La articulación atlantoaxial representa hasta el 16% de los pacientes con cefalea occipital. En voluntarios humanos, la distensión de la articulación atlantoaxial lateral con agente de contraste produce dolor occipital, y la inyección de anestésico local en la articulación alivia el dolor de cabeza [1, 2]. La presentación clínica del dolor articular atlanto-axial no es específica y, por lo tanto, no puede usarse sola para establecer el diagnóstico. El único medio de establecer un diagnóstico definitivo es un bloqueo diagnóstico con inyección intraarticular de anestésico local [1]. Los esteroides intraarticulares son eficaces en el alivio a corto plazo del dolor que se origina en la articulación atlantoaxial lateral [3].
1. ANATOMÍA DE LAS ARTICULACIONES ATLANTO-AXIAL Y ATLANTOOCCIPITAL
Las inyecciones intraarticulares de las articulaciones atlanto-axial y atlanto-occipital tienen el potencial de complicaciones graves, por lo que es imperativo estar familiarizado con la anatomía de esas articulaciones en relación con las estructuras vasculares y neurales circundantes. La arteria vertebral se encuentra lateral a la articulación atlanto-axial en su trayecto a través de los agujeros C2 y C1. Luego se curva medialmente para atravesar el agujero magno cruzando la cara posterior medial de la articulación atlanto-occipital.
El ganglio de la raíz dorsal C2 y la raíz nerviosa con su manguito dural circundante cruzan la cara posterior de la mitad de la articulación. Por lo tanto, durante la inyección en la articulación atlantoaxial, la aguja debe dirigirse hacia la cara posterolateral de la articulación. Esto evitará lesionar la raíz nerviosa C2 medialmente o la arteria vertebral lateralmente. Por otro lado, se debe acceder a la articulación atlanto-occipital desde la cara posterolateral más superior para evitar medialmente la arteria vertebral. Debe prestarse una atención meticulosa para evitar la inyección intravascular, ya que la anatomía puede ser variable. La punción inadvertida del manguito dural C2 con fuga de LCR o la extensión espinal alta del anestésico local pueden ocurrir con la inyección en la articulación atlanto-axial si la aguja se dirige solo unos pocos milímetros medialmente [4].
El ultrasonido permite la visualización de tejidos blandos, nervios y vasos (anatomía anormal), lo que tiene el potencial de mejorar la seguridad de las inyecciones en las articulaciones atlanto-axial y atlanto-occipital al disminuir la incidencia o al evitar lesiones de estructuras cercanas [5]
2. TÉCNICA DE INYECCIÓN EN LA ARTICULACIÓN ATLANTO-AXIAL Y ATLANTO-OCCIPITAL GUIADA POR ULTRASONIDO
El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono, usando un transductor de ultrasonido de alta frecuencia (se puede usar un transductor de baja frecuencia dependiendo de la constitución corporal). Se obtiene una vista de eje corto transversal aplicando el transductor en la línea media sobre el occipucio y luego escaneando caudalmente para identificar el nivel C1-C2. C1 carece de apófisis espinosa y la primera apófisis espinosa bífida encontrada es C2.
Luego, el transductor se mueve lateralmente hasta que se ven la raíz nerviosa C2 y el ganglio de la raíz dorsal (GRD); más lateralmente, la articulación C1-C2 (articulación AA) aparece en la imagen entre el DRG C2 medialmente y la arteria vertebral lateralmente (higos. 1, 2 y 3). El transductor se ajusta de modo que la articulación AA quede en el centro de la imagen, y una aguja de punta roma de calibre 22 se hace avanzar, por lo general, fuera del plano bajo la guía de ultrasonido en tiempo real para apuntar a la articulación AA justo medial a la arteria vertebral. (Figura 4). Luego, el transductor se desplaza para obtener una exploración longitudinal en la articulación C1-C2, y es posible que sea necesario ajustar ligeramente la punta de la aguja para que entre en la cavidad de la articulación bajo visión [6].
Fig. 1 Ilustración que muestra el transductor de ultrasonido en el plano transversal sobre la articulación atlanto-axial para obtener una vista de eje corto. (Reimpreso con permiso de la Clínica Cleveland)
Fig.2 Sonograma de eje corto a nivel de la articulación AA. Arteria vertebral VA, raíz nerviosa C2 C2, ganglio de la raíz dorsal DRG C2, articulación atlanto-axial de la articulación AA, médula espinal SC. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Fig. 3 Ecografía de eje corto con Doppler para mostrar la arteria vertebral (VA) justo lateral a la articulación atlanto-axial (articulación AA). C2 C2 raíz nerviosa, DRG C2 ganglio de la raíz dorsal, SC médula espinal. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Fig. 4 Sonograma de eje corto que muestra la aguja (fuera del plano) dentro de la articulación atlanto-axial (puntas de flecha). Arteria vertebral VA, raíz nerviosa C2 C2, ganglio de la raíz dorsal DRG C2, articulación atlanto-axial de la articulación AA.
(Reimpreso con permiso de Samer Narouze, MD, PhD (Instituto de Dolor y Dolor de Cabeza de Ohio))
Como alternativa, se puede obtener una exploración longitudinal de la línea media aplicando el transductor verticalmente en la línea media sobre el occipucio y las apófisis espinosas cervicales, y el nivel C1-C2 se identifica como se indicó anteriormente. Luego, el transductor se mueve lateralmente hasta que la articulación C1-C2 (articulación AA) aparece en la imagen; ligeramente lateralmente se puede identificar la arteria vertebral. La aguja se introduce caudalmente al transductor y se avanza en el plano bajo guía ecográfica en tiempo real para apuntar a la articulación AA justo medial a la arteria vertebral (el mismo abordaje descrito para la inyección intraarticular en la faceta cervical, cap. 7).
El autor prefiere la vista de eje corto (aunque es un enfoque fuera de plano) ya que en la misma imagen, uno puede ver el avance de la aguja, con ultrasonografía en tiempo real, en la articulación entre el C2 DRG medialmente y el arteria vertebral lateralmente.
Para obtener imágenes de la articulación atlanto-occipital (AO), en la vista de eje corto, la arteria vertebral se sigue cranealmente a medida que se curva medialmente para entrar en el foramen magnum. La arteria se curva posterior y medial a la articulación AO, por lo que se puede acceder a la articulación justo lateral a la arteria vertebral en este punto (Figura 5). Sin embargo, en algunos pacientes la arteria vertebral cruza toda la extensión de la cara posterior de la articulación AO de lateral a medial, lo que hace extremadamente difícil e inseguro acceder a la articulación. Si este es el caso, el procedimiento generalmente se abandona (higos. 6 y 7).
Fig.5 Ilustración que muestra el transductor de ultrasonido en el plano transversal sobre la articulación atlanto-occipital para obtener una vista de eje corto. (Reimpreso con permiso de la Clínica Cleveland)
Fig. 6 Ecografía de eje corto que muestra la arteria vertebral cuando cruza medialmente posterior a la masa lateral C1 en su camino hacia el fora-men magnum. Note el cambio en la dirección del flujo a medida que la arteria se curva. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Fig. 7 Ecografía de eje largo que muestra una sección transversal de la arteria vertebral (flecha) a medida que cruza medialmente posterior al nivel de la articulación atlanto-occipital (AO)/masa lateral C1. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
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3. REFERENCIAS
1. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Dolores de cabeza occipitales derivados de la articulación atlanto-axial lateral (C1-2). Cefalalgia. 2002;22(1):15–22.
2. Busch E., Wilson PR. Inyecciones atlanto-occipitales y atlanto-axiales en el tratamiento del dolor de cabeza y de cuello. Reg Anesth. 1989; 14 (Suplemento 2): 45.
3. Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. La eficacia longitudinal de la inyección de esteroides intraarticular atlanto-axial lateral en el tratamiento de la cefalea cervicogénica. Medicina del dolor. 2007;8:184–8.
4. Narouze S. Complicaciones de procedimientos de cabeza y cuello. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:171–7.
5. Narouze S. Ultrasonografía en medicina del dolor: direcciones futuras. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13:198–202.
6. Narouze S. Inyección en la articulación atlantoaxial lateral guiada por ecografía para el tratamiento de la cefalea cervicogénica (resumen). Medicina del dolor. 2009;10:222.
