La neuralgia occipital se define como un dolor paroxístico, punzante o punzante unilateral o bilateral en la parte posterior del cuero cabelludo, en la distribución de los nervios occipitales mayor, menor o tercero. Se asocia comúnmente con sensibilidad sobre el nervio afectado y, a veces, se acompaña de disminución de la sensibilidad o disestesia en el área afectada [1]. El dolor de la neuralgia occipital puede llegar al área frontoorbitaria a través de conexiones interneuronales trigeminocervicales en el núcleo espinal del trigémino (Fig. 1).
1. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos de neuralgia occipital en la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3) aparecen en Tabla 1.
De la Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.ª edición [1]
Fig.1 Complejo trigeminocervical.
2. ETIOLOGÍA
La neuralgia occipital puede tener muchas causas:
• Trauma • Infección • Tumores
• Postoperatorio, especialmente después de una cirugía de malformación de Arnold-Chiari u otras cirugías de la unión craneocervical
• Ablación por radiofrecuencia (RFA)
• Articulación atlanto-axial (AAJ), artritis reumatoide y subluxación, ya que el ganglio de la raíz dorsal C2 se encuentra sobre la cara medial posterior de la articulación
• Lesiones de la raíz nerviosa C2 y del ganglio de la raíz dorsal (GRD) (p. ej., meningioma, malformación vascular)
• Atrapamiento del nervio occipital
3. ATRAPAMIENTO DEL NERVIO OCCIPITAL
El nervio occipital mayor (NGO) surge de la rama dorsal de C2 y se curva alrededor del borde inferior del músculo oblicuo inferior para ascender sobre su superficie superficial. Luego penetra en el semiespinoso de la cabeza (e invariablemente en el músculo esplenio) para terminar subcutáneamente cerca de la línea nucal al penetrar en el músculo trapecio o la fascia [3–5]. El GON puede quedar atrapado en cualquier lugar desde su origen en la raíz nerviosa C2 hasta que se vuelve subcutáneo en la aponeurosis del trapecio.
Los datos ecográficos normativos indican que el área transversal de GON es de 2.0 ± 0.1 mm2 en el nivel C1-C2 (rango, 1-4 mm2). El tamaño del GON normalmente permanece igual hasta que se ramifica en el área occipital. El área transversal media de GON en pacientes sintomáticos después del atrapamiento fue de 4.1 ± 2.6 mm2 (rango, 2-13 mm2) [6].
4. EL PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO
Ultrasonido Diagnóstico
• Diagnóstico de atrapamiento del nervio occipital mediante la demostración de un nervio agrandado, anormal e hinchado [7, 8] (higos. 2 y 3).
• Diagnóstico de la causa del atrapamiento, como atrapamiento dentro de los músculos suboccipitales (Figura 4) o pinzamiento por un aneurisma arterial o malformación (Figura 5), aneurisma o malformación venosa (Figura 6), o lesión o masa muscular (Figura 7).
• Trazado del GON: El GON se puede rastrear con ultrasonido desde su origen en la raíz nerviosa C2 hasta que se vuelve subcutáneo en la aponeurosis del trapecio. Pueden identificarse lesiones a nivel de la raíz nerviosa C2 y el ganglio de la raíz dorsal (GRD) (Figura 8).
Fig. 2 Ecografía de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra un nervio occipital mayor normal (flechas) en su recorrido entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el semiespinoso de la cabeza (SSC). Músculo trapecio trapecio, músculo esplenio Spl
Fig. 3 Ecografía de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra un nervio occipital mayor hinchado con edema alrededor del nervio
(flechas) a medida que discurre entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el semispinalis capitis (SSC)
Fig. 4 (a) Sonograma de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra el nervio occipital mayor (flechas) a medida que discurre entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el semispinalis capitis (SSC). (b) Ecografía de eje corto a nivel de C1 que muestra el nervio occipital mayor (flechas) atrapado dentro del vientre del semiespinoso de la cabeza (SSC). Observe el nervio agrandado con un patrón fascicular mejorado. (c) Sonograma de eje corto a nivel occipital que muestra el nervio occipital mayor (flechas) a medida que perfora el músculo trapecio (Trampa). Observe el nervio hinchado y agrandado. Occ occipucio, músculo spl esplenio
Fig. 5 (a, b) Ecografía de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra una arteria anormal (a) que comprime el nervio occipital mayor (flecha) a medida que transcurre entre el músculo oblicuo inferior (OIM) y el semiespinoso de la cabeza (SSC) . (Figura b con Doppler color)
Fig. 6 (a, b) Ecografía de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra una vena anormal (VV) que afecta el nervio occipital mayor (flechas) a medida que transcurre entre el músculo oblicuo inferior (OIM) y el semiespinoso de la cabeza (SSC) . (Figura b con Doppler color)
Fig. 7 Ecografía de eje corto a nivel de C1-C2 que muestra un quiste (flechas) dentro del semispinalis capitis (SSC). Músculo oblicuo inferior IOM
Fig. 8 Sonograma de eje corto a nivel de C2 que muestra el ganglio de la raíz dorsal de C2
(DRG), la arteria vertebral (VA) y el nervio occipital mayor (GON) entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el semispinalis capitis (SSC)
5. ULTRASONIDO INTERVENCIONISTA
• Bloqueo del nervio occipital guiado por ecografía: el procedimiento se puede realizar distalmente en la línea nucal (Figura 9, posición A) o más proximalmente entre C1 y C2 (Figura 9, posición B) [9]. Preferimos bloquear el GON en el nivel C1-C2, donde discurre entre el músculo oblicuo inferior (IOM) y el músculo semispinalis capitis (SSC). El GON está bien identificado aquí y puede orientarse fácilmente, en lugar de tratar de identificar las ramas subcutáneas terminales en la línea nucal. El procedimiento se puede realizar con el paciente en decúbito prono o sentado. Por lo general, se usa un transductor de ultrasonido de alta frecuencia, aunque se puede usar un transductor de baja frecuencia, según la constitución corporal. Primero, se obtiene una vista de eje corto transversal aplicando el transductor en la línea media sobre el occipucio y luego escaneando caudalmente para identificar los niveles C1 y C2. C1 carece de un proceso espinoso, y el primer proceso espinoso bífido encontrado es C2 (Figura 10). Luego, el transductor se mueve lateralmente hasta que se ven los músculos suboccipitales en la proyección. Para diferenciar mejor el IOM del SSC, el extremo lateral del transductor se inclina hacia la cabeza para alinearlo con la orientación del IOM a medida que se extiende entre C1 y C2. Al cambiar la orientación del transductor de esta manera, la ecografía mostrará el IOM en su eje largo, mientras obtiene una vista de eje corto del SSC y, por lo tanto, diferencia claramente los dos músculos y el plano fascial entre ellos, donde se puede buscar el GON. por (Fig.11).
• Inyecciones de toxina botulínica tipo A guiadas por ecografía en los músculos suboccipitales circundantes para aliviar la presión sobre el GON. Estudios recientes han demostrado que la inyección de toxina botulínica A en los sitios "presuntos" de atrapamiento de GON proporcionó cierto alivio en pacientes sintomáticos [10, 11]. Redujo el dolor de cabeza y mejoró un poco la calidad de vida durante 3 meses. Nuestras observaciones indican que la toxina botulínica puede proporcionar un alivio sostenido en pacientes con neuralgia occipital cuando se inyecta en un lugar de atrapamiento "específico" (en lugar de en el sitio de atrapamiento potencial o "presunto"). El sitio apropiado para la inyección se puede identificar con imágenes de ultrasonido al lado de la cama. La normalización de la biomecánica después de la liberación del nervio occipital es probablemente la fuente de la recuperación a largo plazo, más que la acción prolongada de la toxina botulínica en sí.
• Estimulación del nervio periférico occipital guiada por ecografía.
Fig. 9 La posición y orientación del transductor de ultrasonido para el bloqueo del nervio occipital mayor. (a) línea nucal; (b) Nivel C1–C2
Fig.10 Sonograma de eje corto a nivel de C2. Obsérvese la apófisis espinosa bífida de C2 (flechas). Músculo oblicuo inferior IOM, Músculo semiespinal capitis SSC, Músculo trapecio trapecio
Fig. 11 Sonograma de eje corto a nivel de C1-C2. (a) El transductor de ultrasonido está en posición horizontal, por lo que tanto el músculo oblicuo inferior (IOM) como el músculo semispinalis capitis (SSC) aparecen en un corte de eje corto. (b) El extremo lateral del transductor de ultrasonido está inclinado hacia arriba; ahora el IOM aparece en un corte de eje largo y, por lo tanto, se puede diferenciar fácilmente del SSC, y el nervio occipital mayor (GON) se puede identificar en el medio. C2 C2 raíz nerviosa, DRG C2 ganglio de la raíz dorsal, SC médula espinal a nivel de C2, músculo esplenio Spl, músculo trapecio trapecio, arteria vertebral VA
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