Los procedimientos intervencionistas para el dolor se realizan comúnmente con fluoroscopia, tomografía computarizada (TC) o ecografía (US) guiadas por imágenes, o sin guía por imágenes utilizando referencias anatómicas superficiales. Recientemente, se han introducido como complementos de imagen las salas de angiografía rotacional tridimensional (AR-3D), también conocidas como tomografía computarizada de detector plano (TCDP) o tomografía computarizada de haz cónico (TCBC), y la angiografía por sustracción digital (ASD). Estos sistemas indican una tendencia hacia un mayor uso de técnicas de visualización especializadas. Las guías de práctica de la medicina del dolor sugieren que la mayoría de los procedimientos requieren guía por imágenes para mejorar la exactitud, la reproducibilidad (precisión), la seguridad y la información diagnóstica derivada del procedimiento. Históricamente, los profesionales de la medicina del dolor fueron reacios a adoptar las técnicas de guía por imágenes, principalmente porque la especialidad matriz más común (anestesiología) tenía una cultura de uso de referencias anatómicas superficiales para ayudar en la realización perioperatoria de diversos bloqueos nerviosos y colocación de líneas vasculares. De hecho, algunos profesionales de la medicina del dolor en las décadas de 1980 y principios de 1990 consideraban que los estudios que defendían la inexactitud de las inyecciones epidurales de esteroides realizadas con referencias anatómicas superficiales se publicaban más para facilitar el acceso a especialistas que para aumentar la seguridad del paciente o mejorar los resultados.

La ecografía ha experimentado un auge de popularidad recientemente para el bloqueo regional perioperatorio, pero la utilización de otras modalidades de imagen en el ámbito perioperatorio, como la fluoroscopia, se ha quedado rezagada, a pesar de que permite una colocación más precisa en comparación con la colocación guiada por puntos de referencia superficiales. Los costos de adquisición de tecnología y el aprendizaje médico requerido para dominar las nuevas tecnologías son barreras significativas para la implementación completa de muchos sistemas de imágenes avanzados. Sin embargo, la creciente atención nacional a la seguridad en la medicina clínica podría, en última instancia, exigir el uso de técnicas óptimas de guía por imágenes para determinados procedimientos. En la mayoría de los casos, faltan estudios para comparar los diversos tipos de guía por imágenes en términos de resultados para el paciente, seguridad y valor de costo para procedimientos específicos. Esto se complica aún más por el hecho de que muchos procedimientos en medicina del dolor se consideran poco validados para las afecciones que se tratan. Por lo tanto, puede no importar si una técnica de guía por imágenes en particular mejora la confiabilidad de un procedimiento determinado, si ese procedimiento finalmente pierde el favor debido a la evidencia deficiente o falta de evidencia. Si las imágenes de alta tecnología aportan seguridad y/o ahorro de costos a la realización de procedimientos de dolor basados ​​en evidencia es, por lo tanto, de suma importancia. Los riesgos de la guía de imágenes también deben considerarse como parte de cualquier tecnología de imágenes que se considere necesaria para el uso rutinario. Por ejemplo, una relación riesgo/beneficio de la tomografía computarizada en relación con una técnica alternativa igualmente adecuada puede obligar a los médicos a utilizar una tecnología menor en algunos casos. La tomografía computarizada (TC) como herramienta de diagnóstico ha sido objeto de un mayor escrutinio tras la reciente publicación de varios estudios que muestran el aumento vertiginoso en la realización anual de tomografías computarizadas (actualmente más de 72 millones al año) y las elevadas dosis de radiación que reciben los adultos y, en particular, los niños. El riesgo de cáncer derivado de la radiación de la tomografía computarizada se ha modelado a partir de estudios longitudinales sobre la incidencia de cáncer en supervivientes de las bombas atómicas. Ahora, parece que el riesgo de cáncer es algo que debería considerarse más activamente cuando se utiliza la TC. Los riesgos de la radiación no son insignificantes y probablemente ascenderán a unas 14,000 o más muertes futuras por cáncer como consecuencia de las tomografías computarizadas realizadas en el año 2007. Para aquellos que tratan a pacientes con dolor crónico, uno debe simplemente considerar cuántos pacientes con un diagnóstico difícil de alcanzar reciben imágenes avanzadas en un esfuerzo por encontrar la causa de ese dolor. Por lo tanto, repetir estudios de imagen con un rendimiento bastante bajo puede estar perjudicando a nuestros pacientes. La guía ecográfica, tema central de este atlas, cuenta con muchos defensores que defienden estas mismas cuestiones de seguridad radiológica. Sin embargo, el uso de ultrasonidos es limitado en muchos adultos obesos o de gran tamaño, y el costo de algunos sistemas avanzados capaces de visualizar estructuras más profundas con gran claridad puede superar el costo de los fluoroscopios en algunos casos. Otros recomiendan el uso de modalidades de imágenes como 3D-RA y DSA. Si bien una sala de FDCT es extremadamente cara, la DSA es en realidad un complemento relativamente económico para un fluoroscopio convencional que puede desempeñar un papel importante en la realización segura de inyecciones epidurales transforaminales de esteroides. Por ejemplo, al realizar inyecciones u otros procedimientos en áreas críticas, como T11 y T12 izquierdas, el territorio de la gran arteria medular segmentaria de Adamkiewicz, la sustracción digital puede demostrar la captación vascular con mayor claridad.(Fig. 1). En última instancia, será necesario realizar más estudios para determinar las prácticas más seguras, precisas y rentables para los procedimientos guiados por imágenes.

 

La mayoría de los procedimientos para el tratamiento del dolor requieren imágenes transversales o tridimensionales de tejidos blandos para localizar con precisión las estructuras en un entorno anatómico complejo. Muy pocos procedimientos están dirigidos a estructuras óseas, con la excepción de procedimientos como el aumento vertebral y sacro, las biopsias óseas y algunos otros. Sin embargo, la fluoroscopia sigue siendo el método de imagen más popular, principalmente para objetivos de tejidos blandos, a pesar de sus limitaciones. Los procedimientos intradiscales, el aumento vertebral, los procedimientos de neuromodulación y los bloqueos abdominopélvicos profundos y de cabeza y cuello pueden ser ejemplos de procedimientos en los que una capacidad limitada de tomografía computarizada (TC) mejoraría la precisión y la seguridad del procedimiento en comparación con la fluoroscopia simple. La TC con arco en C y la TC de haz cónico con arco en C utilizan diferentes pórticos, pero son términos casi sinónimos para un sistema moderno de imágenes tridimensionales que también puede integrar datos bidimensionales de fluoroscopia, a veces ecografía y angiografía digital por sustracción (DSA) en una sola sala. Los radiólogos intervencionistas y algunos médicos especialistas en dolor están utilizando estos sistemas avanzados de guía por imágenes para facilitar la realización de procedimientos en ciertos casos, con una lista cada vez mayor de posibles indicaciones. La FDCT se realiza mediante una sola rotación del pórtico del fluoroscopio, obteniendo un conjunto completo de datos volumétricos con un detector de panel plano. Estos detectores ofrecen una resolución significativamente superior a la de los intensificadores de imagen convencionales. Esto contrasta con la TC convencional, que utiliza múltiples detectores y requiere varias rotaciones del pórtico, con el paciente dentro del escáner. En la FDCT, el paciente permanece inmóvil durante todo el ciclo de adquisición de imágenes. Las imágenes de TC tardan aproximadamente entre 5 y 20 segundos en adquirirse; por lo tanto, no se trata de una fluoroscopia de TC en tiempo real. Las imágenes de la FDCT tienen menor resolución debido a la radiación dispersa, pero en muchos casos, esta menor resolución es más que suficiente para el procedimiento previsto. Sin embargo, durante la rotación de 200° del pórtico de un sistema FDCT, los experimentos han demostrado que las dosis de radiación son menores que las de una TC helicoidal simple. Limitar cuidadosamente el campo de exploración reduce la dosis de radiación al paciente y mejora el contraste de la imagen. Las unidades CBCT pueden tener una aplicación significativa en procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos intraoperatorios. Los cirujanos que utilizan la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para procedimientos de columna mínimamente invasivos tienden a querer utilizar la tecnología más avanzada de la CBCT en sus casos de forma progresiva, a medida que aumentan su exposición a la nueva tecnología.

Muchos intervencionistas creativos están adaptando la capacidad de FDCT a nuevos procedimientos, como la discografía, sin necesidad de una TC estándar posprocedimiento (higos. 2 y 3). En discografía, es habitual y habitual realizar inyecciones de contraste en el presunto disco enfermo, así como en un disco de control. Se considera estándar una imagen de TC tardía posterior al procedimiento para cuantificar mejor los desgarros anulares y la fuga de contraste en el canal espinal. La tecnología CBCT puede permitir que estas imágenes de TC se realicen en la misma sala, ahorrando tiempo y dinero. Este concepto de “single-suite” para bloques específicos también puede ahorrar en la exposición a la radiación tanto para el paciente como para los médicos.

Los bloqueos de plexos profundos, como los del plexo celíaco o hipogástrico superior, pueden beneficiarse de la capacidad de cuantificar mejor la propagación del contraste inyectado en múltiples planos. Potencialmente, factores como la carga tumoral local o la linfadenopatía que limitan la propagación del contraste y la solución neurolítica pueden detectarse antes con estas técnicas de imagen avanzadas. Por ejemplo, Goldschneider et al. realizaron bloqueos del plexo celíaco en niños utilizando 3D-RA para mostrar los beneficios de examinar la propagación del contraste en tres dimensiones. De manera similar, los bloqueos hipogástricos superiores (Fig. 4a–c) han añadido detalles cuando se renderiza una imagen 3D. En otro informe reciente, Knight et al. realizaron una vertebroplastia en un paciente con un fragmento óseo retropulsado en el canal espinal, normalmente una contraindicación al menos relativa. Los autores utilizaron la tecnología FDCT para visualizar estas áreas durante la inyección del cemento de polimetilmetacrilato y evitar lesiones de la médula espinal. La neuromodulación, en particular la estimulación de la médula espinal, puede dirigirse más fácilmente en algunos casos con la tecnología FDCT. El movimiento anterior o lateral de los electrodos podría verse más fácilmente, eliminando la necesidad de múltiples reposicionamientos del electrodo y la aguja en el espacio epidural. La utilización de la tecnología FDCT/CBCT/3D-RA para tratar mejor a los pacientes parece estar limitada solo por la imaginación.