En primer lugar, el reconocimiento de los límites en la realización de imágenes de ultrasonido (US) de la columna vertebral, los espacios asociados y las articulaciones es imperativo antes de que se puedan apreciar completamente las factibilidades. Por lo tanto, no sorprende que se publicaran algunas descripciones sobre abordajes dentro de partes de la columna vertebral (y la pelvis) por medio de ecografía que simplemente no pueden resistir el análisis crítico. Además, más que en otros lugares al aplicar la ecografía en la medicina del dolor, uno tiene que estar familiarizado con el uso del transductor correcto (frecuencia) en el área correcta en pacientes individuales y en diferentes entornos. De esa manera, todos los transductores, tecnologías y posibles frecuencias disponibles juegan un papel práctico en la toma de imágenes de la columna vertebral. Finalmente, la influencia de la posición, los movimientos y las alteraciones de la columna (¡y por lo tanto de la edad!) es tremenda y puede ser un desafío o hacer que las maniobras sean imposibles. Por lo tanto, este capítulo incluirá primero un resumen sobre las peculiaridades anatómicas relevantes y la variabilidad de la columna desde el cráneo hasta el cóccix, lo cual es absolutamente básico para comprender las posibilidades/límites en la realización de bloqueos e inyecciones, respectivamente. A lo largo de la segunda parte de imágenes ecográficas relevantes, se hará hincapié en la diferenciación entre “superficial”, es decir, contornos óseos (principalmente posterolateral) o cápsulas/entradas articulares sinoviales, y “profundo”, que significa cavidades articulares de las articulaciones cigapofisarias (ZJ ) y articulaciones sacroilíacas (ASI), canal vertebral, espacio epidural (EDS), espacio paravertebral, agujeros intervertebrales y raíces nerviosas, agujeros sacros y arteria vertebral. Como regla general, las estructuras profundas o los espacios en el sentido mencionado anteriormente solo pueden visualizarse ultrasonográficamente de manera confiable si hay "ventanas acústicas" presentes (¡o creadas!) y si se usan correctamente. De esa manera y en términos generales, no hay acceso ecográfico a los cuerpos vertebrales o discos intervertebrales y forámenes intervertebrales (por lo tanto, raíces nerviosas) de la columna torácica (TS) y el sacro (S). Las estructuras abordadas son parcialmente accesibles en la columna lumbar (LS), pero la visualización confiable está estrechamente asociada con el IMC y/o las propiedades de los tejidos individualmente muy diferentes que influyen notablemente en la ecogenicidad. Entonces, con la importante excepción de la parte cervical, la visualización directa del tronco simpático es imposible. En la columna cervical (SC), es posible un abordaje más amplio de la cara anterior, incluidos los discos, pero en parte limitado por las vías respiratorias y la mandíbula. A pesar de las dificultades nombradas, se demostrará que las imágenes de la columna utilizando ecografía, sonoanatomía de la columna, son tan desafiantes como fascinantes si uno está familiarizado y es consciente de las limitaciones intrínsecas.
1. COLUMNA CERVICAL
Mientras que todas las apófisis transversas (TP) de las vértebras cervicales, C1-C7, poseen agujeros transversarios, que albergan la arteria vertebral (VA) y los plexos simpáticos desde C6 hacia arriba, solo C3-C6 muestran constantemente un tubérculo anterior (generalmente el más grande) y posterior con el surco para el nervio espinal entre ellos. Regularmente, los tubérculos posteriores C3 a C5 están situados más bajos y laterales a los anteriores. En claro contraste con el resto de la columna vertebral, los TP se encuentran al lado de los cuerpos vertebrales y están ligeramente dirigidos hacia abajo y hacia delante (Figs. 1 y 2).
Fig. 1 (a) Vista anterior del SC. eje C2; puntas de flecha blancas que apuntan a los procesos transversales del atlas y el eje con sus forámenes transversarios; el asterisco negro indica el surco en la base del proceso transversal C6; En el tubérculo anterior izquierdo de C5. Nota: en este individuo, el C5 AT es más grande que el C6, ¡especialmente el derecho! C7 tiene solo un tubérculo posterior, PT; de C5 a C3, todos los PT son laterales e inferiores al AT; la flecha negra apunta al proceso uncinado; (b) Vista posterior del SC. hueso occipital OB; siete apófisis espinosas, SP, de vértebra prominente; eje C2 con la punta bífida de SP; punta de flecha negra apunta al rudimentario tubérculo posterior del delgado arco posterior del atlas. Las puntas de flecha abiertas apuntan a la cintura de los pilares articulares y las flechas blancas a la entrada posterior de las articulaciones cigapofisarias cervicales. ¡Observe la asimetría de la longitud de TP en los segmentos C2–C6!
Fig. 2 (a) Vista lateral del SC. hueso occipital OB; LAM lámina de eje; tres y cinco asimetrías de tubérculos en procesos espinosos; AT tubérculo anterior C5 de tamaño considerable; las flechas blancas apuntan a las articulaciones cigapofisarias cervicales; los negros indican espacios articulares de las articulaciones atlanto-occipital y atlanto-axial, respectivamente. Tenga en cuenta sus diferentes orientaciones y anchos de espacios. (b) Vista anterolateral del CS. PT tubérculo posterior de C7; TP proceso transversal C4; las flechas negras apuntan a los procesos uncinados; el asterisco negro indica el surco en la base del proceso transverso C3, el blanco en el agujero intervertebral C2/C3. Dos cuerpos de eje; punta de flecha blanca en la PT rudimentaria del eje; obsérvese que los forámenes solo se aprecian por completo cuando el SC se ve desde anterolateral y ligeramente inferior (los de C5/C6 y C6/C7, por lo tanto, se ven de forma incompleta); comparar con la vista en (a)!
Dado que los TP son puntos de referencia cruciales para la orientación, es importante agregar que:
- Aparte del atlas (C1) y C7, todos los demás TP son relativamente cortos (Fig. 1b).
- El TP de C1 se proyecta más lateralmente que todos los demás (Fig. 1b).
- Los TP de C2 son a menudo rudimentarios ya que un tubérculo anterior no está claramente desarrollado (higos. 1a y 2a, b).
- El tubérculo anterior de TP C6, generalmente denominado como el más grande ("tubérculo carotídeo", tubérculo de Chassaignac), puede variar considerablemente en tamaño (!), incluso entre ambos lados del mismo individuo (Fig. 1a).
- El TP de C7 no tiene tubérculo anterior (higos. 1a, 2a, b); todos los TP pueden variar de acuerdo al tamaño y largo.
Otra característica morfológica notable y constante de C3–C6(7) es el surco marcado pero sin nombre en la base de TP. Por encima de este surco, las superficies superiores de los cadáveres C3-C7 se elevan como labios para formar los procesos uncinados. Llegan tan cranealmente como el contorno inferior del siguiente cuerpo; por lo que cubren completamente (y protegen) toda la cara lateral del disco intervertebral (higos. 1 y 2b).
costillas cervicales ( ) de varias longitudes y macizos pueden ocurrir si el antebrazo de la costilla del TP permanece independiente, más comúnmente visto bilateral (más frecuente en el lado izquierdo si es unilateral). Se debe pensar en tal entidad si ocurren alteraciones sensoriales relacionadas con el plexo braquial.
Fig. 3 Costillas cervicales bilaterales (con extensiones ligamentosas). El más pequeño con anquilosis al proceso transverso, TP, de C7. Nótese la asimetría de las apófisis transversas desde C6 hacia arriba, especialmente comparando los tubérculos anteriores
Los agujeros intervertebrales, el mayor de los cuales está entre C2 y C3, no se ven en las vistas laterales (Figura 2a, b).
A diferencia de C7, las puntas de las apófisis espinosas (SP) aparecen bifurcadas en la mayoría de los individuos, pero muy a menudo asimétricas, de tamaño desigual y, con frecuencia, poco desarrolladas o simplemente indicadas en C5 y C6. Además, SP a menudo se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda (Fig. 1b).
Las articulaciones cigapofisarias cervicales (CZJ), también denominadas “articulaciones facetarias”, son articulaciones planas con sus superficies articulares inferiores orientadas hacia adelante y hacia abajo, en conformidad con las superiores hacia atrás y hacia arriba. En general, los estrechos espacios articulares se aprecian mejor en una vista lateral. Solo que entre C2 y C3 difiere ya que las dos superficies de C3 están en un ángulo de 142 ° entre sí (higos. 1b, 2a y 4a, b). Vistos desde la parte posterior, superior e inferior, los procesos articulares (AP) de cada vértebra ("pilares articulares") con su cintura marcada entre ellos crean una apariencia ondulada de los bordes laterales del SC desde C2 a C7 (Fig. 1b).
Fig. 4 (a) Articulaciones atlanto-occipital (AO), atlanto-axial (AA) y cigapofisaria cervical (CZJ), vista posterior. Arco posterior del atlas, SP y LAM C2–C5, así como el hueso occipital eliminado. D duramadre; ¡las flechas negras indican AOJ, AAJ y CZJ de C3/C4 y C2/C3! Las puntas de flecha blancas muestran las ramas ventrales de los nervios cervicales espinales; las puntas de flecha abiertas muestran los ganglios de la segunda raíz dorsal. Tenga en cuenta el curso de la arteria vertebral (asteriscos negros) en relación con AOJ y AAJ, así como con las raíces nerviosas. (b) Vista posterolateral del espécimen en (a). Símbolos para el etiquetado como en (a). Tenga en cuenta el ancho del espacio AAJ.
Debido a la falta tanto de cuerpo vertebral como de SP, el atlas es único entre las vértebras. Tiene dos arcos, anterior y posterior. Este último suele ser muy delgado, su altura es aproximadamente la mitad del tamaño de una lámina regular (LAM) y su tubérculo posterior "mediano" a menudo es rudimentario o está ausente. Como resultado, los espacios atlanto-occipital y atlanto-axial (ventanas acústicas) son considerablemente más anchos en comparación con aquellos entre LAM y SP de C2-C7.higos. 1b y 2a). La distancia desde la piel hasta el arco posterior difiere significativamente, sobre todo influenciada por la forma individual del neurocráneo.
Finalmente, la articulación atlanto-occipital (AOJ) y la articulación atlanto-axial (AAJ), las "articulaciones de la cabeza superior" y las "articulaciones de la cabeza inferior", también son únicas entre las diartrosis SC: la primera es una articulación elipsoide y la última parte de una (funcionalmente) rotativo con un considerable ancho de junta. Es importante destacar que la AAJ está bordeada por el ganglio de la raíz dorsal C2 (DRG; dorsomedial) y la arteria vertebral (VA; lateral); consecutivamente, la AV discurre regularmente inferior y medial a la AOJ (higos. 2a y 4a, b). ¡En caso de elongación, la VA también puede cruzar ambas articulaciones dorsalmente!
En resumen, todas las características mencionadas de la anatomía CS deberían recordar a los usuarios de EE. UU. que (a) no hay simetría dentro de un individuo y (b) una variabilidad interindividual prácticamente relevante (Sir William Osler: “… y como no hay caras iguales, no hay dos cuerpos son iguales…”). ¡Se debe prestar especial atención al atlas y al eje con sus respectivas articulaciones!
2. COLUMNA TORÁCICA
Las vértebras torácicas segunda a décima, T2-T10, pueden verse como "típicas". En contraste con la situación en el CS, los robustos procesos transversos (TP) se encuentran laterales y un poco posteriores a los procesos articulares y se dirigen hacia arriba (excepto T10) y posteriormente. Se articulan con los tubérculos de sus respectivas costillas, cuyo cuello se encuentra anterior (así oculto) a las apófisis transversas hasta T4. De allí a T9, el cuello de las costillas proyecta progresivamente el TP (Fig. 5a), importante para los bloqueos paravertebrales (ventanas acústicas estrechas). Hay poca variabilidad en cuanto al tamaño y longitud de estos TP. Por el contrario, los TP de T11 y T12 suelen ser rudimentarios y, como ocurre en el LS, muestran procesos accesorios y mamilares en varios grados y formas. Además, T12 a menudo desarrolla un proceso costal (CP) indicado (rudimentario) (Fig. 5b).
Fig. 5 (a) Vista posterior de TS de T2 a T11. 2, 6, 7 y 11 lámina de vértebra torácica respectiva; AP proceso articular inferior de T4; las flechas negras apuntan a la entrada posterior de las articulaciones cigapofisarias torácicas. Tenga en cuenta las diferencias en la parte superior e inferior de TS. TP proceso transverso de T9; NR cuello de la octava costilla; las flechas dobles blancas indican ejemplos de diferentes "ventanas acústicas" en diferentes niveles torácicos; las puntas de flecha negras indican las puntas de las apófisis espinosas, SP, T8–T11; ¡la línea blanca a través de ambos TP de T7 golpea el SP de T6! (b) 8, 12 láminas, LAM, de la vértebra torácica respectiva; TP proceso transversal de T10; Los TP de T11 y T12 son rudimentarios pero muestran claramente procesos mamilares y accesorios (puntas de flecha abiertas); ¡la flecha abierta apunta a un equivalente de un proceso costal lumbar en T12! Las puntas de flecha negras indican puntas de SP T11 y T12. ¡Observe el ancho entre LAM y SP en el nivel T11/T12 en comparación con los segmentos anteriores! (Ver texto para más detalles)
Las apófisis espinosas (SP) de la segunda a la novena vértebras torácicas están dispuestas como tejas. Esto es más acentuado de T5 a T9, creando una barrera ósea (¡sin ventana acústica!). Como consecuencia, una sección transversal a través de ambos TP de una vértebra dada mostrará el SP del siguiente segmento superior (Fig. 5a)! Muy similar a la situación en el CS, el SP de un TS (perfectamente regular) a menudo se desvía, lo que significa que sus puntas son paramedianas, a veces incluso por giros de cada segmento en ciertas partes (Fig. 5a, b). La orientación del SP de T10 varía; lo más común es que solo descienda ligeramente, mientras que los de T11 y 12 se extienden directamente dorsalmente, dando espacio (permitiendo un mejor acceso) entre ellos (Fig. 5b).
Una característica típica de T1-T10 es el ancho de su lámina (LAM) que excede al de sus cuerpos (Fig. 6a). Junto con el SP, ambos LAM de una sola vértebra forman un arco. No ocurre lo mismo con T11 y T12 (debido a su similitud con las vértebras lumbares; ver también a continuación), porque su LAM es resistente y angosto, esencialmente mirando hacia atrás (Fig. 5b). Las articulaciones cigapofisarias torácicas (TZJ) son articulaciones planas como las del SC (con una cavidad similarmente estrecha), pero la posición de las superficies articulares representa segmentos de un cilindro (excepto el que está entre T11 y T12): miran hacia atrás y ligeramente hacia afuera en el superior y hacia adelante y hacia adentro en el AP inferior. Al igual que en el SC, el AP inferior cubre casi por completo al AP superior de las siguientes vértebras (no así en T12/L1). Esta disposición impide el acceso a la mayoría de las entradas conjuntas en contraste con las articulaciones costotransversas más expuestas (Fig. 6b). ¡Las cápsulas sinoviales de todas las articulaciones costotransversas están rodeadas por un aparato ligamentoso bastante fuerte! No existen tales articulaciones en T11 y T12 (apófisis transversas rudimentarias y falta de tubérculos costales en las costillas 11 y 12).
Fig. 6 (a) Vista posterior de la parte media de TS con inserción de una vértebra torácica típica. Seis láminas, LAM, de T6; las flechas dobles comparan el ancho de LAM con el del cuerpo, VB; punta de flecha negra apunta a un espolón óseo típico del margen superior de T7 LAM (¡osificación parcial del ligamento amarillo!). (b) Vista posterolateral de la columna torácica superior. lámina LAM de T1; el asterisco muestra el tubérculo de la cuarta costilla, proceso transverso TP de T4; las flechas negras indican diartrosis costotransversa y las puntas de flecha negras comienzan la osificación de los ligamentos amarillos. Tenga en cuenta que las ventanas entre LAM son relativamente anchas en esta parte de TS (compárese con la Fig. 5a, b).
Debido a las peculiaridades anatómicas mencionadas, el ST es una parte difícil para la exploración ecográfica y hay que considerar las partes superior, inferior y media de manera diferente.
3. COLUMNA LUMBAR
Con la excepción de la quinta vértebra lumbar, L1-L4 muestran características similares y, por lo tanto, son representativas. Sus procesos costales (CP) o "procesos transversales" (TP) (ver más abajo) son regularmente delgados y largos, apuntando lateralmente en esencia. La superficie dorsal de CP mira estrictamente hacia atrás. Aparentemente diferentes a los TS, los CP están situados anteriores (!) a los AP. Esto se debe a que constituyen el homólogo de una costilla (y, por lo tanto, CP es la terminología más precisa). En caso de no fusión con la vértebra, se produce una costilla lumbar en aproximadamente el 8% de los individuos. Aparte de esta entidad, hay una notable variabilidad en cuanto a la longitud, anchura/altura y “masividad” de la CP. Esto incluye marcadas diferencias en diferentes niveles, así como en ambos lados de una misma columna. Especialmente, un CP rudimentario (muy corto y delgado) es de relevancia práctica, visto con mayor frecuencia en L4 (higos. 7 y 9b). Sin la influencia de tal variabilidad, en la raíz de cada CP, en la mayoría de los casos, está presente un proceso accesorio pequeño pero tosco. Junto con otra protrusión, el proceso mamilar, en el margen dorsal del AP superior, son restos de verdaderos procesos transversos, que solo se ven en el TS (higos. 5b, 7 y 8b). Muy a menudo, ambos son distinguibles por medio de la ecografía. Uno de los signos destacados de L5 es la masividad de su CP (higos. 8a y 9b). Además, su superficie dorsal mira ligeramente hacia arriba.
Fig. 7 Vista posterior de LS. Doce láminas, LAM, de T12; AP frente a los procesos articulares de T12 (AP inferior) y L1 (AP superior); puntas de flecha abiertas indican proceso mamilar en AP superior y procesos accesorios en la raíz del proceso costal, CP ("procesos transversales", TP); SP apófisis espinosa de L1; las flechas negras apuntan a las articulaciones cigapofisarias lumbares, LZJ; los blancos indican el cuerpo vertebral de L2 y el disco intervertebral, respectivamente; puntas de flecha negras en las cinturas de LAM L2 y L3. Nótese (!) el CP rudimentario de L4 y las diferentes “formas” de CP a lo largo de LS. La flecha abierta apunta al LSJ que difiere del LZJ anterior.
Fig. 8 (a) Vista lateral de la LS y el sacro. SP apófisis espinosa de L2; AP proceso articular superior e inferior de L3 con "porción interarticular" (asterisco) en el medio; las flechas negras indican procesos costales L3–L5, este último más masivo que todos los demás (!). La flecha abierta negra apunta al espacio de unión de LSJ (¡los de LZJ no son visibles!). COMO superficie articular; la línea arqueada marca el extremo posterior; la cresta sacra mediana (puntas de flecha blancas) y la cresta sacra lateral (puntas de flecha abiertas) están etiquetadas; la flecha abierta blanca apunta a (izquierda) el cuerno sacro. ¡Observe la gran distancia y el área entre la cresta sacra lateral y AS, la tuberosidad sacra! (b) Vista posterolateral del LS (y sacro). Espacios interespinosos e interlaminares ensanchados por la abolición de la lordosis en comparación con (a). Las puntas de flecha blancas indican la extensión caudal de SP y las flechas blancas el cuerpo vertebral de L2 y el disco intervertebral, respectivamente; la punta de flecha abierta indica la cresta sacra lateral y la punta de flecha negra la cresta sacra mediana. L3 y L5 con procesos accesorios particularmente prominentes en la raíz de CP (compárese con la Fig. 7). ¡Observe la forma y orientación de la lámina L5, considerablemente diferente de las demás! Sacro: obsérvese la fusión incompleta en la parte superior de la cresta sacra media.
Fig. 9 (a) Vista lateral de LS. SP apófisis espinosa de L1; compare con la Fig. 8a (grado similar de lordosis) para las diferencias interindividuales, especialmente con respecto a la forma, la masa, etc., así como la orientación de SP L1–L5. Son responsables de diferentes espacios interespinosos. Tenga en cuenta la orientación de las láminas (delineadas) de L4 y L5. (b) Vista anterolateral de LS (L2-L5). AP proceso articular superior de L5; proceso costal CP L3; compare con (a) y la Fig. 7 (mismo individuo) para las diferencias laterales, especialmente con respecto a la forma, la masividad y la orientación de CP L2–L5. La flecha abierta apunta a la superficie articular de AP inferior de L5 (¡orientación!).
Las apófisis espinosas son macizas (L5 la menos sustancial en contraste con su CP), rectangulares y de orientación sagital. Su margen superior está aproximadamente en línea con los márgenes inferiores de ambos CP; el margen inferior llega al menos al nivel del disco intervertebral (en proyección). El borde dorsal está engrosado, a menudo revelando una extensión en su extremo caudal (higos. 8a, b y 9b).
A diferencia del TS, el ancho de las láminas L1-L4 (LAM) altas pero robustas es mucho menor que el de sus cuerpos. Por lo tanto, una parte considerable de los cuerpos vertebrales y las caras dorsales de los discos intervertebrales se ven en una vista dorsal. Mostrando una cintura clara, todos los LAM son más estrechos entre AP superior e inferior, en la llamada parte interarticular ( ). Al mismo tiempo, esta cintura indica el nivel y la posición de los ganglios de la raíz dorsal lumbar, DRG. El LAM mira hacia atrás de L1 a L3 y hacia atrás y ligeramente hacia arriba en L4, mientras que el LAM de L5, muy ancho pero bajo, mira más hacia arriba que hacia atrás (higos. 8b y 9a).
Las facetas articulares de las articulaciones cigapofisarias lumbares (LZJ) son principalmente convexas (en la AP inferior) y cóncavas (en la AP superior), en esencia orientadas lateral y medialmente, respectivamente. Esta es la razón por la que los espacios articulares se ven mejor en una vista posterior ( ). Sin embargo, la posición de las facetas es muy variable, no pocas veces asimétrica y mostrando angulaciones. La restricción de los movimientos se realiza mediante un aparato ligamentoso muy fuerte, especialmente mediante ligamentos capsulares dorsales orientados transversalmente ( ). En la articulación lumbosacra (LSJ), el “ZJ” entre la AP inferior de L5 y la AP superior del sacro, la variabilidad respecto a las facetas, es aún mayor (¡asimetría en 60%!), pero las superficies articulares en la AP inferior de L5 se ven principalmente antero lateral (higos. 7, 8a, b y 9b). Además, la articulación está protegida contra sobrecargas por el fuerte ligamento iliolumbar.
Fig.10 Sección transversal a través de la articulación cigapofisaria lumbar, LZJ, entre L3 y L4. SP y iAP proceso espinoso y proceso articular inferior de L3; Savia proceso articular superior de L4. ¡Observe la forma de gancho de LZJ en el lado izquierdo en comparación con el derecho, así como el grosor del ligamento capsular (puntas de flecha abiertas)!
La anatomía de LS revela que esta parte de la columna está más "abierta" al examen ecográfico en comparación con la parte torácica, sobre todo por el aumento de las ventanas acústicas a través del movimiento. Sin embargo, las estructuras de interés son más profundas y, además, es crucial un sólido conocimiento de la variabilidad.
4. SACRO
El sacro curvo está formado por la fusión de cinco vértebras sacras con sus respectivos discos intervertebrales y ligamentos. Explica por qué después de que se completa la fusión, ya no vemos los procesos laterales (ni TP ni CP), sino lo que se llama parte lateral en la superficie pélvica y la cresta sacra lateral en la superficie dorsal convexa (higos. 11a, b), que obviamente es más importante para EE.UU. Mientras que la cresta antes mencionada, que representa los restos de los procesos transversales, siempre se ve claramente (y, por lo tanto, es un buen punto de referencia en las imágenes de EE. UU.), la cresta sacra intermedia a menudo está poco desarrollada (que representa la unión de los procesos articulares). La cresta sacra mediana está formada por la fusión de las apófisis espinosas (SP) de S1-S4, por lo que es la más prominente de todas las crestas longitudinales. No pocas veces, esta fusión incluye solo tres SP o es incompleta en toda la línea media (Figura 12a, b)! La fusión incompleta se observa en el 10 % de los adultos de 50 años, en cuyo caso el canal sacro parece estar parcialmente abierto (¡comparable al canal vertebral en el LS)! Sin embargo, con regularidad, ambas láminas del quinto segmento sacro no logran fusionarse en la línea media para dejar el hiato sacro que conduce al canal sacro. La altura y la forma del hiato dependen del número y modo de los SP fusionados (¡ver arriba!), pero en su parte caudal siempre están bordeados lateralmente por el cuerno sacro, el más importante de todos los puntos de referencia palpables (Fig. 11a). Curiosamente, la sinostosis completa de todas las partes y elementos sacros ocurre entre los 25 y los 35 años de edad, en algunos individuos nunca, lo que explica todas las formas de variantes que se encuentran con tanta frecuencia y, por lo tanto, prácticamente importantes.higos. 11a y 12b).
Fig.11 (a) Sacro aislado, superficie dorsal. Proceso articular superior AP; SH hiato sacro; las puntas de flecha abiertas indican la cresta sacra lateral y las puntas de flecha negras la cresta sacra mediana; las flechas abiertas blancas apuntan a los cuernos sacros; los asteriscos marcan la tuberosidad sacra. Tenga en cuenta los agujeros sacros posteriores relativamente pequeños en este espécimen en comparación con (b). Sacro in situ, vista dorsal. IL ilion con cresta ilíaca, IC y espina ilíaca posterosuperior, PSIS; las flechas blancas delinean la entrada a la parte más posterior (directamente accesible) de la cavidad de la articulación sacroilíaca, SIJ; las líneas curvas marcan el borde posterior de las superficies articulares sacras. ¡Tenga en cuenta que la brecha que se ve arriba no conduce ni se corresponde con SIJ! La línea transversal a través de ambos PSIS indica el nivel de la sección transversal en la Fig. 13a.
Fig. 12 (a) Sacro in situ, vista dorsal. SH hiato sacro; Agujero ciático mayor GSF. Obsérvese la osificación incompleta con el canal sacro parcialmente abierto y la falta de fusión del segmento S1. (b) Sacro in situ, vista dorsal. Tenga en cuenta la cresta sacra mediana prominente pero acortada (punta de flecha blanca) debido a la falta de fusión de las láminas de S4 que da como resultado un SH extraordinariamente alto. Entrada en SIJ (flechas blancas) parcialmente oscurecida por osificación. ¡Compare tanto (a) como (b) con las figuras 11a, b!
Con respecto a la variabilidad mencionada anteriormente, los agujeros sacros posteriores o dorsales difieren de pequeños a grandes, así como su número (higos. 11a, b y 12a). Este último ocurre con tanta frecuencia como en un tercio de la población, ya sea debido a la sacralización de una vértebra lumbar o un elemento coxígeo (ambos con cinco forámenes a cada lado). Esto se ve más a menudo en los hombres. ¡Los agujeros sacros, anteriores o posteriores, no deben malinterpretarse como equivalentes a los agujeros intervertebrales del resto de la columna! En el sacro, se encuentran dentro del canal sacro como aberturas laterales.
Es de suma importancia darse cuenta de que un área considerable de la superficie dorsal del sacro, que corresponde aproximadamente a la tuberosidad sacra, está cubierta por el ala del ilion. Como la tuberosidad se encuentra principalmente por encima de la superficie auricular, la mayor parte de la cavidad SIJ también está completa y profundamente oculta (Fig. 13a, b). Como consecuencia, solo la parte más posterior de la cavidad articular (brecha) es visible desde la parte posterior (Fig.11b), y esto es importante para el enfoque estadounidense.
Fig. 13 (a) Sección transversal de la pelvis a nivel de PSIS. canal sacro SC; puntas de flecha negras en la cresta sacra mediana, una abierta en la cresta sacra lateral (muy prominente). Nótese que a este nivel la cavidad articular de la articulación sacroilíaca (flechas blancas) está muy lejos de la superficie dorsal del cuerpo. El espacio desde la cavidad articular hasta la cresta sacra lateral está lleno de ligamentos interóseos (asteriscos) unidos a las tuberosidades ilíaca y sacra enfrentadas. Este último está cubierto casi por completo por el ala del ilion, ¡IL! Comparar con (b). Sacro in situ visto desde arriba. PSIS espina ilíaca posterosuperior; ala W del sacro; las flechas abiertas apuntan a las crestas sacras laterales; una masa (asteriscos) simula los ligamentos interóseos
Aunque la ecografía puede acceder fácilmente a la mayor parte de la superficie dorsal del sacro, la anatomía del sacro está tremendamente influenciada por su progreso más variable de osificación (fusión) y no osificación.
5. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL: SUPERFICIAL
Si bien no hay posibilidad de obtener imágenes del atlas (C1) y el eje (C2) ventralmente, el arco posterior de C2 con sus características típicas mencionadas en la parte de anatomía (ver arriba) y el pilar articular, la lámina y el bifurcado (dos tubérculos) la apófisis espinosa de C2 se ven fácilmente y pueden servir como puntos de referencia ideales. En cuanto a C2, lo mismo es cierto hasta C6 (Fig. 14a – c). Además, el hueso occipital se aprecia bien con ecografía con transductores apropiados y, por lo tanto, las ventanas atlanto-occipital y atlanto-axial son fácilmente detectables (Fig. 15a, b). Para dar ejemplos prácticos, estas superficies óseas pueden usarse como puntos de referencia para abordar tanto la AAJ como la AOJ, así como el nervio occipital mayor (NGO) más centralmente (higos. 16a–c, 17a, b y 18a–c).
Fig. 14 (a) Planos de exploración para las imágenes de EE. UU. (b) y (c) y para la Fig. 15 en relación con el cráneo y el CS superior; vista posterior (b) Superficie dorsal del arco posterior del atlas (puntas de flecha). ¡Tenga en cuenta que la calidad de la imagen no es menos importante dependiendo del grado altamente variable de curvatura ósea! (c) Contornos óseos del eje, C2. Las puntas de flecha indican de medial a lateral: apófisis espinosa bífida, SP, lámina y apófisis articular inferior. Para obtener una mejor visión general de las vértebras, se recomienda el uso de sondas curvilíneas; consulte las inserciones en la parte inferior derecha (paramediana) e izquierda (posición media del transductor).
Fig. 15 (a) ¡Vea la Fig. 14a para ver el plano de exploración! Todo el etiquetado también se aplica a (b) y (c). hueso occipital OB; C1 arco posterior del atlas; C2 lámina del eje; las puntas de flecha abiertas apuntan a la membrana atlanto-occipital y atlanto-axial, respectivamente; puntas de flecha blancas indican duramadre. ¡Observe los estrechos espacios interóseos en (b) debido a la retroflexión! (Ver texto para más detalles)
Fig. 16 (a) Planos de exploración para las imágenes de EE. UU. (b) y (c) y para la Fig. 17 en relación con el esqueleto (superior) y la preparación especial (inferior) del SC superior y la base del cráneo. Las puntas de flecha abiertas marcan AAJ y AOJ; la punta de flecha blanca indica el tubérculo izquierdo de la apófisis espinosa de C2, SP; los asteriscos muestran la arteria vertebral, VA. Tenga en cuenta que la AV muestra elongación, por lo que parte de la AOJ está oculta; TP proceso transversal del atlas; todo el etiquetado también se aplica a (b) y (c). (b) Demostración de la brecha AAJ. (c) Músculo oblicuo inferior IOM. Tenga en cuenta que esta exploración es más horizontal y llega más lateral (no se ve SP) en comparación con (b) para mostrar el TP, VA, así como el segundo ganglio de la raíz dorsal y la rama ventral (flechas abiertas).
Fig. 17 (a) Plano de exploración para imágenes de EE. UU. (b) y (c) en relación con el hueso occipital (OB) y el CS superior; consulte la Fig. 16a para comparar. (b) y (c) Aspecto diferente de la brecha AOJ (punta de flecha abierta); observe la relación regular de la arteria vertebral (asterisco) infero-medial a la articulación; la punta de flecha blanca en (b) indica la sombra del hueso por la masa lateral del atlas; RCM músculo recto mayor de la cabeza.
Fig. 18 (a) Plano de exploración para imágenes de US (b) y (c) en una muestra anatómica de músculos cortos del cuello; barra abierta en el músculo oblicuo inferior; músculo oblicuo superior SOM; RCM músculo recto mayor de la cabeza; hueso occipital OB; TP proceso transversal del atlas; SP apófisis espinosa del eje; vista posterolateral. (b) y (c) Las puntas de flecha blancas indican de medial a lateral: SP, lámina y proceso articular superior del eje y masa lateral del atlas, respectivamente. El GON (flecha abierta) se encuentra “encima” de la OIM. Tenga en cuenta que en ambas imágenes también se ve la AAJ (punta de flecha abierta).
Las articulaciones mencionadas anteriormente se encuentran relativamente profundas en comparación con la CZJ y están bordeadas por la arteria vertebral (VA). CZJ puede ubicarse lateral o posteriormente, y los ligamentos capsulares pueden detectarse donde son más fuertes. Recostado directamente sobre el hueso, el tercer nervio occipital (TON) y las "ramas mediales" C3 y C4 son visibles (Fig. 19a – c). Los contornos de los procesos transversos de C3 a C6, incluidos los tubérculos anterior y posterior, son accesibles desde los puntos de referencia laterales y, por lo tanto, más valiosos, por ejemplo, para la ubicación de la raíz nerviosa y la orientación general (higos. 20a–c y 24a).
Las exploraciones longitudinales anteriores revelan la forma típica de los cuerpos vertebrales (y las caras anteriores de los discos intermedios) cubiertos por el ligamento longitudinal anterior; en vistas transversales se aprecian los tubérculos anteriores de TP C3-C6 y el surco marcado en la base de cada TP. Como C7 carece de un tubérculo anterior, su TP parece completamente diferente y el VA no tiene un revestimiento óseo en ese segmento (Figura 21a-c; C6 y las figs. 23c y 24b).
Fig. 19 (a) Planos de escaneo para imágenes de EE. UU. (b) y (c) en relación con CS; vista posterior Obsérvese el contorno lateral ondulado del SC por la forma típica de los pilares articulares (línea blanca). (b) La visibilidad de (la entrada en) los espacios articulares (puntas de flecha abiertas) depende de la oblicuidad del escaneo lateral; las flechas indican las ramas mediales C3 y C4; punta de flecha abierta apunta a TON. ¡Esta imagen se hizo con una sonda de 18 MHz! (c) Exploración en la superficie dorsal de los procesos articulares. Tenga en cuenta que los espacios solo se indican (en comparación con b) mediante "pasos" (puntas de flecha abiertas).
Fig. 20 (a) Planos de escaneo para imágenes de EE. UU. (b) y (c) en relación con CS; vista anterolateral. (b) y (c) procesos transversales TP de C5 y C6 (golpe en su extremo lateral); los asteriscos marcan los tubérculos anterior y posterior; las flechas abiertas apuntan a las ramas ventrales. ¡Observe el artefacto del espejo (!) en (c) que puede malinterpretarse como el verdadero nervio! Consulte también la Fig. 24 y el texto para obtener más detalles.
Fig. 21 (a) Planos de escaneo para imágenes de EE. UU. (b) y (c) en relación con CS; Vista anterior. (b) cuerpos vertebrales C4 y C5 de las respectivas vértebras; las puntas de flecha indican ligamento longitudinal anterior; punta de flecha abierta indica disco intervertebral. (c) proceso transversal TP; el asterisco en el músculo longus colli indica el surco en la base del TP; Glándula tiroides T. (Ver texto para más detalles)
Fig. 23 (a) Planos de escaneo de las imágenes de EE. UU. (a) y (b) y para las Figs. 24 y 25 en una preparación anatómica de CS con arteria vertebral inyectada (látex rojo), VA y ramas ventrales de los nervios espinales C3-T1 (flechas abiertas); Vista anterior. Tres y seis tubérculos anteriores de los procesos transversos de las respectivas vértebras. (b) y (c) Parte cervical inferior y prevertebral de VA (asteriscos); PT tubérculo posterior del proceso transverso de la séptima vértebra cervical. (Ver texto para más detalles)
Fig. 24 Consulte la Fig. 23a para ver los planos de exploración. (a) y (b) raíces C4 y C7 (flechas abiertas) en procesos transversales, TP. Nótese la apariencia diferente del TP de la vértebra prominente en relación con la de la cuarta, su longitud y la falta de un tubérculo anterior (asterisco). Esta es la razón por la cual la VA (punta de flecha) es accesible libremente a ese nivel en las vistas transversales. Tenga en cuenta la relación con la raíz nerviosa y no mezcle ambas con otras "bolas negras" que también se ven (raíces C5 y C6, puntas de flecha abiertas). (Ver texto para más detalles)
Fig. 25 Consulte la Fig. 23a para ver el plano de exploración (a) y (b) de la parte cervical de la VA (asteriscos y color azul) a través y entre las apófisis transversas desde la tercera a la sexta vértebra. Tenga en cuenta que las raíces nerviosas se encuentran dorsales a la arteria; en (a) también se ven los contornos del agujero intervertebral. (Ver texto para más detalles)
6. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL: PROFUNDA
La demostración de EDS, duramadre (D) y médula espinal se realiza desde la parte posterior y preferiblemente paramediana, la ventana acústica más grande que se encuentra entre el atlas y el eje y el atlas y el occipucio. Sin embargo, con la anteflexión máxima, los otros espacios interlaminares también permiten un acceso suficiente (Figura 22a). El AV discurre por el foramen transversaria, su parte “libre”, obviamente limitada, fácilmente detectable con un abordaje longitudinal anterior (Fig. 23a – c). Aunque es más desafiante, en la mayoría de los casos también es factible mostrar la AV en relación con la AOJ y la AAJ. Las ramas ventrales de los nervios espinales se pueden rastrear al menos hasta su posición dentro del surco respectivo desde C3 a C7 (Fig. 24a, b: US C3 y C7). Además, muchas veces es posible demostrar fehacientemente su relación con la AV en los segmentos mencionados; los nervios se encuentran dorsales y pueden seguirse hasta su salida de los agujeros intervertebrales (Fig. 25a, b)! Al menos desde C3/C4 hacia abajo, se pueden visualizar las caras anteriores de los discos intervertebrales. Esto no es posible por su circunferencia anterolateral debido al recubrimiento óseo por los procesos uncinados como se mencionó anteriormente.
Fig. 22 (a) Imagen transversal a través del espacio atlanto-axial en el canal vertebral con médula espinal, SC; las flechas apuntan a la duramadre y el espacio epidural, EDS, respectivamente. Este último termina dorsalmente en la membrana atlanto-axial (punta de flecha abierta); Sombras óseas C2 por cuerpo y proceso articular superior del atlas. (b) Demostración del canal vertebral con SC en una exploración longitudinal paramediana. C2 tubérculo derecho del proceso espinoso del eje; láminas C3 y C4 de las respectivas vértebras; las flechas apuntan, de superficial a profundo, al ligamento amarillo (¡doble contorno!), EDS y superficie dorsal del saco dural. Ver texto para más detalles
Fig. 23 (a) Planos de escaneo de las imágenes de EE. UU. (a) y (b) y para las Figs. 24 y 25 en una preparación anatómica de CS con arteria vertebral inyectada (látex rojo), VA y ramas ventrales de los nervios espinales C3-T1 (flechas abiertas); Vista anterior. Tres y seis tubérculos anteriores de los procesos transversos de las respectivas vértebras. (b) y (c) Parte cervical inferior y prevertebral de VA (asteriscos); PT tubérculo posterior del proceso transverso de la séptima vértebra cervical. (Ver texto para más detalles)
Fig. 24 Consulte la Fig. 23a para ver los planos de exploración. (a) y (b) raíces C4 y C7 (flechas abiertas) en procesos transversales, TP. Nótese la apariencia diferente del TP de la vértebra prominente en relación con la de la cuarta, su longitud y la falta de un tubérculo anterior (asterisco). Esta es la razón por la cual la VA (punta de flecha) es accesible libremente a ese nivel en las vistas transversales. Tenga en cuenta la relación con la raíz nerviosa y no mezcle ambas con otras "bolas negras" que también se ven (raíces C5 y C6, puntas de flecha abiertas). (Ver texto para más detalles)
Fig. 25 Consulte la Fig. 23a para ver el plano de exploración (a) y (b) de la parte cervical de la VA (asteriscos y color azul) a través y entre las apófisis transversas desde la tercera a la sexta vértebra. Tenga en cuenta que las raíces nerviosas se encuentran dorsales a la arteria; en (a) también se ven los contornos del agujero intervertebral. (Ver texto para más detalles)
7. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA TORÁCICA: SUPERFICIAL
Con ecografía se aprecia toda la superficie dorsal de las vértebras torácicas. Especialmente los contornos de las apófisis transversa y articular junto con los cuellos de las costillas son puntos de referencia ideales para encontrar ventanas acústicas para entrar en el espacio paravertebral. Las costillas dentro de la "ventana intertransversal" se ven ultrasonográficamente en escaneos longitudinales desde el nivel T4 o T5 hacia abajo a medida que proyectan los procesos transversales (Fig. 26a – c). Asimismo, la entrada a las articulaciones costotransversas a menudo es posible y el ligamento costotransverso lateral es claramente detectable; no así con el TZJ (Fig. 27a, b). Debido a sus pequeñas dimensiones, los TP de las vértebras T11 y T12 pueden causar dificultades de identificación y/u orientación en esa parte más baja del TS (Fig. 27c).
Fig. 26 (a) Planos de escaneo de imágenes de EE. UU. (a) y (b) en relación con TS; vista posterior (b) TP superficie dorsal de los procesos transversales T7; Sombra SP por apófisis espinosa de T6! Punta de flecha blanca sobre lámina de T7; punta de flecha abierta marca el tubérculo de la séptima costilla. Obsérvese el espacio entre el TP y el tubérculo (entrada en la articulación costovertebral; asterisco). (c) procesos transversales TP de T8 y T9; NR cuello de la novena costilla. (Ver texto para más detalles)
Fig. 27 Consulte la Fig. 26a para ver los planos de exploración en (a) y (b), la Fig. 28a para ver el plano de la imagen de EE. UU. que se muestra en (c). (a) proceso transversal TP de T4; BR cuerpo de costilla; punta de flecha marca el tubérculo de la costilla; puntas de flecha abiertas en la articulación costotransversa (brecha); la flecha abierta indica el ligamento costotransverso lateral. (a) Exploración en la superficie dorsal de los procesos articulares. Tenga en cuenta que los espacios solo se indican (en comparación con b) mediante "pasos" (puntas de flecha abiertas). (c) proceso transverso rudimentario TP de T11; Sombra ósea SP por apófisis espinosa de T10; puntas de flecha en la lámina derecha. (Ver texto para más detalles)
8. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA TORÁCICA: PROFUNDA
A lo largo de esta parte de la columna, con la excepción de los espacios entre T11/T12 y T12/L1, suele ser imposible visualizar el canal vertebral y su contenido mediante una exploración mediana. La visualización limitada puede ser factible paramediana de T1 a T4, así como de T10 a T12 (Fig. 28a – c). Sin embargo, considerando el hecho de que a menudo hay un estrechamiento adicional debido a deformidades u osificación (p. ej., a menudo los ligamentos amarillos) hace que la aplicación de la ecografía sea difícil o casi imposible. Muy por el contrario, el uso de ecografía para bloqueos paravertebrales es realmente prometedor (ver "superficial") porque uno puede obtener imágenes del ligamento costotransverso superior así como de la pleura, aunque tenemos que admitir limitaciones en el seguimiento de la punta de la aguja o la colocación de catéteres (Figura 29 a, b).
Fig. 28 (a) Plano de exploración de la imagen de EE. UU. en (b) en relación con la parte inferior de TS; vista posterior Once marcas lámina de vértebra torácica T11. En (b) y (c), T11 y T12 así como T3 y T4 marcan láminas de vértebras respectivas; demostración de canal vertebral con médula espinal, SC, en escaneos longitudinales paramedianos; las flechas apuntan, de superficial a profundo, al ligamento amarillo (¡doble contorno!), espacio epidural (EDS), superficie dorsal (y ventral) del saco dural, ligamento longitudinal posterior. (Ver texto para más detalles)
Fig. 29 (a) y (b) Exploraciones longitudinales entre los procesos transversos, TP, de las vértebras T4/T5 y T5/T6, respectivamente. Las flechas abiertas apuntan al ligamento costotransverso superior. ¡Observe que en (a) no se ve el cuello de la costilla, NR! Las puntas de flecha indican pleura, los asteriscos en el espacio paravertebral torácico. (Ver texto para más detalles)
9. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA LUMBAR: SUPERFICIAL
Con la ecografía se aprecia toda la superficie dorsal de las vértebras lumbares. La orientación se puede lograr comenzando en la línea media, las apófisis espinosas (SP) y caminar lateralmente sobre las apófisis articulares (AP) hasta alcanzar las apófisis costales (CP) (higos. 30b, c, y 31b). La orientación adecuada tiene un valor particular cuando se realizan bloqueos de la rama medial para el dolor en las articulaciones facetarias. Las ramas mediales lumbares se encuentran en diminutos túneles osteofibrosos (cubiertos por el ligamento mamillo-accesorio) entre los procesos mamilares y accesorios de una vértebra.Fig. 30a).
Fig. 30 (a) Planos de escaneo de imágenes de EE. UU. (a) y (b) en relación con LS; vista posterior Las puntas de flecha apuntan a los procesos mamilares y accesorios, la línea amarilla indica el curso de la rama medial lumbar entre ellos, el círculo indica el punto de destino para el bloqueo de la rama medial; véase la Fig. 31. (b) Imagen longitudinal mediana para mostrar (y contar) las apófisis espinosas lumbares (apófisis espinosa SP L5) a partir de la cresta sacra mediana (puntas de flecha). (c) Las partes superior e inferior muestran apariencias típicas, aunque diferentes, de escaneos sobre procesos articulares, AP, dependiendo de la anatomía individual del LS, así como de la orientación del transductor. Tenga en cuenta que el contorno blanco de las láminas (flechas) en la imagen inferior no es continuo (asterisco) debido a sus cinturas; comparar con la imagen superior. (Ver texto sobre anatomía LS para más detalles)
Fig. 31 Consulte la Fig. 30a para ver los planos de exploración de (a) y (b). (a) Exploración ligeramente oblicua para mostrar procesos articulares AP L1 y L2, proceso costal CP L2. (b) El escaneo longitudinal lateral muestra sombras acústicas típicas de diferentes anchos (!) por procesos costales, CP (de L3). El círculo indica el punto objetivo del bloqueo de la rama medial
Este detalle anatómico es relevante, ya que es una de las razones por las que el bloqueo puede fallar cuando se realiza demasiado caudalmente, especialmente cuando el ligamento está osificado. A pesar de que las propias ramas mediales son invisibles, la precisión de un bloqueo guiado por ultrasonido se acerca a la fluoroscopia. Sin embargo, a menudo se ignora, y además de la necesidad de escanear en planos longitudinales y transversales para obtener un algoritmo significativo y una orientación óptima, el escaneo ligeramente oblicuo a veces es útil, sobre todo debido a las diferentes orientaciones individuales de CP (higos. 30a y 31b). También cabe señalar que, aunque a veces se propone, no se deben utilizar transductores de matriz lineal. Esto es inapropiado debido tanto a la física del ultrasonido como a la anatomía dada del LS y uno de los errores comunes que se cometen. Por el contrario, perder la orientación en el caso de un TP muy delgado y/o corto (rudimentario) como variante normal es un escollo típico.
LZJ puede ser localizado. Es crucial comprender que estas articulaciones son (1) diartrosis relativamente tensas con restricción ligamentosa tensa y que (2) la forma y la orientación de las facetas articulares es extremadamente variable en diferentes personas, así como en ambos lados de un mismo individuo (Fig. 32a y texto sobre anatomía LS). La consecuencia práctica: la inyección LZJ guiada por ecografía debe considerarse principalmente como periarticular. El espacio hipo a anecoico que interrumpe el contorno de la superficie de los procesos articulares (AP) representa la distancia entre las partes óseas más posteriores de la articulación de la faceta medial y la faceta lateral de dos vértebras que se unen. De esa manera, indica el punto de entrada dorsal en un LZJ (Fig. 32b). En condiciones ideales, los ligamentos que lo recubren (cápsula articular) pueden verse como estructuras hiperecoicas (higos. 32b y 33a). La extensión del propio espacio articular, tanto radiológico (entre huesos) como anatómico verdadero (entre cartílagos), no puede apreciarse con ecografía. En resumen, LZJ se puede ubicar de manera confiable con EE. UU., pero no se puede obtener una imagen en las profundidades. Aparte de eso y finalmente, en caso de LZJ patológicamente alterado, tratar de buscar una brecha con US puede ser frustrante si simplemente no existe (Figura 33b).
Fig. 32 (a) Sección transversal a través de la articulación cigapofisaria lumbar, LZJ, entre L3 y L4. proceso espinoso (SP) y proceso articular inferior (iAP) de L3; proceso articular superior (sAP) de L4. ¡Observe la forma de gancho de LZJ en el lado izquierdo en comparación con el derecho, así como el grosor del ligamento capsular (puntas de flecha abiertas)! (b) Imagen de US transversal correspondiente a la sección transversal anatómica en (a) con un etiquetado similar. Tenga en cuenta que el espacio anecoico entre los contornos óseos no representa el verdadero espacio articular anatómico. (Ver texto para más detalles)
Fig. 33 (a, b) Ejemplos de entradas LZJ en diferentes individuos y condiciones. (b) Escaneado desde lateral y oblicuo (se ve CP) y con sonda curvilínea. Para el etiquetado, consulte la Fig. 32. Observe el estrecho espacio en (a) en comparación con la Fig. 32b. En (b) no se ve espacio, pero la superficie ósea de AP es irregular debido a protuberancias patológicas. (Ver texto para más detalles)
10. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA LUMBAR: PROFUNDA
Para ver e interpretar estructuras dentro del canal vertebral, lo mejor es usar un plano longitudinal paramediano, con la columna flexionada para ampliar la ventana acústica. Por lo tanto, incluso es posible un acercamiento entre las láminas de L5 y el sacro (Fig. 34a – c). Además, en la columna lumbar, los ligamentos amarillos calcificados son menos frecuentes. Sin embargo, se produce osificación y puede dificultar la exploración y el abordaje de los EE. UU. Es entonces recomendable buscar una ventana acústica mediana entre TP, aceptando que la calidad de la imagen puede disminuir significativamente (Fig. 35a, b).
Fig. 34 (a) Planos de escaneo para imágenes de EE. UU. (a) y (b) en relación con la parte inferior de LS; vista posterolateral. ¡Observe la falta de fusión de las láminas S1! (b) y (c) Demostración del canal vertebral en los segmentos entre las láminas L4/L5 y L5/sacro, respectivamente. DS superficie dorsal del sacro; ¡Observe la orientación de la lámina L5 (puntas de flecha)! Las flechas apuntan, de superficial a profundo, al ligamento amarillo (¡doble contorno!), el espacio epidural (EDS) (dorsal y ventral) y la superficie del saco dural. ¡Observe el grosor del ligamento amarillo en el segmento inferior! (Ver texto para más detalles)
Fig. 35 (a, b) Exploraciones longitudinales medianas en la parte inferior de la columna lumbar que muestran la influencia de la flexión máxima (b) en la visualización del canal espinal. Apófisis espinosas SP. Solo en (b) las estructuras se pueden visualizar en buenas condiciones, pero la calidad es mala (en comparación con la Fig. 34b). Se identifica al menos ligamento amarillo y espacio epidural (flechas). (Ver texto para más detalles)
Dado que las ventanas entre CP son relativamente anchas y las láminas muy delgadas, la exploración ecográfica puede llegar a bastante profundidad, especialmente cuando la sonda ecográfica se coloca en posición "paravertebral" y la exploración se dirige en dirección anteromedial. De esa manera, se pueden ver partes considerables de los cuerpos vertebrales (y discos) (Fig. 36a – c). Es necesario mencionar, sin embargo, que todo lo que aquí se dice sobre “profundo” muchas veces no es factible en la obesidad marcada.
Fig. 36 (a) Planos de escaneo de imágenes de EE. UU. (a) y (b) en relación con LS; vista posterior (b) Imagen transversal obtenida con transductor posicionado "paravertebral" y dirección de exploración anteromedial. Las puntas de flecha indican de profundo a superficial: circunferencia anterolateral del cuerpo vertebral, margen lateral de la porción interarticular, proceso articular y lámina; QL músculo cuadrado lumbar; PM músculo psoas mayor. (c) Exploración longitudinal entre dos procesos articulares, AP, inmediatamente adyacente a la lámina. La flecha abierta apunta a la raíz lumbar L3 que sale del agujero intervertebral, la punta de flecha indica la superficie dorsal del cuerpo vertebral, la punta de flecha abierta indica el disco intervertebral. (Ver texto para más detalles)
11. SONOANATOMÍA DEL SACRO Y ARTICULACIÓN SACROILÍACA: SUPERFICIAL
Excelentes imágenes de la superficie dorsal del sacro son la regla. Los agujeros sacros dorsales y su cubierta ligamentosa se ven bellamente con ecografía y sirven como puntos de referencia ideales para la orientación. Lo mismo es cierto para las crestas sacras más prominentes (higos. 37a–40c). Clínicamente, necesitamos identificar todas estas estructuras, ya que nos guían hacia las más profundas (p. ej., bloqueo transsacro, epidurales caudales o inyecciones en la articulación sacroilíaca (ASI)). Aparte de eso, al contar estos forámenes, se pueden detectar alargamientos sacros que significan la incorporación de elementos lumbares o coccígeos. Finalmente, las anomalías se ven fácilmente mediante ecografía (p. ej., columna bífida) y se pueden detectar todas las formas de variaciones y osificaciones incompletas.
Fig. 37 (a) Niveles de escaneo de la imagen de EE. UU. en (b), para la imagen en las Figs. 38a y 39a, b. (b) Vista general de la superficie dorsal en una ecografía transversal a nivel del agujero sacro posterior I. ¡Observe la muesca en lugar de una cresta! (Ver texto para más detalles)
Fig. 38 (a) Visualización ecográfica de las crestas sacras. De mediana a lateral, las puntas de flecha indican la cresta sacra mediana, intermedia y lateral. ¡Observe la marcada elevación de la cresta lateral! (Ver texto para más detalles). Exploración ligeramente oblicua sobre la cresta ilíaca, IC y sacra lateral a nivel del agujero sacro dorsal I. La flecha abierta muestra los ligamentos que cubren el agujero; puntas de flecha en la tuberosidad sacra. (Ver texto para más detalles)
Fig. 39 Ambas imágenes (a) y (b) muestran agujeros sacros dorsales I-IV. Tenga en cuenta sus diferentes dimensiones y la convexidad general de la superficie sacra dorsal. (Ver texto para más detalles)
Fig. 40 Planos de escaneo de imágenes de EE. UU. en (a) y (b); vista posterior del tercio inferior del sacro con hiato sacro. (b) US sobre el extremo de la cresta sacra mediana (puntas de flecha) y el hiato sacro; este último está cerrado en los vivos por el ligamento sacro-coccígeo (flecha abierta), y el asterisco marca el piso óseo del hiato; punta de flecha abierta indica espacio sacro-coccígeo. (c) Imagen transversal sobre los cuernos sacros (flechas blancas). (Ver texto para más detalles)
12. SONOANATOMÍA DEL SACRO Y ARTICULACIÓN SACROILÍACA: PROFUNDA
A menudo hay un malentendido o al menos confusión con respecto a la terminología y, por lo tanto, el significado de "SIJ" por definición. Esto a menudo conduce a comparaciones/juicios inapropiados de los métodos descritos en la literatura, especialmente en lo que respecta a los enfoques estadounidenses. Entonces, en aras de la claridad, lo que se comenta principalmente en la continuación se atribuye a la articulación sinovial o diartrosis entre el ilion y el sacro.
Debido a que está oculta profundamente en el marco pélvico en la mayor parte de su extensión, la cavidad articular de la SIJ solo se puede alcanzar con la guía ecográfica al ingresar al espacio articular en su compartimento más posterior (Fig. 41a, b). Sin embargo, no se puede lograr la visualización de la aguja dentro del espacio articular. Como existe un peligro potencial de llegar a la pelvis y su contenido a través del agujero ciático mayor, ¡son esenciales la dirección correcta de la aguja y la demostración simultánea de la superficie glútea del ilion! En los casos de falta de fusión parcial de los elementos sacros cerca de la línea media, el canal sacro puede alcanzarse ultrasonográficamente de manera bastante similar a los abordajes epidurales guiados por ecografía en otras partes de la columna vertebral.Fig. 42a, b).
Fig. 41 (a) Sección transversal a través de la parte más posterior de la diartrosis sacroilíaca. Los siguientes puntos de referencia (puntas de flecha) que se ven en esta sección transversal son detectables en EE. UU., vea la imagen correspondiente en (b) con el mismo etiquetado, y su identificación es obligatoria para aproximaciones seguras. De medial a lateral: cresta sacra mediana, segundo agujero sacro dorsal, cresta sacra lateral y superficie glútea del ilion. La entrada a esta parte de la articulación es muy pequeña (punta de flecha abierta). Obsérvese el surco entre la cresta sacra lateral y el ilion en la muestra anatómica. Si este es el caso, puede confundirse fácilmente ecográficamente con el espacio articular. (Ver texto para más detalles)
Fig. 42 (a) Planos de exploración de imágenes de EE. UU. en (b) y para la Fig. 38b; vista posterior de un sacro con osificación incompleta que muestra "ventanas" dentro de la pared dorsal del canal sacro. (b) El suelo óseo del canal sacro se ve claramente (arriba del asterisco), así como la parte terminal del saco dural (flechas abiertas) que se extiende muy caudalmente en este individuo. Las puntas de flecha blancas apuntan al equivalente de las láminas vertebrales
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