen lipomas y sinovitis villonodular pigmentada.

Figura 55 a-c. Síndrome del túnel carpiano causado por ganglio quiste. una imagen de EE. UU. longitudinal de 12-5 MHz sobre el radio distal con correlación de diagrama b revela un gran quiste ganglionar bilobulado (asteriscos) que desplaza el nervio mediano (flechas en a, MN en b) hacia la piel y los tendones flexores (ft) hacia abajo. c La fotografía muestra el bulto (flecha) causado por el quiste en la muñeca ventral. El bulto se hizo más prominente al apretar el puño

Figura 56a,b. Síndrome del túnel carpiano en la artropatía amiloide. Una imagen de EE. UU. longitudinal de 12-5 MHz a través del túnel carpiano con correlación de diagrama b muestra la mayor parte de la sustancia amiloide (asteriscos) contenida en la parte profunda del túnel que comprime los tendones flexores (ft) y el nervio mediano (MN) contra el retináculo flexor (puntas de flecha). El paciente tenía insuficiencia renal crónica y se sometió a hemodiálisis a largo plazo.

Figura 57 a-c. Síndrome del túnel carpiano en la trombosis de la arteria mediana persistente. Las imágenes transversales de ecografía Doppler de 12 a 5 MHz en escala de grises y b en color sobre el túnel carpiano proximal muestran un nervio mediano bífido (flechas). Entre los dos troncos nerviosos, se encuentra una arteria mediana hipoecoica agrandada (puntas de flecha) sin señales Doppler color endoluminales que sugieren oclusión del vaso. En b, obsérvese el flujo de color residual en pequeñas colaterales perivasculares distribuidas por todo el contorno de la arteria trombosada. c Imagen de ecografía Doppler color longitudinal de 12-5 MHz sobre la arteria (puntas de flecha) que confirma la ausencia de flujo sanguíneo intravascular. ft, tendones flexores. El paciente era un panadero que se lesionó la arteria en la palma de la mano como consecuencia de microtraumatismos repetitivos mientras hacía pan. La trombosis se extendía desde el borde proximal del ligamento transverso del carpo hasta la palma de la mano, donde el vaso se reabría por el arco palmar superficial. Después de la trombólisis, la arteria volvió a ser permeable

El tratamiento conservador del síndrome del túnel carpiano incluye férulas para la muñeca durante el sueño, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones locales de corticosteroides adyacentes al túnel. Si dicho tratamiento falla o se manifiesta una pérdida sensorial progresiva y debilidad muscular y atrofia, se recomienda la descompresión quirúrgica del ligamento transverso del carpo. La cirugía se puede realizar con una técnica abierta o endoscópica dividiendo el retináculo en la proximidad de su inserción cubital en el gancho del ganchoso para evitar daño incidental a las ramas de los nervios mediano y cubital. Después de la liberación quirúrgica del retináculo, la apariencia y la movilidad del nervio mediano pueden mejorar y la fisura en el ligamento transverso del carpo se puede ver con ecografía ( ). Por lo general, el nervio mediano se encuentra en una posición más superficial al nivel del túnel carpiano proximal y las bandas resecadas del ligamento transverso del carpo se disponen oblicuamente a cada lado del nervio. La ecografía de alta resolución se puede utilizar en pacientes con síntomas persistentes o recurrentes para descartar una sección incompleta del ligamento carpiano transverso (complicación temprana) o una cicatrización que afecta al nervio (recurrencias tardías) (Chen et al. 1997). En el caso de sección incompleta del ligamento, se sigue apreciando el signo de la muesca en el nervio mediano aunque a un nivel más distal que el preoperatorio ( ). Por otro lado, el tejido cicatricial posquirúrgico en el túnel carpiano aparece como una masa hipoecoica irregular con márgenes mal definidos que encierra el nervio mediano.

Figura 58 a, b. Túnel carpiano postoperatorio. Una imagen de EE. UU. Transversal de 12 a 5 MHz sobre el túnel carpiano proximal con correlación del diagrama b revela una apariencia ondulada de las porciones radial y cubital (flechas abiertas) del ligamento transverso del carpo. Los bordes del ligamento seccionado se indican con puntas de flecha. Después de la liberación del ligamento transverso del carpo, el nervio mediano (flecha) vuelve a su tamaño y apariencia normales y se mueve anteriormente debido a la falta de constricción del ligamento. Obsérvese la posición ventral anormal del nervio mediano en relación con el tendón del flexor radial del carpo (fcr). Después de la cirugía, el paciente tuvo una buena recuperación funcional y alivio completo del dolor.

Figura 59 a-c. Complicación después de la liberación del túnel carpiano. una imagen posoperatoria de ecografía longitudinal de 12 a 5 MHz a través del túnel carpiano muestra un signo de muesca persistente (puntas de flecha) en el nervio mediano al nivel del túnel distal. Obsérvese el cambio en el calibre y la forma del nervio entre el túnel proximal (flechas abiertas) y distal (flechas blancas). b, c Imágenes ecográficas transversales de 12-5 MHz obtenidas a en el túnel proximal (nivel de escafoides-pisiforme) yb en el túnel distal (nivel de trapecio-gancho) según el diagrama de referencia que se muestra en la parte superior izquierda de la figura. b Aunque el ligamento transverso del carpo (puntas de flecha) está seccionado y tiene un aspecto ondulado, el nervio mediano (flechas) permanece engrosado e hipoecoico con pérdida de la ecotextura fascicular. c Más distalmente, el nervio (flechas) todavía está comprimido por la porción distal intacta del ligamento (puntas de flecha). Obsérvese la continuidad del ligamento transverso del carpo entre el tubérculo del trapecio (estrella) y el gancho ganchoso (asterisco). Este hallazgo sugiere una sección incompleta del ligamento transverso del carpo. El paciente se quejó de síntomas persistentes después de la cirugía. Después del examen de ultrasonido, fue operado nuevamente con buen éxito clínico. fcr, tendón flexor carpi radialis; ft, tendones flexores de los dedos

En conclusión, cuando se sospecha clínicamente el síndrome del túnel carpiano con base en la historia del paciente y el examen físico, la ecografía de alta resolución puede ser un medio útil para: confirmar el diagnóstico al mostrar cambios en la forma del nervio y la ecotextura; descartar variantes anatómicas, como un nervio mediano bífido o la presencia de una arteria mediana del antebrazo, que pueden contraindicar el acceso artroscópico; evaluar la causa de la compresión. La detección de una masa que ocupa espacio dentro del túnel carpiano generalmente sugiere un abordaje quirúrgico abierto. En comparación con los estudios de electrodiagnóstico, la ecografía ha demostrado ser casi equivalente en el diagnóstico. Se ha sugerido como prueba inicial de elección para pacientes con sospecha de síndrome del túnel carpiano (Wong et al. 2004).

42. SÍNDROME DEL TÚNEL DE GUYON

En comparación con el síndrome del túnel carpiano y del túnel cubital, la neuropatía cubital en el canal de Guyon es rara. Los síntomas clínicos del síndrome del túnel de Guyon pueden variar según el sitio de compresión del nervio cubital. Desde un punto de vista fisiopatológico, el túnel de Guyon se puede dividir en tres zonas anatómicas (Gross y Gelberman 1984). La zona I corresponde a la porción proximal del túnel (nivel pisiforme) y alberga el tronco principal del nervio con fibras sensoriales y motoras. Las zonas II y III se ubican más distalmente (nivel del ganchoso): la zona II corresponde a la porción profunda del túnel donde se encuentra la rama motora del nervio; la zona III es superficial y contiene la rama sensitiva del nervio cubital. Dependiendo del sitio de compresión dentro de estas diferentes zonas, el paciente puede tener síntomas mixtos o un síndrome puramente motor o sensorial. La principal causa del síndrome del túnel de Guyon está representada por los quistes ganglionares (Elias et al. 2001), que representan aproximadamente el 30-40% de los casos de este síndrome. Estos ganglios se originan en las articulaciones ganchoso-piramidal o suelo-piramidal, a las que suelen estar conectados a través de un pedículo tortuoso, y se expanden dentro del túnel de Guyon. Estas lesiones se diagnostican fácilmente mediante ecografía de alta resolución ( ). Por lo general, aparecen como masas anecoicas bien delimitadas libres de señales de flujo interno. La relación de la masa con el nervio cubital y la arteria cubital se aprecia mejor en ecografías transversas. Por lo general, el origen del ganglio no se puede establecer con certeza porque su pedículo casi nunca se representa bien con ecografía. En la planificación preoperatoria, se deben realizar modalidades adicionales, como imágenes de RM y artrografía por TC después de la inyección de material de contraste en la articulación radiocarpiana y, finalmente, mediocarpiana, para evaluar el origen y la extensión de la masa en detalle. Entre otros casos de síndrome del túnel de Guyon, las lesiones en la arteria cubital que causan trombosis y formación de pseudoaneurismas, y los músculos anómalos dentro del túnel, como el abductor accesorio digiti minimi, también pueden provocar la compresión del nervio cubital al apretarlo.

Fig. 60 a-f. Síndrome del túnel de Guyon en un ganglio pisotriquetrum. Las imágenes transversales a en escala de grises yb Doppler en color de 12-5 MHz con imágenes de RM c T2w tSE y correlación del diagrama d demuestran un quiste de ganglio hipoecoico ovalado (asterisco) que desplaza la arteria cubital (flecha curva) y comprime el nervio cubital (recta). flecha) contra el pisiforme (Pis). Tenga en cuenta la posición del nervio mediano (MN) y los tendones flexores (ft) en el túnel carpiano. e,f Vistas quirúrgicas macroscópicas del mismo caso obtenidas e antes y f después de la resección del quiste ganglionar (asterisco) muestran el nervio cubital (flechas), el tendón flexor superficial de los dedos (fds) y la arteria cubital (a). En f, observe el perfil cóncavo (puntas de flecha) del nervio cubital en el punto donde se extrajo el quiste, lo que sugiere atrapamiento del nervio

43. TRAUMA NERVIOSO

En un entorno traumático, las lesiones agudas de los nervios de la muñeca suelen ser el resultado de lesiones penetrantes. El diagnóstico de estas lesiones es sencillo en el examen físico y la ecografía puede tener un papel complementario para obtener una mayor confirmación del diagnóstico clínico y evaluar con precisión el sitio preciso de la lesión nerviosa. En los desgarros completos, el nervio cortado es interrumpido por una zona hipoecoica irregular que interviene entre los muñones nerviosos relacionada con el hematoma y, posteriormente, con la fibroesclerosis. Por lo general, la presión local obtenida con la sonda sobre el sitio de la lesión puede provocar un dolor agudo (signo de US Tinel). La apariencia ecográfica de los desgarros parciales puede ser diferente según el tamaño del nervio. En los nervios pequeños, como las ramas divisorias del nervio cubital y el nervio radial, los desgarros parciales aparecen como una hinchazón del nervio fusiforme con cambios ecotexturales hipoecoicos (neuroma fusiforme) en ausencia de defectos en la continuidad del nervio. En los nervios grandes, como el mediano y el nervio cubital, los desgarros parciales se representan mejor en planos transversales que muestran la interrupción completa de algunos fascículos, mientras que otros fascículos conservan una apariencia normal ( ). Con sondas de muy alta frecuencia, una evaluación ecográfica cuidadosa en planos de eje corto puede establecer el porcentaje de fascículos afectados. En la mayoría de los casos, se puede hacer una estimación confiable de la afectación fascicular, es decir, si menos o más del 50% de los fascículos están afectados. El área de la muñeca donde los nervios mediano y cubital están particularmente expuestos a lesiones penetrantes se encuentra proximal al túnel carpiano, donde estos nervios discurren superficialmente, justo debajo de la piel. El examinador debe tener en cuenta que el tendón del flexor radial del carpo a menudo se ve afectado en las lesiones traumáticas del nervio mediano. De manera similar, si se lesiona el nervio cubital, el tendón flexor cubital del carpo y la arteria cubital rara vez se salvan. Entonces, debe sospecharse una lesión nerviosa si una lesión abierta es seguida por pérdida de la función del tendón. Como regla general, los tendones de los dedos medio y anular se encuentran más superficiales que los de los dedos índice y meñique y, por lo tanto, es más probable que se vean afectados por laceraciones en la parte ventral de la muñeca. En los desgarros crónicos no operados de los nervios mediano y cubital, generalmente se desarrolla un neuroma hipertrofiado al nivel de la sección del nervio, lo que posiblemente cause un bulto en la muñeca ventral.higos. 62, 63). Otro sitio típico de lesión nerviosa por causas extrínsecas relacionadas con la ocupación es el área del ganchoso donde las ramas divisorias del nervio cubital discurren en estrecha yuxtaposición con el hueso. La presión externa crónica causada por el estrés repetitivo en la cara cubital de la muñeca volar por muletas o el uso repetitivo de herramientas durante el trabajo manual o actividades deportivas, como andar en bicicleta, puede ser la causa de una neuropatía cubital que afecta la rama superficial o profunda del nervio. en este sitio ( ). En estos casos se aprecia un engrosamiento del nervio fusiforme justo sobre el gancho del ganchoso. La fractura-luxación de Galeazzi también puede conducir a una neuropatía cubital secundaria.

Fig. 61 ad. Desgarro parcial del nervio mediano por herida de arma blanca. una imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz del nervio mediano (flechas) en la metáfisis radial revela un neuroma hipoecoico sólido (puntas de flecha blancas) que se desarrolla a partir de los fascículos superficiales cortados del nervio, mientras que los fascículos profundos (punta de flecha abierta) no se ven afectados . b, c Imágenes de EE. UU. de eje corto de 12-5 MHz del nervio mediano obtenidas b al nivel del neuroma yc justo proximal a él. Obsérvese el neuroma hipoecoico (puntas de flecha blancas) y algunos fascículos intactos (punta de flecha abierta) a lo largo de la porción profunda del nervio mediano (flechas). d Fotografía de la muñeca ventral del mismo caso que muestra la cicatriz (flecha) en la piel producida por el cuchillo. La paciente se autoinfligió la herida en un intento de suicidio

Figura 62 a,b. Neuroma postraumático del nervio mediano. a Imagen de EE. UU. longitudinal de 12 a 5 MHz sobre el antebrazo distal con b correlación fotográfica que muestra un neuroma traumático hipertrófico (puntas de flecha) dentro del nervio mediano (flechas blancas) causado por una herida de vidrio. El neuroma se presenta como una masa irregular hipoecogénica abultada (puntas de flecha) con márgenes indefinidos debido a adherencias. En la fotografía, obsérvese la atrofia coexistente de los músculos de la eminencia tenar (flecha abierta). El paciente presentaba lesiones asociadas del músculo flexor superficial de los dedos y del tendón del flexor radial del carpo y presentaba déficit funcional completo del nervio mediano. La ecografía no pudo cuantificar el grado de daño nervioso dentro del neuroma

Figura 63 a-c. Desgarro completo del nervio cubital por herida de sierra giratoria. Imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y transversales obtenidas distalmente al gancho ganchoso (H) que muestran un desgarro completo de la rama superficial del nervio cubital. En a, obsérvese el curso ondulado del muñón nervioso proximal (flechas) que termina en un neuroma hipoecogénico (punta de flecha). En b, se encuentran dos neuromas adyacentes conectados con los muñones proximal (punta de flecha blanca) y distal (punta de flecha abierta) del nervio cortado. El paciente tenía desgarro simultáneo de los tendones flexores del cuarto y quinto dedo. c La fotografía muestra la línea de corte (flecha) en la eminencia hipotenar y el acceso operatorio subsiguiente (puntas de flecha). La sutura del nervio cubital falló y la tenorrafia del flexor provocó la retracción del dedo

Fig. 64 ad. Lesión selectiva de la rama motora del nervio cubital a nivel del ganchoso en un paciente con atrofia del interóseo dorsal y sensibilidad normal en el cuarto y quinto dedos. Imágenes de US de 12-5 MHz transversales y b longitudinales obtenidas en el área del gancho gancho con correlación de imágenes de RM T2w tSE con supresión de grasa c que demuestran hinchazón hipoecoica fusiforme (flechas blancas) de la rama profunda del nervio cubital (UN) donde pasa en muy cerca del gancho ganchoso (estrellas). Nótese el mayor tamaño de la rama profunda en comparación con la rama superficial (punta de flecha). Estas ramas deben tener un tamaño similar en condiciones normales. Flecha vacía, nervio mediano. d El dibujo esquemático ilustra el mecanismo de lesión debido a la compresión directa del nervio (asterisco) contra el ganchoso (estrella) por compresión externa (flecha vacía). En este caso particular, la paciente caminaba con muletas y apoyaba el peso de su cuerpo sobre la palma de las manos, comprimiendo así el nervio cubital contra el ganchoso.

44. TRAUMA DEL VASO

Debido a su ubicación superficial y su proximidad a los huesos del carpo, los vasos de la mano y la muñeca están especialmente predispuestos al traumatismo directo. Los microtraumatismos en la pared del vaso pueden causar engrosamiento de la íntima con depósitos de fibrina que pueden provocar trombosis y formación de pseudoaneurismas. La arteria cubital y sus ramas suelen verse afectadas en el túnel de Guyon (síndrome de Hammer). La afectación de la rama superficial es más común porque esta pequeña arteria puede quedar atrapada entre la piel y el gancho gancho como resultado de traumatismos locales repetidos. Esto ocurre a menudo en trabajadores manuales y en algunas actividades recreativas, como andar en bicicleta (de Faucal et al. 1991; Klein et al. 1991). Los pacientes se quejan de un dolor localizado en el lado cubital de la palma de la muñeca como consecuencia de cambios isquémicos en los dedos anular y meñique debido a microembolismos y vasoespasmos. La ecografía de alta resolución demuestra una arteria agrandada con pulsatilidad ausente o disminuida y engrosamiento de la pared arterial. El coágulo que llena la luz aparece como una estructura hipoecoica. La presión focal con la sonda puede ser dolorosa y no afecta el tamaño del vaso. Las imágenes Doppler en color y potencia pueden mejorar la confianza en el diagnóstico al no mostrar señales de flujo en la arteria. Se pueden demostrar pequeñas colaterales alrededor de la arteria trombosada como una red de vasos irregulares que unen los dos extremos del trombo. Puede encontrarse flujo retrógrado en los arcos palmares arteriales en casos de oclusión de la arteria radial o cubital. Como resultado de un mecanismo de compresión similar, la rama superficial de la arteria radial puede cortarse contra el tubérculo del trapecio ( ). Además, la arteria radial puede dañarse durante la operación para extirpar un ganglio palmar que puede rodear el vaso. Los microtraumatismos repetitivos en la arteria cubital pueden causar el debilitamiento de la pared del vaso hasta la formación de pseudoaneurismas. El efecto de masa del pseudoaneurisma y su rigidez pueden conducir a la compresión del nervio cubital. El diagnóstico clínico puede ser difícil en estos casos porque el paciente con un aneurisma de la arteria cubital puede tener una mezcla de síntomas neurológicos y vasculares. La ecografía demuestra el saco hipoecogénico del aneurisma en continuidad con la arteria. Las imágenes Doppler color y potencia pueden ser útiles para confirmar el flujo interno residual y evaluar los vasos colaterales.

Figura 65 a, b. Pseudoaneurisma de la rama palmar de la arteria radial. Una imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz obtenida en la cara volar radial de la muñeca con correlación del diagrama b muestra una pequeña masa hipoecoica (flechas blancas) que recubre el tubérculo (asterisco) del trapecio. En el inserto en el lado inferior derecho de la figura, la imagen Doppler color muestra la rama palmar de la arteria radial (flecha curva) adyacente a las señales de masa y flujo que llegan al centro de la lesión (punta de flecha abierta). En este paciente el pseudoaneurisma se debió a un trauma local crónico debido al uso de una silla de ruedas

45. TRASTORNOS DE LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES - SINOVITIS

La ecografía ha demostrado ser un medio preciso para detectar y cuantificar los derrames en las articulaciones distales radiocubital, radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana (Koski 1992). Debido a que el grosor de los tejidos paraarticulares es menor en la muñeca dorsal, un abordaje dorsal suele ser más adecuado para evaluar estos espacios articulares. La distensión por líquido de la articulación radiocubital distal se representa mejor en las imágenes ecográficas transversales obtenidas a un nivel más proximal que la línea articular, donde la cápsula tiene una mayor adaptabilidad a la distensión ( ). Las imágenes ecográficas longitudinales rara vez son útiles para investigar la articulación radiocubital distal. Por otro lado, estos son los mejores planos para evaluar los recesos dorsales de las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas ( ). Los derrames en los recesos radiocarpiano, mediocarpiano y carpometacarpiano están, de hecho, bien representados en las imágenes de ecografía mediosagitales. A estos niveles, las imágenes ecográficas transversales son más útiles para distinguir entre el líquido intraarticular profundo y los derrames superficiales de la vaina de los tendones extensores. Las ecografías coronales también pueden ser útiles para investigar la articulación radiocarpiana al nivel del espacio radioescafoideo durante la desviación radial y cubital pasiva de la muñeca.

Al igual que en otras articulaciones del cuerpo, la diferenciación entre derrame y pannus sinovial puede no ser fácil en la muñeca debido a su ecotextura hipoecoica similar. Como regla general, el pannus parece más ecogénico y la presión aplicada sobre él con la sonda provoca solo un colapso parcial del receso, mientras que el líquido libre se expulsa fácilmente del campo de visión de la imagen de EE. UU. Debido a la posición superficial de las articulaciones de la muñeca, los sistemas Doppler color y potencia pueden ser útiles para este propósito al revelar el flujo sanguíneo dentro de la membrana sinovial. Se debe tener en cuenta que la hiperemia depende del grado de inflamación y que un pannus "fibroso" menos activo puede aparecer completamente libre de señales de flujo de color.

Figura 66 a, b. Sinovitis de la articulación radiocubital distal. Las imágenes de ecografía de 12-5 MHz transversales distales y proximales obtenidas sobre la cara dorsal de la articulación radiocubital distal en los niveles (barras negras horizontales) indicados en el diagrama de la izquierda muestran el receso proximal distendido por líquido (flechas). No se aprecia derrame a nivel de los cartílagos articulares. Las inserciones en la parte superior derecha de la figura indican el posicionamiento de la sonda

Figura 67 a-c. Sinovitis de las articulaciones de la muñeca. a Dibujo esquemático de la cara dorsal de la muñeca que ilustra la posición de los recesos de las articulaciones radiocarpianas (flecha blanca abierta), mediocarpianas (flecha blanca) y carpometacarpianas (flecha negra abierta). b,c Las imágenes longitudinales correspondientes b 12-5 MHz US yc T2w tSE MR en un paciente con artritis reumatoide avanzada muestran sinovitis de las articulaciones radiocarpianas (asteriscos), mediocarpianas (estrella) y carpometacarpianas (flecha abierta). El campo de visión de las imágenes de EE. UU. y RM se indica en un recuadro negro. Basándose en la forma de los huesos del carpo, la ecografía puede representar la distensión de cada hueco individual de las articulaciones de la muñeca. Obsérvense las pequeñas erosiones óseas (puntas de flecha) en el polo distal del hueso grande. Met, metacarpiano; Cap, capitado; lun, semilunar; Ras en a,c y R, en b, radio; T, tendones extensores

46. ARTRITIS REUMATOIDE

Una variedad de artritis puede afectar las articulaciones de la muñeca, las más importantes son la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. La artritis reumatoide, se caracteriza por sinovitis bilateral y simétrica. La primera manifestación de la artritis es la sinovitis serosa con hiperplasia moderada de la membrana sinovial e hiperemia de las estructuras paraarticulares. Más adelante en el curso, la membrana sinovial se vuelve notablemente más gruesa e hipervascular, lo que lleva a la formación de un pannus sinovial que provoca erosiones óseas y desintegración de los cartílagos articulares. El pannus provoca un daño progresivo de la cápsula articular y los ligamentos y la consiguiente inestabilidad articular. El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en las características clínicas, las pruebas serológicas (pruebas de Waaler-Rose y Latex) y los hallazgos radiográficos. Sin embargo, la serología puede ser negativa en pacientes con enfermedad manifiesta (artritis seronegativas) y la radiografía puede mostrar solo cambios tardíos cuando hay erosiones. Debido a que un diagnóstico temprano es crítico para establecer una terapia agresiva y prevenir cambios articulares destructivos, se utilizan modalidades de imagen adicionales, como la RM. La RM es un medio preciso para evaluar los tejidos blandos paraarticulares, detectar derrame intraarticular y pannus sinovial y mostrar daño cartilaginoso y erosión ósea (Sugimoto et al. 2000). Sin embargo, esta modalidad es costosa y no siempre adecuada para asegurar el seguimiento del trastorno crónico.

En los últimos años, se ha prestado más atención al papel de la ecografía en la evaluación de la artritis reumatoide de la muñeca y la mano (Koski 1992; Koski y Hermunen 2001; Lund et al. 1995; van Vugt et al. 1997, 1998; de Flaviis et al. 1988). Los hallazgos ecográficos de las articulaciones artríticas dependen del estadio y la gravedad de la enfermedad. En etapas tempranas, la ecografía de alta resolución puede detectar la presencia y ubicación de derrames intraarticulares en los recesos de la articulación de la muñeca, lo que permite diferenciar entre afectación articular y paraarticular. ). En la enfermedad avanzada, la ecografía de alta resolución muestra el ensanchamiento de la cavidad articular y el pannus sinovial que aparece como una estructura hipoecoica que llena parcial o completamente el espacio articular. En las imágenes Doppler color, el patrón hiperémico de la membrana sinovial se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad y puede utilizarse como parámetro para el seguimiento de los pacientes. ). Cuando sea necesario, la biopsia sinovial (van Vugt et al. 1997) y la inyección intraarticular de corticosteroides (Koski y Hermunen 2001) pueden guiarse eficazmente con ecografía en el espacio articular adecuado.

Fig. 68 ad. Distinguir sinovitis articular versus tenosinovitis extensora con ecografía. a, b Imágenes transversales de EE. UU. de 12-5 MHz obtenidas sobre el dorso de la muñeca en dos pacientes con artritis reumatoide, cada uno de los cuales presentaba sensibilidad e hinchazón sobre el dorso de la muñeca derecha. En a, el derrame sinovial (asteriscos) está muy cerca de los huesos de la muñeca porque el proceso inflamatorio afecta los recesos dorsales de las articulaciones de la muñeca, mientras que los tendones extensores (T) suprayacentes están intactos. En b, el derrame (asteriscos) se presenta alrededor de los tendones extensores (T) como expresión de tenosinovitis, mientras que los recesos dorsales de las articulaciones de la muñeca son normales. c,d Diagrama de correlaciones

Fig. 69 ad. Distinguir pannus reumatoide activo versus inactivo con imágenes Doppler color. a,b Longitudinales a en escala de grises yb imágenes Doppler color de 12-5 MHz de EE. UU. sobre el dorso de la muñeca en un niño con artritis reumatoide juvenil que muestran pannus activo (puntas de flecha blancas) como un marcado engrosamiento de la membrana sinovial caracterizado por un patrón hipervascular (puntas de flecha abiertas ) en imágenes Doppler color. Obsérvese una pequeña erosión en el polo posterior del semilunar lleno de pannus activo y que contiene una señal de flujo de color en su interior. c, d Imágenes longitudinales c en escala de grises y d Doppler en color sobre el dorso de la muñeca en un paciente con enfermedad reumatoide crónica que revelan pannus "fibroso" como un área hipoecoica delgada (puntas de flecha) que recubre los huesos del carpo. Obsérvese el contorno borroso de los huesos del carpo relacionado con erosiones extensas y destrucción articular después de afectación articular crónica. Cap, capitado; lun, semilunar; Rad, radio

La pérdida de definición y el adelgazamiento de los cartílagos articulares pueden reflejar el proceso condrolítico de la artritis. El examinador debe tener en cuenta que la ecografía solo permite una evaluación parcial de los cartílagos hialinos de las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas debido a la orientación vertical de muchas superficies articulares en relación con la sonda. Además, los cartílagos articulares de la articulación radiocubital distal no pueden representarse con ecografía. En ciertos sitios, sin embargo, el escaneo dinámico puede mejorar su demostración. Esto es cierto para los cartílagos dorsales de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, como el cartílago dorsal del semilunar, mientras se explora con la mano flexionada. Una vez más, el cartílago escafoides se puede representar mejor cuando los planos coronales sobre la cara radial de la muñeca se obtienen con desviación cubital. En la artritis crónica, las erosiones óseas aparecen como áreas de discontinuidad cortical focal y como defectos ovalados o redondos bien definidos de la corteza. ). Las erosiones se pueden ver llenas de pannus que, en la sinovitis activa, pueden mostrar un flujo hiperémico proveniente del hueso interno (Fig. 69a, b). Los sitios más comúnmente afectados por la artritis erosiva son la cara dorsal del asta posterior del semilunar y la estiloides cubital. A estos niveles, las erosiones pueden ser el resultado de sinovitis de la articulación radiocubital distal y radiocarpiana, así como de la afectación del tendón extensor carpi ulnaris. A medida que avanza el proceso destructivo y las erosiones aumentan de tamaño y se vuelven más numerosas, los huesos del carpo se vuelven borrosos y difíciles de diferenciar entre sí. En pacientes con enfermedades crónicas, la subluxación de las articulaciones sigue al debilitamiento y la ruptura de los ligamentos, desgarros de los tendones con un curso paraarticular y desintegración de las superficies articulares de los huesos. La insuficiencia funcional del fibrocartílago triangular, secundaria a sinovitis crónica de la articulación radiocarpiana y radiocubital distal, puede conducir a la luxación dorsal de la cabeza cubital. ). Este último hallazgo asociado con erosiones e irregularidades de los contornos óseos e inflamación de la vaina adyacente del tendón del extensor carpi ulnaris puede conducir a la dislocación y división longitudinal del tendón del extensor carpi ulnaris y posibles desgarros del extensor digitorum de los dedos anular y meñique. , el llamado síndrome caput ulnae ( ). Las etapas finales de la afectación de la muñeca por la artritis reumatoide se caracterizan por anquilosis que aparece como una línea hiperecogénica continua en la superficie de los huesos de la muñeca que refleja la fusión ósea.

Figura 70 a, b. Erosiones óseas. a,b Las imágenes de US transversales de 12-5 MHz sobre la cabeza cubital en dos pacientes con artritis reumatoide de larga evolución revelan erosiones óseas (flechas) como pequeños defectos regulares del contorno cortical. Tenga en cuenta el pannus sinovial (puntas de flecha) ubicado dentro y alrededor de ellos

Fig. 71. Síndrome caput ulnae en la artritis reumatoide. El dibujo esquemático de una vista transversal a través de la articulación radiocubital distal destaca la ruptura del fibrocartílago triangular (puntas de flecha) y las erosiones marginales a nivel de la articulación radiocubital distal debido al pannus intraarticular (asteriscos). Como resultado, el cúbito se subluxa dorsalmente (flecha gris). Pannus (estrella) dentro de la vaina del tendón extensor carpi ulnaris (flecha abierta) conduce a erosiones corticales, desgarro del retináculo y adelgazamiento y división del tendón. St, estiloides del cúbito; Rad, radio

Figura 72 a, b. Síndrome de caput ulnae en la artritis reumatoide. Imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y b transversales sobre el tendón del extensor carpi ulnaris (flechas rectas) que revelan el pannus sinovial dentro de la articulación radiocubital distal (asterisco) y la vaina del tendón del extensor carpi ulnaris (puntas de flecha). El tendón se disloca (flecha curva) fuera de su surco cubital debido al desgarro del retináculo. Consulte la figura 10.20b para comparar con los hallazgos normales.

Una vez que se hace el diagnóstico de artritis reumatoide, el examinador también debe evaluar con precisión la integridad de los tendones paraarticulares, porque en la tenosinovitis de larga evolución, la acción lítica del pannus mediada por citoquinas y la presencia de enzimas en el líquido sinovial pueden conducir a su lesión secundaria. daño. Cuando están involucrados en el proceso de la enfermedad, los tendones se hinchan y pueden exhibir una estructura fibrilar heterogénea debido al daño bioquímico y mecánico crónico. ). Luego, pueden aparecer más delgados (reflejando un desgarro parcial) o completamente interrumpidos y retraídos (reflejando un desgarro completo) ( ). En pacientes con artritis reumatoide, los tendones extensores de los dedos meñique y anular suelen romperse en la muñeca. ). Como se dijo antes, esto parece ser secundario a la fricción repetitiva sobre la superficie ósea irregular de la cabeza cubital desplazada dorsalmente. La detección ecográfica temprana de la afectación del tendón es fundamental porque puede indicar la necesidad de una tenosinovectomía, que es eficaz para prevenir un mayor daño del tendón y desgarros completos. Cuando los desgarros parciales y completos no pueden diferenciarse basándose únicamente en los hallazgos clínicos, la evaluación ecográfica dinámica puede ser útil para demostrar directamente la falta de movimiento de los tendones. En las rupturas completas, la ecografía de alta resolución tiene valor para ubicar con precisión el extremo proximal retraído del tendón desgarrado (Fornage 1989) y para excluir cualquier compresión nerviosa, como la del nervio interóseo posterior en el codo, que posiblemente puede simular la lesión del tendón. rupturas

Otra complicación típica relacionada con el proceso inflamatorio en la artritis reumatoide es la inestabilidad tendinosa secundaria al aflojamiento o rotura de los retináculos. Esta condición afecta al tendón del extensor carpi ulnaris y se deriva de la afectación de la articulación radiocubital distal por el pannus con desgarro secundario del fibrocartílago triangular y desplazamiento hacia arriba de la cabeza cubital, o por debilitamiento de la vaina del tendón. El desplazamiento ventral del extensor carpi ulnaris se puede ver durante la supinación o la flexión palmar de la muñeca y requiere una exploración dinámica para una evaluación adecuada. La división longitudinal puede complicar el chasquido intermitente del tendón sobre la corteza irregularmente erosionada del cúbito.

Figura 73 a-c. Divisiones longitudinales del tendón extensor carpi ulnaris en la artritis reumatoide. Imágenes ecográficas transversales a en escala de grises yb Doppler color de 12 a 5 MHz sobre la cabeza cubital que muestran un tendón del extensor cubital del carpo hinchado y heterogéneo (flecha) con hendiduras hipoecoicas dentro de la sustancia que sugieren una fisura longitudinal. En las imágenes de Doppler color, son visibles señales aumentadas de flujo a nivel de la vaina sinovial en relación con la hiperemia inflamatoria. c Imagen de RM T2w transversa correlativa con supresión de grasa que revela derrame leve de la vaina (asterisco) y áreas intratendinosas de mayor intensidad de señal compatibles con un desgarro parcial del tendón del extensor carpi ulnaris (flechas curvas). U, cúbito

Figura 74 a, b. Múltiples roturas de tendones flexores en la artritis reumatoide. Una imagen de US transversal de 12 a 5 MHz del túnel carpiano derecho en un paciente con déficit de flexión de los dedos más evidente a nivel de la falange distal demuestra la ausencia de los tendones flexor largo del pulgar (flecha blanca) y flexor profundo de los dedos (puntas de flecha). Los tendones residuales del flexor digitorum superficialis (s) están intactos pero inflamados. b Imagen transversal correspondiente de 12 a 5 MHz del túnel carpiano izquierdo que muestra tenosinovitis del flexor (asteriscos) sin signos de discontinuidad del tendón. En particular, observe los tendones del flexor profundo de los dedos (p) y el flexor largo del pulgar (fpl) que no son detectables en a. Flecha abierta, nervio mediano; fcr, flexor radial del carpo

Figura 75 a-e. Desgarro completo del tendón extensor en la artritis reumatoide. a, b Las imágenes de ecografía longitudinales de 10-5 MHz sobre el dorso de la muñeca obtenidas a en el extremo distal del antebrazo y b sobre los huesos del carpo revelan los extremos proximal y distal desgarrados (puntas de flecha) del tendón del quinto dedo (T) de el extensor de los dedos. Se encuentra un pequeño derrame (asterisco) dentro de la vaina del tendón al nivel del desgarro. Cap, capitado. c, d Imágenes transversales de US de 12-5 MHz obtenidas c al nivel de la articulación radiocubital distal yd sobre los huesos del carpo. En c, la ecografía muestra un pannus sinovial que llena el espacio de la articulación radiocubital distal (puntas de flecha) y se comunica con la vaina (flecha) del tendón del extensor carpi ulnaris. En d, los tendones mediales del cuarto compartimento para los dedos anular y meñique ya no son detectables. Observe los tendones normales residuales de los dedos medio e índice y el extensor indicis proprius (flechas negras). La vaina contiene pannus sinovial y una pequeña cantidad de líquido hipoecoico. e La fotografía demuestra el fracaso de la extensión activa de los dedos anular y meñique

47. DISOCIACIÓN ESCAFOLUNATO

El ligamento escafolunar juega un papel esencial como estabilizador de la fila proximal del carpo durante el movimiento de la muñeca, manteniendo el escafoides en una posición correcta y evitando su inclinación palmar. Los desgarros de ligamentos resultan en diástasis escafosemilunar, flexión palmar del escafoides, flexión dorsal del semilunar y reposicionamiento proximal del hueso grande. Las rupturas prolongadas conducen a cambios degenerativos en las articulaciones capitate-lunate y radio-scaphoid, la llamada muñeca SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), una condición dolorosa que reduce en gran medida el rango de movimiento de la muñeca. Algunos autores han reportado la apariencia ecográfica del ligamento escafolunar normal (Griffith et al. 2001) y el rango de intervalos escafolunares normales en diferentes grados de desviación cubital y radial. Debido a su posición anatómica, solo los componentes dorsal y ventral de este ligamento pueden examinarse mediante planos transversales de imagen dorsal y ventral. En este estudio, el componente dorsal fue completamente visible en el 48% de los casos, parcialmente visible en el 30%, apenas visible en el 8% y no detectable en el 15%. El ligamento escafolunar aparece como una estructura fibrilar hiperecoica que une la corteza hiperecoica de los dos huesos (Jacobson et al. 2002). El grosor medio de su banda dorsal es de 1.1 mm y la distancia interósea media es de 4.2 mm. Debido a su ubicación profunda, el delgado componente ventral del ligamento apenas es visible. Teniendo en cuenta el alto porcentaje de ligamentos dorsales mal visualizados, su no visualización en la ecografía no indica lesión. Aunque la medición de la distancia interósea se ve obstaculizada por razones técnicas (puntos de referencia poco claros para el posicionamiento del calibrador), un claro aumento de su tamaño durante la exploración con desviación cubital de la muñeca debería alertar al examinador para sugerir más modalidades de imagen para confirmar un posible desgarro ( ). Las complicaciones de la reparación quirúrgica fallida del ligamento escafolunar rara vez se pueden demostrar con ecografía.

Fig. 76 ad. Disociación escafolunar. a,b Imágenes transversales de EE. UU. de 12 a 5 MHz obtenidas sobre la cara dorsal de la fila proximal del carpo en un paciente que sufrió un traumatismo por torsión de la muñeca. a En posición neutra se observa líquido en los recesos de la articulación radiocarpiana (asteriscos). Las líneas discontinuas delimitan la distancia entre el escafoides y el semilunar. b Durante la desviación cubital de la muñeca se aprecia un ensanchamiento de la distancia escafosemilunar. Esto puede considerarse un signo indirecto de rotura de ligamentos. c La radiografía muestra una distancia escafolunar ensanchada (puntas de flecha) y un escafoides en escorzo. d La artrografía por TC después de la inyección de medio de contraste en la articulación radiocarpiana demuestra el paso del material de contraste dentro de la articulación mediocarpiana, lo que confirma el desgarro del ligamento. Obsérvese el extremo lateral del ligamento escafolunar (punta de flecha). SC, escafoides; L, semilunar. Las inserciones en la parte superior izquierda de la figura indican la posición de la muñeca y la sonda

48. DESGARROS DE FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

El fibrocartílago triangular de la muñeca se puede representar con ecografía mediante un abordaje palmar con imágenes sagitales transversales y oblicuas (Chiou et al. 1998). En estos planos, aparece como un área hiperecoica homogénea de forma triangular de >2.5 mm (nivel de confianza del 95%) de grosor, algo similar a los meniscos de la rodilla y el labrum glenoideo. En casos patológicos probados artrográficamente, los desgarros del fibrocartílago triangular pueden apreciarse con ecografía como un adelgazamiento focal (<2.5 mm) o una hendidura hipoecoica localizada en su interior ( ). Algunos autores han informado una sensibilidad del 68.4% y una especificidad del 96.4% para el diagnóstico ecográfico de desgarros de fibrocartílago triangular (Chiou et al. 1998). En nuestra propia experiencia, encontramos dificultades para evaluar con precisión el grosor del fibrocartílago triangular tanto en estado normal como patológico, así como para evaluar de manera confiable sus desgarros.

Además, la ecografía parece inadecuada para diferenciar lesiones traumáticas y degenerativas, que pueden tener implicaciones terapéuticas y legales. Aunque los resultados en progreso de algunos grupos son alentadores en este campo (Keogh et al. 2004), creemos que se deben realizar esfuerzos adicionales para establecer el papel final de la ecografía en la evaluación de lesiones de esta estructura.

Fig. 77. Rotura de fibrocartílago triangular. Imagen de ecografía coronal de 12-5 MHz sobre la cara cubital de la muñeca en un paciente con un desgarro comunicante probado del fibrocartílago triangular en la artrografía por TC que demuestra una hendidura hipoecoica bien definida (flechas curvas) dentro del tejido fibrocartilaginoso hiperecoico que se encuentra entre el piramidal y el cuadrilátero. el cúbito, consistente con un desgarro. Flecha abierta, radio distal

49. CALCIFICACIONES DE LIGAMENTOS

La calcificación de los ligamentos de la muñeca puede seguir a lesiones traumáticas o ser el resultado de una enfermedad por depósito de pirofosfato de cristales. En este trastorno, las calcificaciones de la muñeca se pueden encontrar dentro del fibrocartílago triangular y dentro de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca, como los ligamentos escafosemilunar y lunopiramidal. La ecografía no se considera la mejor modalidad para detectar depósitos de cristales y un diagnóstico definitivo de la enfermedad por depósito de pirofosfato de cristales se basa básicamente en radiografías estándar y análisis del líquido sinovial. No obstante, el examinador debe ser consciente de estos hallazgos, ya que pueden detectarse incidentalmente durante un examen de rutina de la muñeca. ). La apariencia de las calcificaciones del ligamento es la de manchas hiperecogénicas incrustadas dentro de la estructura involucrada. Una vez que la ecografía ha sugerido el diagnóstico y se cree que el hallazgo es clínicamente útil, se debe obtener una radiografía anteroposterior para confirmarlo.

Figura 78 a, b. Calcificaciones del ligamento de la muñeca en la enfermedad por depósito de pirofosfato de cristales. una imagen ecográfica longitudinal oblicua de 12 a 5 MHz sobre el tercio medio de la muñeca revela puntos hiperecogénicos brillantes (puntas de flecha) dentro del ligamento lunotpiramidal. Asteriscos, tendones extensores. b La radiografía anteroposterior confirma las calcificaciones dentro del ligamento (punta de flecha abierta) y en el fibrocartílago triangular adyacente (puntas de flecha blancas)

50. FRACTURAS Y LUXACIONES OCULTAS DE LOS HUESOS DEL CARPO

No se discute que la investigación diagnóstica de fracturas y dislocaciones de muñeca se basa en hallazgos clínicos y radiografías estándar y no en hallazgos ecográficos. Sin embargo, la complejidad anatómica del área de la muñeca a menudo significa que algunas fracturas y dislocaciones de la muñeca pasan desapercibidas en las radiografías estándar. En este contexto, la alta resolución puede tener un papel auxiliar en la detección de fracturas ocultas, avulsiones óseas y dislocaciones durante un examen ecográfico convencional de la muñeca. Por esta razón, las superficies óseas deben analizarse con precisión durante un examen ecográfico de rutina, ya que incluso las pequeñas irregularidades pueden sugerir el diagnóstico correcto. El aspecto ecográfico de las lesiones traumáticas de los huesos de la muñeca incluye una deformidad escalonada o una interrupción focal de la continuidad cortical en las fracturas y una interrupción de la relación normal entre dos huesos adyacentes en las luxaciones. Cuando se sospecha la ocurrencia de una fractura en el examen de ultrasonido, se deben obtener más estudios de imágenes con vistas radiográficas adicionales, imágenes de TC y RM dependiendo de la situación específica para confirmar el diagnóstico, así como para evaluar el número y la posición de los fragmentos en las fracturas. o la relación de extremos óseos en dislocaciones.

El escafoides es el sitio más común de fracturas ocultas en el área de la muñeca, con hasta un 20-25% de los casos desapercibidos en la evaluación inicial (Waizenegger et al. 1994). Cuando el diagnóstico es tardío, las fracturas de escafoides tienen altas tasas de complicaciones como pseudoartrosis, necrosis avascular del polo proximal del hueso y artrosis radiocarpiana secundaria con dolor crónico y deterioro de la función. Se ha recomendado una variedad de modalidades de diagnóstico, como vistas radiográficas adicionales, gammagrafía ósea, imágenes por TC y RM, para la detección temprana de fracturas de escafoides. La elección entre una radiografía adicional obtenida después de 10 días y modalidades más costosas depende de la situación clínica específica, la disponibilidad del equipo y los factores económicos. La ecografía de alta resolución puede evaluar la corteza del escafoides por medio de imágenes longitudinales obtenidas sobre sus aspectos palmar y lateral. Con los abordajes lateral y palmar, se debe tener cuidado de alinear el transductor con el eje longitudinal del escafoides. Las imágenes longitudinales sobre la cara lateral del hueso muestran una pequeña cresta en el tercio medio de la cara lateral que refleja el tubérculo del escafoides. Este tubérculo separa la faceta articular proximal de la porción no articular distal del hueso y no debe malinterpretarse como una fractura. ). Varios estudios han informado los principales hallazgos ecográficos en casos de fractura de escafoides (Hodgkinson et al. 1993; Herneth et al. 2001). Se han propuesto dos técnicas de exploración. En el primero, se utiliza la imagen Doppler color para medir la distancia entre la arteria radial y la corteza del escafoides mediante un abordaje lateral (Hodgkinson et al. 1993). Se valora el desplazamiento superficial de la arteria por edema local postraumático en comparación con el lado no afectado. También se ha introducido un índice de escafoides para reducir la variabilidad en la distancia normal entre el escafoides y la arteria radial. Para valores de umbral del 30 %, se informó una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 74 % para este índice. Con los avances progresivos en la tecnología de transductores, algunos autores también describieron la capacidad de la ecografía para detectar fracturas de escafoides basándose en la detección de una interrupción focal de la corteza ósea hiperecoica (Herneth et al. 2001; Hauger et al. 2002) ( ). Para este estudio, se requiere una técnica de escaneo meticulosa con ecografías transversales y longitudinales sobre las caras ventral, lateral y dorsal del escafoides en posiciones de desviación neutral y cubital. Basándose en la alteración cortical como única clave diagnóstica, la ecografía demostró tener una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 98 % y una precisión del 98 % para la representación de fracturas de la cintura del escafoides (Hauger et al. 2002). Como característica adicional, algunos autores interpretaron una línea ecogénica paralela a la corteza como expresión de elevación del periostio (Herneth et al. 2001). Creemos que este último signo no se puede diferenciar de forma fiable de la interfaz acústica entre el líquido y el cartílago. Sin embargo, basándose en la discontinuidad cortical y/o la elevación del periostio, estos autores mostraron una precisión general del 87 % de la ecografía para representar fracturas ocultas en comparación con el 73 % para las vistas radiográficas o el examen clínico del escafoides (Herneth et al. 2001). También se ha investigado el uso de ecografía para evaluar la estabilidad de los extremos de la fractura mediante un examen dinámico en tiempo real (Dias et al. 1994).

Fig. 79 ad. Aspecto ecográfico normal del hueso escafoides. una imagen de EE. UU. coronal de 15 a 7 MHz sobre la cara lateral del escafoides revela el tubérculo (punta de flecha blanca) y el cartílago que cubre su cara radial (rombos). La arteria radial (AR) y los tendones extensores del primer compartimento (puntas de flecha abiertas) discurren superficiales al hueso. b Imagen de ecografía longitudinal de 12-5 MHz sobre la cara palmar del escafoides que muestra el cartílago que cubre las caras articulares distal (rombo) y proximal (punta de flecha) del hueso. c,d Correspondientes imágenes de TC reformateadas en 2D

Figura 80 a-c. Fractura de escafoides. Una imagen de EE. UU. coronal de 12-5 MHz sobre la cara lateral de la muñeca con el diagrama b correspondiente y la correlación radiográfica anteroposterior c muestra una fractura de la cintura del escafoides como una deformidad escalonada de la línea cortical hiperecoica (flecha abierta). Obsérvese un halo hipoecoico perilesional (puntas de flecha) que rodea el lugar de la fractura, compatible con un hematoma local. Rad, radio

Otras fracturas del carpo reconocidas ocasionalmente con ecografía son las fracturas de trapecio y las fracturas del hueso ganchoso después de la luxación dorsal del cuarto y quinto metacarpianos. También pueden ocurrir pequeñas fracturas por avulsión del piramidal dorsal como resultado de lesiones en la muñeca en hiperflexión e hiperextensión. Estas últimas fracturas son muy difíciles de detectar en radiografías estándar a menos que se obtengan vistas tangenciales. La ecografía de alta resolución identifica el hueso avulsionado como un pequeño fragmento hiperecoico rodeado por un halo hipoecoico debido a un edema inflamatorio perilesional ( ). El dolor local reforzado por la presión con la sonda confirma el diagnóstico. Después de la osteosíntesis para las fracturas de muñeca, la ecografía también puede reconocer complicaciones posquirúrgicas relacionadas con la colocación o el desplazamiento inadecuados del hardware ortopédico. El conflicto de tornillos y placas metálicas con los tejidos blandos superficiales puede ser responsable del pinzamiento y desgarro del tendón. En tales casos, la ecografía es una herramienta valiosa para identificar las estructuras cortadas y el material del hardware como la causa del impacto (higos. 82, 83).

Fig. 81a-d. Fractura de trapecio oculta. Imágenes coronales a en escala de grises yb Power Doppler de 12-5 MHz obtenidas sobre la cara lateral de la muñeca distal con la correspondiente c imagen coronal de TC 2D reformateada y d imagen de TC 3D que revelan la dislocación lateral del fragmento de fractura distal (flecha) de el trapecio (asterisco) con desplazamiento secundario de la arteria radial adyacente (puntas de flecha). M, primer metacarpiano

Fig. 82 a-c. Reparación quirúrgica fallida del ligamento escafolunar. Imágenes de US de 12-5 MHz transversales yb longitudinales sobre la muñeca proximal en un paciente con dolor y chasquidos informados después del tratamiento quirúrgico por un desgarro completo del ligamento escafosemilunar. En los tejidos blandos del dorso de la muñeca, la ecografía muestra una estructura lineal brillante (flechas) con aspecto aserrado y artefacto de reverberación posterior (punta de flecha abierta) justo por debajo de los tendones extensores de los dedos (EDC), compatible con un tornillo desplazado. c La radiografía lateral confirma el hallazgo ecográfico

Fig. 83 ad. Rotura del extensor largo del pulgar provocada por un tornillo. una imagen de US transversal de 12-5 MHz del dorso de la muñeca obtenida a nivel del tubérculo de Lister (Lt) en un paciente previamente operado por una fractura de Colles demuestra la ausencia del tendón del extensor largo del pulgar. A nivel del tercer compartimento y justo medial al mismo, se aprecian dos cuerpos extraños hiperecogénicos (puntas de flecha) correspondientes a puntas de tornillos. Obsérvense los tendones extensores adyacentes intactos del cuarto compartimento (flechas abiertas). b Imagen de ecografía longitudinal de 12-5 MHz sobre el antebrazo distal dorsal que muestra el muñón proximal del tendón del extensor largo del pulgar retraído (flecha curva) como una estructura fusiforme irregularmente hipoecoica rodeada por una acumulación de líquido (asterisco). Obsérvese el tendón normal del extensor carpi radialis brevis (flecha abierta). c Imagen de ecografía longitudinal de 12-5 MHz sobre el antebrazo distal ventral con d correlación radiográfica lateral que muestra la placa metálica (puntas de flecha blancas) y la parte posterior de los tornillos (puntas de flecha negras)

El diagnóstico de luxación de los huesos del carpo puede ser un desafío en las radiografías simples. Las luxaciones afectan principalmente al semilunar que, al estar libre de inserciones tendinosas, es propenso a la luxación palmar, una condición comúnmente conocida como luxación dorsal perilunar de la muñeca. Incluso si el examen radiográfico puede reconocer el desplazamiento del semilunar, en algunos casos esta condición pasa desapercibida en el primer examen y puede ser necesaria la ecografía para evaluar la causa del edema y la incapacidad funcional de la muñeca. Las imágenes ecográficas longitudinales y transversales sobre el túnel carpiano revelan el desplazamiento volar del hueso que pone a la vista su faceta articular cóncava, no detectable en estados normales cuando se articula con el hueso grande ( ). La compresión directa de los tendones flexores y el nervio mediano por el semilunar desplazado también se puede representar con ecografía.

Fig. 84 a–d. Luxación dorsal perilunar de la muñeca en un paciente con hipersensibilidad e hinchazón sobre la muñeca e incapacidad para flexionar los dedos después de una caída. El informe del estudio radiográfico inicial fue negativo. una imagen de EE. UU. longitudinal de 7.5 a 10 MHz sobre el túnel carpiano proximal muestra el nervio mediano (MN) y los tendones flexores (ft) comprimidos por el semilunar desplazado (L). Dentro del túnel carpiano, el semilunar es prominente (asterisco) y asume un perfil en forma de media luna (puntas de flecha) debido a la rotación volar de su superficie articular cóncava. Este hallazgo indica luxación semilunar. b La imagen de TC 2D reformateada correspondiente y la radiografía lateral oblicua c muestran la pérdida de la relación articular entre el semilunar y el hueso grande (Cap). d El dibujo esquemático ilustra el mecanismo de dislocación

51. MASAS DE MUÑECA

Clínicamente, una variedad de condiciones patológicas pueden presentarse como lesiones que ocupan espacio alrededor de la muñeca (Garcia y Bianchi 2001; Seboun et al. 1989). Una vez que se identifica la lesión en el examen físico, se puede utilizar la ecografía para confirmar su presencia, evaluar sus márgenes y la ecotextura interna (sólida o quística) y descartar posibles variantes anatómicas que simulan una enfermedad. Aunque la naturaleza real de una masa en la muñeca no siempre se puede establecer basándose únicamente en los hallazgos de la ecografía, hay casos en los que se puede hacer un diagnóstico específico o al menos se puede sospechar fuertemente. Estos casos incluyen: quistes ganglionares, tumores neurogénicos, huesos anómalos y músculos accesorios.

52. QUISTES GANGLIONALES

Los ganglios, las lesiones ocupantes de espacio más comunes de la mano y la muñeca, son masas quísticas, llenas de líquido viscoso y sin un verdadero revestimiento sinovial, que se derivan de la degeneración de los tejidos blandos periarticulares (Steiner et al. 1996). Se presentan clínicamente como masas sensibles o levemente dolorosas cerca de las superficies articulares. La mayoría de los pacientes que presentan ganglios son completamente asintomáticos y acuden a atención médica por deformidad cosmética. Aunque la resección quirúrgica de los ganglios de la mano y la muñeca generalmente se considera fácil de realizar, una encuesta reciente sobre el resultado posquirúrgico reveló dolor posoperatorio, limitación de la función y recurrencia local en el 28% de los casos (Faithfull y Seeto 2000). La ecografía muestra los ganglios de la muñeca como estructuras anecoicas bien definidas con realce acústico posterior, ubicadas cerca de una articulación (Bianchi et al. 1994; Hoglund et al. 1994; Paivansalo y Jalovaara 1991; de Flaviis et al. 1987; Cardinal et al. 1994 ; Breidahl y Adler 1996; Osterwalder et al. 1997). La mayoría de los ganglios se encuentran en la cara dorsal de la muñeca ( ). Los ganglios viejos crónicos pueden presentar una apariencia más ecogénica debido al engrosamiento de su pared y tabiques internos. ). El ganglio oculto dorsal es un ganglio pequeño y doloroso que se presenta en la cara dorsal de la muñeca y que no se puede palpar en el examen físico (Berghoff y Amadio 1993; Ho et al. 2001). En general, los ganglios dorsales se desarrollan dentro de la cápsula, superficialmente al ligamento escafolunar. ). A menudo son dolorosos como resultado de un simple fenómeno de presión ejercido por el quiste dentro de la cápsula. De hecho, los ganglios grandes que se expanden fuera de los ligamentos dentro de los tejidos blandos superficiales del dorso de la muñeca y, por lo tanto, forman reservorios que reducen la presión intraquística, son menos dolorosos. Otra posible explicación es la compresión directa que ejerce el ganglio emergente sobre el nervio interóseo posterior. De hecho, la rama terminal del nervio interóseo posterior discurre por el lado cubital del tubérculo de Lister entre el extensor largo del pulgar y el cuarto compartimento y luego pasa en estrecha relación con el ligamento escafosemilunar. Los ganglios ventrales generalmente se ubican en la cara radial de la muñeca: se originan en la articulación escafotrapecio y generalmente se expanden hacia la epífisis distal del radio, donde pueden comprimir y desplazar la arteria radial y la rama sensorial superficial del nervio radial (Urayama et al. al. 1998) ( ). Estos ganglios deben distinguirse de los seudoaneurismas de la rama palmar de la arteria radial, que con mayor frecuencia ocurren sobre el tubérculo del escafoides y surgen de microtraumatismos crónicos secundarios a la compresión repetitiva de la arteria contra el tubérculo del escafoides. La ecografía puede detectarlas como lesiones anecoicas en continuidad con la arteria adyacente, caracterizadas por señales de flujo interno en la imagen Doppler color. Los ganglios intraóseos y subperiósticos en muñeca y mano son excepcionales ( ).

En la práctica clínica, la ecografía de alta resolución es una herramienta útil para el diagnóstico de los ganglios de la muñeca, especialmente en casos de lesiones ocultas de pequeño tamaño (Cardinal et al. 1994; Blam et al. 1998). Esta técnica permite una evaluación precisa del tamaño del quiste y es capaz de aclarar su ubicación y relación con los vasos, tendones y nervios adyacentes. En casos seleccionados, la ecografía puede guiar eficazmente la aspiración del ganglio y la inyección local de esteroides dentro de su cavidad (Breidahl y Adler 1996).

Fig. 85a−d. Ganglio dorsal oculto. a La fotografía muestra un bulto (flechas) sobre el cuarto compartimento de los tendones del extensor de los dedos (puntas de flecha) que sugiere tenosinovitis aguda. b Imágenes longitudinales y c,d transversales de 12-5 MHz de EE. UU. sobre el bulto que muestran una doble patología al revelar distensión de la vaina líquida (asteriscos) en el cuarto compartimento de los tendones extensores y un quiste ganglionar profundo (flechas) en relación con los ligamentos carpianos dorsales . El ganglio se expandió entre los tendones extensor digitorum (edc) y extensor carpi radialis brevis (ecrb)

Figura 86 a,b. Antiguo ganglio dorsal. Imágenes ecográficas longitudinales de 10-5 MHz obtenidas con el dorso de la muñeca a extendido yb ligeramente flexionado muestran una masa hipoecoica (puntas de flecha) con ecos internos ubicados en el sitio típico de un ganglio dorsal. El aspecto interno es el de un antiguo ganglio colapsado con paredes engrosadas y tabiques. En b, obsérvese el pedículo (flecha) que conecta el ganglio con la articulación radiocarpiana. Se debe tener cuidado de no confundir este hallazgo con una leve distensión del receso dorsal de la articulación radiocarpiana.

Figura 87 a-c. Ganglio ventral. una fotografía de la cara radial de la muñeca en un hombre joven durante una dorsiflexión forzada de la muñeca que muestra una masa indolora localizada (flechas) en la muñeca palmar. b, c Las imágenes longitudinales b en escala de grises y c Doppler en color de 12 a 5 MHz obtenidas sobre la masa muestran un quiste anecoico multilobulado (asterisco) estrechamente adherido a la arteria radial (puntas de flecha). El ganglio se comunica con la articulación escafo-trapecio a través de un pedículo delgado y tortuoso (flecha) y se expande hacia la epífisis distal del radio. Las imágenes Doppler color ofrecen una mejor representación de las relaciones entre el ganglio ventral y la arteria radial.

Fig. 88 ad. Ganglio subperióstico. una imagen de EE. UU. transversal de 12 a 5 MHz sobre la cabeza cubital en un paciente que muestra sensibilidad local leve en el examen clínico demuestra un quiste ganglionar (puntas de flecha) que surge del periostio del cúbito y se hunde gradualmente en la cabeza cubital (flecha curva) como resultado de la absorción de presión del hueso debajo del quiste en crecimiento. Obsérvese el tendón del extensor carpi ulnaris (flecha recta) desplazado y comprimido entre el ganglio y el retináculo. b Vista radiográfica oblicua y c correlación transversal T2w tSE MR confi rma una erosión ósea profunda (flecha curva) en la cabeza cubital. d Vista quirúrgica macroscópica que muestra el ganglio subperióstico (puntas de flecha) adyacente al tendón del extensor carpi ulnaris (flechas)

53. JEFE DEL CARPO

El diagnóstico diferencial de los ganglios dorsales incluye la denominada protuberancia carpiana, una anomalía común que se presenta como una protuberancia ósea en el dorso de la muñeca que interviene entre la base del segundo y tercer metacarpianos, el hueso grande y el trapezoide. Se relaciona con un centro de osificación accesorio, comúnmente denominado os styloideum, o puede resultar de cambios osteoartríticos en la articulación carpometacarpiana (Timins 1999) (higos. 89, 90). Aunque por lo general es asintomático, la prominencia del carpo en ocasiones puede provocar dolor y limitación del movimiento de la mano debido a la artrosis o al deslizamiento de los tendones extensores. Aunque la ecografía no puede considerarse la modalidad de elección para detectar esta anomalía, esta técnica puede realizarse para descartar un ganglio dorsal. En estos casos, el os styloideum aparece como un pequeño hueso accesorio ubicado al nivel de la articulación carpometacarpiana, mientras que los osteofitos locales se muestran como jorobas hiperecoicas que se encuentran sobre las superficies dorsales de los huesos de la muñeca.

Figura 89 a,b. Protuberancia del carpo debido al os styloideum. a Imagen de EE. UU. longitudinal de 12-5 MHz obtenida en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano con b radiografía lateral correspondiente en un paciente con una masa dorsal rígida e indolora que muestra un pequeño hueso accesorio (flecha curva) entre el hueso grande y el tercer metacarpiano (Met), reflejando el os styloideum

Fig. 90 ad. Protuberancia carpiana por artrosis carpometacarpiana. una fotografía del dorso de la muñeca muestra un bulto rígido bien delimitado (flecha) que se interpretó como un quiste ganglionar en términos clínicos. b La imagen de EE. UU. longitudinal de 12-5 MHz sobre el bulto con la correlación de imágenes radiográficas c y d de TC axial revela una prominencia ósea (puntas de flecha) relacionada con osteofitos al nivel de la articulación entre el hueso grande y el tercer metacarpiano (Met). En este caso, la radiografía estándar y la tomografía computarizada confirmaron la ausencia de un os styloideum

54. TUMORES NEUROGÉNICOS

Los tumores de los nervios periféricos de la mano y la muñeca, incluidos los schwannomas, los neurofibromas y los fibrolipomas neurales, son poco comunes. La mayoría involucra el nervio mediano y típicamente se presentan como masas blandas que crecen lentamente y se presentan en la cara palmar de la mano y la muñeca. Los tumores nerviosos tienen una apariencia inespecífica en la ecografía, ya que aparecen como masas sólidas hipoecoicas ovaladas con márgenes bien definidos ( ). La característica valiosa para diferenciar estos tumores de otras masas de tejidos blandos es la demostración de la continuidad entre la masa y el nervio de origen (Martinoli et al. 1996). Esto requiere una técnica de exploración cuidadosa porque las porciones nerviosas normales conectadas en los extremos opuestos del tumor pueden ser desplazadas de su curso natural por el crecimiento de la masa. El nervio inmediatamente adyacente al tumor puede estar engrosado y perder la anisotropía, lo que produce una apariencia ahusada de la masa ovalada. Los tumores del nervio mediano en la muñeca pueden hacer que el ligamento transverso del carpo se arquee y el síndrome del túnel carpiano puede ser un síntoma tardío.

Una masa neurógena rara con marcada predilección por el nervio mediano en la muñeca es el fibrolipoma neural, una anomalía del desarrollo que también se conoce como hamartoma fibrolipomatoso o lipoma intraneural. La sindactilia o macrodactilia de los dedos índice y medio (macrodistrofia lipomatosa) se asocia con ella hasta en dos tercios de los pacientes. El hamartoma fibrolipomatoso afecta a sujetos jóvenes, a menudo en la primera infancia, y se presenta clínicamente como una hinchazón de tejido blando móvil en la cara volar de la muñeca (Murphey et al. 1999) debido al notable agrandamiento del nervio mediano por tejido fibroadiposo maduro que infi Ltra el epineuro interfascicular. La ecografía típicamente muestra el agrandamiento fusiforme del nervio en el radio distal y dentro del túnel carpiano por grandes depósitos de grasa hiperecoica que llenan el epineuro y desplazan los fascículos hipoecoicos normales o levemente agrandados (Chen et al. 1996) ( ).

Figura 91a,b. Schwannoma del nervio mediano. Las imágenes de ecografía de 10-5 MHz reconstruidas longitudinalmente y b transversales sobre el túnel carpiano muestran una masa hipoecoica alargada (flechas) en continuidad con el nervio mediano (MN) en un paciente que presenta inflamación de los tejidos blandos sobre la muñeca ventral y síntomas leves relacionados. a la enfermedad del túnel carpiano. La mayor parte del tumor se desarrolla proximal al ligamento transverso del carpo, respetando algunos fascículos del nervio (puntas de flecha). ft, tendones flexores; L, semilunar; R, radio

Fig. 92 ad. Hamartoma fibrolipomatoso del nervio mediano. a Imagen transversal de EE. UU. de 12 a 5 MHz en un niño con hinchazón difusa y dolor a la palpación en la parte ventral de la muñeca con b La correlación de imágenes de RM T1w SE revela un agrandamiento fusiforme anormal del nervio mediano (flechas). El nervio engrosaba fascículos hipoecoicos incrustados en tejido adiposo interfascicular aumentado. c La imagen de US longitudinal de 12-5 MHz sobre el nervio (flechas) muestra el curso ondulado de los fascículos. ft, tendones flexores. d Vista quirúrgica macroscópica que muestra el notable agrandamiento del nervio mediano (flechas) en la muñeca. El paciente no tenía macrodactilia y solo se quejaba de síntomas leves relacionados con la enfermedad del túnel carpiano.

55. MÚSCULOS ANOMALOS

Los músculos accesorios se pueden encontrar en la muñeca como hallazgos meramente incidentales en sujetos asintomáticos. En algunos casos, sin embargo, estos músculos pueden causar preocupación clínica cuando se presentan como masas que ocupan espacio o cuando su hipertrofia o actividad extenuante causa neuropatía compresiva. La apariencia ecográfica típica de los músculos anómalos de la muñeca no difiere de la de otros músculos, incluidas las fases funcionales de contracción y relajación. La familiaridad con su ubicación puede ayudar al examinador a hacer un diagnóstico correcto, evitando así la confusión con otras condiciones patológicas. Los músculos anómalos más comunes en la muñeca son: el abductor digiti minimi accesorio, el extensor digitorum brevis manus, el músculo digástrico flexor digitorum superfi cialis del dedo índice y un origen proximal de los músculos lumbricales (Timins 1999).

El abductor digiti minimi accesorio es el músculo accesorio más común de la muñeca y representa aproximadamente el 24% de los individuos normales (Zeiss y Guilliam-Hadet 1996). Este músculo se origina en el ligamento carpiano palmar y el palmaris longus y se inserta en el abductor digiti minimi y la cara medial de la base de la quinta falange proximal (Patel et al. 2002) ( ). Aunque suele ser asintomático, puede causar neuropatía cubital al apretar el nervio cubital contra el ligamento pisohamato durante su contracción. Se ha observado una diferencia en el grosor muscular entre sujetos normales (media de 1.7 mm) y pacientes sintomáticos (4 mm), lo que indica que el tamaño del músculo puede ser un factor que influya en la función del nervio subyacente.

El extensor digitorum brevis manus ocurre con menos frecuencia y afecta al 1-3% de los individuos (Gama 1983). Surge del radio distal y del ligamento radiocarpiano distal y se inserta en el índice o el dedo medio. El extensor digitorum brevis manus aparece como un vientre muscular ubicado a lo largo del tendón extensor del dedo índice y puede confundirse fácilmente con un ganglio dorsal o una tenosinovitis del tendón extensor del dedo índice. La ecografía es capaz de identificar la ecotextura típica de un músculo y representar los cambios en la forma del músculo inducidos por la contracción y relajación voluntarias ( ).

En la muñeca ventral, un vientre muscular anómalo del flexor digitorum superficialis del dedo índice puede causar molestias y síntomas relacionados con el síndrome del túnel carpiano (Smith 1971). En estos casos, se puede ver el músculo anómalo entrando en el túnel carpiano durante la extensión del dedo índice. Para un diagnóstico correcto, el examinador debe examinar mejor la muñeca mientras mantiene los dedos extendidos. Luego, el escaneo dinámico durante la flexión y extensión de los dedos puede mostrar el músculo entrando y saliendo del túnel ( ).

Se puede encontrar un origen proximal de los músculos lumbricales dentro del túnel carpiano en aproximadamente el 22% de los sujetos (Touborg-Jensen 1970). Estos músculos se tiran dentro del túnel durante la flexión de los dedos y pueden ser la causa de la neuropatía mediana. Similar al flexor superficial anómalo de los dedos del dedo índice, la exploración dinámica con flexión y extensión de los dedos es esencial para un diagnóstico adecuado de los músculos lumbricales anómalos.

Figura 93 a, b. Accesorio abductor digiti minimi. a Imagen de US transversal de 12-5 MHz obtenida sobre el túnel de Guyon en un paciente con neuropatía cubital leve y sin masa palpable sobre la muñeca ventral que muestra un vientre fusiforme hipoecoico (asteriscos) que recubre el nervio cubital (flecha recta) y la arteria cubital (una ) consistente con un abductor accesorio hipertrofiado digiti minimi. Obsérvese el aspecto aplanado del nervio cubital dentro del túnel de Guyon. ft, tendones flexores; flecha curva, nervio mediano. Pis, pisiforme. b Diagrama de correlación

Fig. 94 ad. Extensor corto de los dedos de la mano. a Imagen de EE. UU. transversal de 12-5 MHz sobre el dorso de la muñeca en un paciente con una masa de tejido blando local indolora con b La correlación de imágenes de RM T1w SE revela el vientre muscular anómalo (flechas) ubicado junto a los tendones extensores, lo que refleja el extensor digitorum brevis manus . Obsérvese el tendón (punta de flecha) del músculo accesorio. c, d Imágenes de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz sobre el músculo anómalo obtenidas c en reposo y d durante la contracción voluntaria del músculo con dibujos correlativos (ver insertos). En comparación con la imagen ecográfica obtenida en reposo, la contracción activa produce un aumento del grosor (doble flecha) y un acortamiento del vientre muscular (m). Este cambio se puede palpar fácilmente en el examen físico. Cap, capitado; lun, semilunar; Rad, radio

Fig. 95 ad. Músculo flexor aberrante del dedo índice. a Imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz del túnel carpiano proximal en un paciente joven con enfermedad del túnel carpiano con correlación del diagrama b que muestra una masa hipoecoica anómala (puntas de flecha) que refleja un músculo flexor aberrante del dedo índice entre el nervio mediano (flecha recta) , los tendones flexores de los dedos (ft) y el ligamento transverso del carpo. Obsérvese el pequeño tendón hiperecoico (flecha curva) dentro del vientre del músculo. c,d Imágenes ecográficas de eje largo de 12-5 MHz sobre el músculo anómalo obtenidas c durante la flexión y d extensión del dedo índice. Con el dedo flexionado, el vientre muscular anómalo (m) se encuentra proximal a la entrada del túnel carpiano. La extensión progresiva del dedo índice empuja el músculo dentro del túnel, lo que lleva a una compresión dinámica del nervio mediano (flechas). Las flechas discontinuas indican el vector de movimiento del vientre muscular anómalo. Los movimientos de flexión y extensión de los otros dedos no interfirieron con la posición del músculo. fcr, flexor radial del carpo; fdp, flexor profundo de los dedos; Pis, pisiforme; Sca, escafoides; puntas de flecha, borde distal del músculo

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Índice

Colaboradores

Muñeca

1. INTRODUCCIÓN

2. ANATOMÍA CLÍNICA

3. ANATOMÍA ÓSEA Y ARTICULAR

4. ARTICULACIÓN RADIO-CUBITAL DISTAL

5. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA

6. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

7. LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Y COMPLEJO FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

8. TENDONES Y RETINACULAS DE LA MUÑECA

9. TENDONES EXTENSORES

10. TENDONES FLEXORES

11. ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES

12. NERVIO MEDIANO

13. NERVIO cubital

14. NERVIO RADIAL (RAMA TERMINAL CUTÁNEA)

15. ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL

16. FUNDAMENTOS DE HISTORIAL CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO

17. ENFERMEDAD DE QUERVAIN

18. SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

19. TÉCNICA DE ESCANEO US Y ANATOMÍA NORMAL DE US

20. MUÑECA DORSAL

21. PRIMER COMPARTIMENTO

22. SEGUNDO COMPARTIMIENTO

23. TERCER COMPARTIMENTO

24. COMPARTIMENTOS CUARTO Y QUINTO

25. SEXTO COMPARTIMIENTO

26. MUÑECA VOLAR

27. ESCANEO DE LA MUÑECA FUERA DE LOS TÚNELES

28. TUNEL CARPIANO PROXIMAL

29. TÚNEL CARPIANO DISTAL

30. TÚNEL DE GUYÓN

31. PATOLOGÍA DE LA MUÑECA – PATOLOGÍA DE LA MUÑECA DORSAL

32. ENFERMEDAD DE QUERVAIN

33. ENFERMEDAD DE WARTenberg

34. SÍNDROME DE INTERSECCIÓN

35. TENOSINOVITIS DEL EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

36. TENOSINOVITIS DEL EXTENSOR CARPI ULNARIS

37. INESTABILIDAD DEL EXTENSOR CARPI ULNARIS

38. PATOLOGÍA VENTRAL DE LA MUÑECA

39. TENOSINOVITIS DEL FLEXOR RADIAL DEL CARPI

40. TENDINOPATÍA DEL FLEXOR CARPI ULNARIS

41. SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

42. SÍNDROME DEL TÚNEL DE GUYON

43. TRAUMA NERVIOSO

44. TRAUMA DEL VASO

45. TRASTORNOS DE LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES - SINOVITIS

46. ​​ARTRITIS REUMATOIDE

47. DISOCIACIÓN ESCAFOLUNATO

48. DESGARROS DE FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

49. CALCIFICACIONES DE LIGAMENTOS

50. FRACTURAS Y LUXACIONES OCULTAS DE LOS HUESOS DEL CARPO

51. MASAS DE MUÑECA

52. QUISTES GANGLIONALES

53. JEFE DEL CARPO

54. TUMORES NEUROGÉNICOS

55. MÚSCULOS ANOMALOS

46. ARTRITIS REUMATOIDE