• Bloqueo del nervio occipital guiado por ecografía: el procedimiento se puede realizar distalmente en la línea nucal (Figura 9, posición A) o más proximalmente entre C1 y C2 (Figura 9, posición B). Preferimos bloquear el GON a nivel C1-C2, donde discurre entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el músculo semiespinoso de la cabeza (SSC). El GON está bien identificado aquí y se puede localizar fácilmente, en lugar de intentar identificar las ramas subcutáneas terminales en la línea nucal. El procedimiento se puede realizar con el paciente en decúbito prono o sentado. Normalmente se utiliza un transductor de ultrasonido de alta frecuencia, aunque se puede utilizar un transductor de baja frecuencia, dependiendo de la complexión corporal. Primero, se obtiene una vista transversal de eje corto aplicando el transductor en la línea media sobre el occipucio y luego escaneando caudalmente para identificar los niveles C1 y C2. C1 carece de apófisis espinosa, y la primera apófisis espinosa bífida que se encuentra es C2 (Figura 10). Luego, el transductor se mueve lateralmente hasta que se ven los músculos suboccipitales en la proyección. Para diferenciar mejor el IOM del SSC, el extremo lateral del transductor se inclina hacia la cabeza para alinearlo con la orientación del IOM a medida que se extiende entre C1 y C2. Al cambiar la orientación del transductor de esta manera, la ecografía mostrará el IOM en su eje largo, mientras obtiene una vista de eje corto del SSC y, por lo tanto, diferencia claramente los dos músculos y el plano fascial entre ellos, donde se puede buscar el GON. por (Fig.11).

• Inyecciones de toxina botulínica tipo A guiadas por ultrasonido en los músculos suboccipitales circundantes para aliviar la presión sobre el nervio occipital mayor (NOM). Estudios recientes han demostrado que la inyección de toxina botulínica A en los sitios “presuntos” de atrapamiento del NOM proporcionó cierto alivio en pacientes sintomáticos. Redujo el dolor de cabeza y mejoró ligeramente la calidad de vida durante 3 meses. Nuestras observaciones indican que la toxina botulínica puede proporcionar un alivio sostenido en pacientes con neuralgia occipital cuando se inyecta en una ubicación de atrapamiento “específica” (en lugar de en el sitio de atrapamiento potencial o “presunto”). El sitio apropiado para la inyección puede identificarse mediante imágenes ecográficas a pie de cama. La normalización de la biomecánica después de la liberación del nervio occipital es probablemente la fuente de la recuperación a largo plazo, más que la acción prolongada de la toxina botulínica en sí.

• Estimulación del nervio periférico occipital guiada por ecografía.

Fig. 9 La posición y orientación del transductor de ultrasonido para el bloqueo del nervio occipital mayor. (a) línea nucal; (b) Nivel C1–C2

Fig.10 Sonograma de eje corto a nivel de C2. Obsérvese la apófisis espinosa bífida de C2 (flechas). Músculo oblicuo inferior IOM, Músculo semiespinal capitis SSC, Músculo trapecio trapecio

Fig. 11 Sonograma de eje corto a nivel de C1-C2. (a) El transductor de ultrasonido está en posición horizontal, por lo que tanto el músculo oblicuo inferior (IOM) como el músculo semispinalis capitis (SSC) aparecen en un corte de eje corto. (b) El extremo lateral del transductor de ultrasonido está inclinado hacia arriba; ahora el IOM aparece en un corte de eje largo y, por lo tanto, se puede diferenciar fácilmente del SSC, y el nervio occipital mayor (GON) se puede identificar en el medio. C2 C2 raíz nerviosa, DRG C2 ganglio de la raíz dorsal, SC médula espinal a nivel de C2, músculo esplenio Spl, músculo trapecio trapecio, arteria vertebral VA