Durante gran parte de la última década, la fluoroscopia prevaleció como la herramienta de imágenes favorita de muchos profesionales que realizaban dolor intervencionista procedimientos. Muy recientemente, la ecografía ha surgido como un "desafiador" de esta modalidad bien establecida. La creciente popularidad de la aplicación del ultrasonido en la anestesia regional y la medicina del dolor refleja un cambio en las opiniones contemporáneas sobre las imágenes para la localización de nervios y las inyecciones específicas. En el caso de la anestesia regional, la ecografía ya ha tenido un marcado impacto al transformar la práctica clínica anticuada en una ciencia moderna. Nunca antes ninguna herramienta de cabecera había permitido a los médicos visualizar el avance de la aguja en tiempo real y observar la distribución del anestésico local alrededor de las estructuras nerviosas. Para los procedimientos intervencionistas contra el dolor, esta tecnología de punto de atención sin radiación también encontrará su papel y utilidad únicos en la medicina del dolor y puede complementar algunas de las demandas de imágenes que no satisfacen la fluoroscopia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Y con el tiempo, los profesionales descubrirán nuevos beneficios de esta tecnología, especialmente para la evaluación dinámica de condiciones de dolor musculoesquelético y la mejora de la precisión de la inyección con aguja para nervios pequeños, tendones de tejidos blandos y articulaciones.
1. INTRODUCCIÓN
Los procedimientos intervencionistas del dolor se realizan comúnmente con fluoroscopia guiada por imágenes, tomografía computarizada (TC) o ultrasonido (US) o sin guía de imágenes utilizando puntos de referencia superficiales. Recientemente, se han introducido conjuntos de angiografía rotacional tridimensional (3D-RA), también conocidos como tomografía computarizada con detector plano (FDCT) o TC de haz cónico (CBCT) y angiografía por sustracción digital (DSA), como complementos de imágenes. Estos sistemas son indicativos de una tendencia hacia un mayor uso de técnicas de visualización especializadas. Las guías para la práctica de la medicina del dolor sugieren que la mayoría de los procedimientos requieren guía por imágenes para mejorar la exactitud, la reproducibilidad (precisión), la seguridad y la información de diagnóstico derivada del procedimiento [1]. Históricamente, los profesionales de la medicina del dolor adoptaron lentamente las técnicas de guía por imágenes, en gran parte porque la especialidad principal más común (anestesiología) tenía una cultura de usar puntos de referencia superficiales para ayudar en el desempeño perioperatorio de varios bloqueos nerviosos y colocaciones de líneas vasculares [2]. De hecho, algunos profesionales de la medicina del dolor en la década de 1980 y principios de la de 1990 sintieron que los estudios que defendían la inexactitud de las inyecciones epidurales de esteroides realizadas con puntos de referencia superficiales [3] se publicaron más para el acceso especializado que para aumentar la seguridad del paciente o mejorar los resultados.
La popularidad de la ecografía se ha disparado recientemente para el bloqueo regional perioperatorio, pero la utilización de otras modalidades de imagen en el campo perioperatorio, por ejemplo, la fluoroscopia, se ha quedado atrás, a pesar de las ubicaciones más precisas en comparación con las ubicaciones basadas en puntos de referencia de la superficie [2]. Los costos de adquisición de tecnología y el aprendizaje médico requerido para dominar las nuevas tecnologías son barreras significativas para la implementación completa de muchos sistemas de imágenes avanzados. Sin embargo, el creciente enfoque nacional sobre la seguridad en la medicina clínica puede, en última instancia, exigir el uso de una guía de imagen óptima para procedimientos seleccionados. En la mayoría de los casos, faltan estudios para comparar los diversos tipos de guía por imágenes en términos de resultados para el paciente, seguridad y valor de costo para procedimientos específicos. Esto se complica aún más por el hecho de que muchos procedimientos en medicina del dolor se han considerado poco validados para las afecciones que se tratan [4–6]. Por lo tanto, puede no importar si una técnica de guía por imágenes en particular mejora la confiabilidad de un procedimiento determinado, si ese procedimiento finalmente pierde el favor debido a la evidencia deficiente o falta de evidencia. Si las imágenes de alta tecnología aportan seguridad y/o ahorro de costos a la realización de procedimientos de dolor basados en evidencia es, por lo tanto, de suma importancia. Los riesgos de la guía de imágenes también deben considerarse como parte de cualquier tecnología de imágenes que se considere necesaria para el uso rutinario. Por ejemplo, una relación riesgo/beneficio de la tomografía computarizada en relación con una técnica alternativa igualmente adecuada puede obligar a los médicos a utilizar una tecnología menor en algunos casos. La tomografía computarizada como herramienta de diagnóstico ha sido objeto de un mayor escrutinio con la publicación reciente de varios ensayos que describen el aumento meteórico en el rendimiento anual de tomografías computarizadas (ahora más de 72 millones por año) y las grandes dosis de radiación recibidas por adultos y particularmente niños [7 ]. El riesgo de cáncer por la radiación de la TC se modeló a partir de estudios longitudinales de casos de cáncer en supervivientes de la bomba atómica [8]. Ahora, parece que el riesgo de cáncer es algo que debería considerarse más activamente cuando se utiliza la TC. Los riesgos de la radiación no son triviales y es probable que asciendan a unas 14,000 2007 o más muertes futuras por cáncer como consecuencia de las tomografías computarizadas del año 7 [XNUMX]. Para aquellos que tratan a pacientes con dolor crónico, uno debe simplemente considerar cuántos pacientes con un diagnóstico difícil de alcanzar reciben imágenes avanzadas en un esfuerzo por encontrar la causa de ese dolor. Por lo tanto, repetir estudios de imagen con un rendimiento bastante bajo puede estar perjudicando a nuestros pacientes. La guía por ultrasonido, el enfoque de este atlas, tiene muchos defensores de estos mismos problemas de seguridad radiológica [9]. Sin embargo, el uso de ultrasonido está limitado en muchos adultos obesos o de gran tamaño [10], y el costo de algunos sistemas avanzados capaces de representar estructuras más profundas con gran claridad puede superar el costo de los fluoroscopios en algunos casos. Otros recomiendan el uso de modalidades de imágenes como 3D-RA y DSA. Si bien una suite FDCT es extremadamente costosa, DSA es en realidad un complemento relativamente económico para un fluoroscopio convencional que puede tener un papel importante en el desempeño seguro de las inyecciones epidurales transforaminales de esteroides [11]. (Fig. 1). En última instancia, será necesario realizar más estudios para determinar las prácticas más seguras, precisas y rentables para los procedimientos guiados por imágenes.
2. FDCT de brazo en C
La mayoría de los procedimientos para el dolor requieren imágenes transversales o 3D de tejidos blandos para apuntar con precisión a las estructuras en un paisaje anatómico complejo. Muy pocos procedimientos tienen como objetivo las estructuras óseas, con la excepción de procedimientos como el aumento vertebral y sacro, las biopsias óseas y algunos otros. Sin embargo, la fluoroscopia sigue siendo el método de imagen más popular, principalmente para objetivos de tejidos blandos, a pesar de sus limitaciones. Los procedimientos intradiscales, el aumento vertebral, los procedimientos de neuromodulación y los bloqueos abdominopélvicos y de cabeza y cuello profundos pueden ser ejemplos de algunos procedimientos en los que una capacidad limitada de tomografía computarizada (FDCT) mejoraría la precisión y la seguridad del procedimiento en comparación con la fluoroscopia simple. La FDCT de brazo en C y la CBCT de brazo en C utilizan diferentes pórticos, pero son términos casi sinónimos para un sistema de imágenes 3D moderno que también puede integrar datos 2D de fluoroscopia, a veces US y DSA en una sola suite. Los radiólogos intervencionistas y algunos médicos del dolor están utilizando estos sistemas avanzados de guía por imágenes para ayudar en la realización de procedimientos en ciertos casos, con una lista cada vez mayor de posibles indicaciones. La FDCT se logra a través de una sola rotación del pórtico del fluoroscopio, lo que genera un conjunto de datos volumétricos completo utilizando un detector de panel plano. Estos detectores de panel plano tienen una resolución significativamente mejor que los intensificadores de imagen más antiguos. Esto contrasta con la TC convencional que utiliza múltiples detectores y requiere varias rotaciones del pórtico, con el paciente siendo trasladado al escáner de TC [12]. Con FDCT, el paciente está estacionario durante el ciclo de imágenes. Las imágenes de TC tardan aproximadamente 5 a 20 s en adquirirse; por lo tanto, este no es un verdadero procedimiento de fluoroscopia de TC en tiempo real. Las imágenes del escaneo FDCT tienen una resolución más baja debido a la radiación dispersa, pero en muchos casos las imágenes de resolución más baja son más que adecuadas para el procedimiento previsto. Sin embargo, durante la rotación del pórtico de 200° de un sistema FDCT, los experimentos han demostrado que las dosis de radiación son menores que las de un solo TC helicoidal [12]. Limitar cuidadosamente el campo de escaneo disminuirá la dosis de radiación al paciente y mejorará el contraste de la imagen. Las unidades CBCT pueden tener una aplicación significativa para aplicaciones quirúrgicas intraoperatorias mínimamente invasivas. Los cirujanos que usaban CBCT para procedimientos de columna mínimamente invasivos tendían a querer utilizar la tecnología superior de CBCT en sus casos de manera creciente con una exposición cada vez mayor a la nueva tecnología [13].
Muchos intervencionistas creativos están adaptando la capacidad de FDCT a nuevos procedimientos, como la discografía, sin necesidad de una TC estándar posprocedimiento (higos. 2 y 3). En discografía, es habitual y habitual realizar inyecciones de contraste en el presunto disco enfermo, así como en un disco de control. Se considera estándar una imagen de TC tardía posterior al procedimiento para cuantificar mejor los desgarros anulares y la fuga de contraste en el canal espinal. La tecnología CBCT puede permitir que estas imágenes de TC se realicen en la misma sala, ahorrando tiempo y dinero. Este concepto de “single-suite” para bloques específicos también puede ahorrar en la exposición a la radiación tanto para el paciente como para los médicos.
Los bloqueos profundos del plexo, como los bloqueos celíacos o del plexo hipogástrico superior, pueden beneficiarse de la capacidad de cuantificar mejor la difusión del contraste inyectado en múltiples planos. Potencialmente, los factores como la carga tumoral local o la linfadenopatía que limitan la propagación del contraste y la solución neurolítica pueden notarse antes con estas técnicas de imagen avanzadas. Por ejemplo, Goldschneider et al. [14] realizaron bloqueos del plexo celíaco en niños utilizando 3D-RA para mostrar los beneficios de examinar la dispersión del contraste en tres dimensiones. De manera similar, los bloqueos hipogástricos superiores (Fig. 4a–c) han agregado detalles cuando se renderiza una imagen 3D. En otro informe reciente [15], Knight et al. realizó vertebroplastia en un paciente con un fragmento óseo retropulsado en el canal espinal, normalmente al menos una contraindicación relativa. Los autores utilizaron la tecnología FDCT para visualizar estas áreas durante la inyección del cemento de polimetilmetacrilato y evitar lesiones en la médula espinal [15]. La neuromodulación, en particular la estimulación de la médula espinal, puede enfocarse más fácilmente en algunos casos con la tecnología FDCT. El movimiento anterior o lateral de los electrodos se podía ver más fácilmente, eliminando la necesidad de múltiples reposicionamientos del electrodo y la aguja en el espacio epidural. La utilización de la tecnología FDCT/CBCT/3D-RA para tratar mejor a los pacientes parece estar limitada únicamente por la imaginación.
3. ULTRASONIDO
El ultrasonido se ha vuelto extremadamente popular en los procedimientos de bloqueo del dolor agudo, y los profesionales del dolor crónico están adoptando lentamente el ultrasonido como ayuda para el diagnóstico y el bloqueo guiado por imágenes. Los procedimientos para el dolor crónico pueden incluir bloqueos nerviosos (como el plexo braquial o lumbar) comúnmente realizados en un conjunto de bloqueos nerviosos perioperatorios agudos, pero también pueden requerir una inyección guiada por imágenes de las ramas más distales del plexo o en ubicaciones menos comunes (proximales a los sitios de trauma o atrapamiento o formación de neuroma). Se ha realizado el bloqueo de varios nervios sensitivos o mixtos pequeños, como el ilioinguinal [16, 17], femoral lateral cutáneo [18], supraescapular [19], pudendo [20], intercostal [21] y varios otros sitios. Además, muchos procedimientos espinales que incluyen epidurales, bloqueos selectivos de los nervios espinales [22, 23], bloqueos de las articulaciones facetarias, de la rama medial y bloqueos del tercer nervio occipital [24, 25], así como bloqueos simpáticos (ganglio estrellado) [26] pueden ser realizado. Finalmente, una amplia gama de posibles aplicaciones para la colocación de electrodos de neuromodulación periférica puede ser posible con guía por ultrasonido [27].
4. INYECCIONES INTRAARTICULARES
Las inyecciones intraarticulares de medicamentos (principalmente corticosteroides) son procedimientos extremadamente comunes realizados por médicos de disciplinas de atención primaria y especialistas. Si bien pocos cuestionarían que estos procedimientos son fáciles de realizar y muy precisos, no se sabía específicamente si la guía por imágenes puede mejorar el resultado de los procedimientos intraarticulares. Un estudio reciente de inyecciones intraarticulares sugiere que estas pueden ser un área en la que el uso de la guía por imágenes es útil [28]. El estudio de 148 articulaciones dolorosas (hombro, rodilla, tobillo, muñeca, cadera) comparó el uso de la guía ecográfica con una inyección basada en un punto de referencia en la superficie. Los autores encontraron que el uso de ecografía condujo a una disminución del 43 % en el dolor del procedimiento, un aumento del 25.6 % en la tasa de respondedores y una disminución del 62 % en la tasa de no respondedores. La ecografía también aumentó la tasa de detección de derrames en un 200 % en comparación con el uso de puntos de referencia en la superficie. Nadie discutiría que el uso de la guía por imágenes aumentaría el costo de los procedimientos reales. Sin embargo, se requerirían estudios de economía de la atención de la salud para determinar si los mejores resultados conducirían a un mejor valor de la atención de la salud visto desde una perspectiva a largo plazo.
5. PUNTOS GATILLO E INYECCIONES MUSCULARES
La realización de la mayoría de las inyecciones musculares profundas y de puntos gatillo se ha relegado a un procedimiento trivial en el consultorio, lo que genera poco entusiasmo por parte de la comunidad del dolor intervencionista. La guía de imágenes (fluoroscopia) para estas estructuras de tejido blando no fue útil y muchos médicos consideraron que la realización de los procedimientos era "el arte de la medicina". Sin embargo, la adición de ultrasonido puede estar cambiando la forma en que uno ve estos procedimientos. Ciertamente, es fácil ver cómo un objetivo como el músculo piriforme podría identificarse con mayor precisión mediante ecografía. Es probable que las técnicas fluoroscópicas en realidad confundan los músculos glúteos o cuadrado femoral en ocasiones. Además, la variabilidad anatómica y la proximidad de las estructuras neurovasculares, incluido el nervio ciático, hacen que la visualización sea importante. Los ultrasonidos también permiten el uso de un examen de diagnóstico (rotación de la cadera) para ayudar en la identificación adecuada del músculo (Figura 5). Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que el músculo piriforme se inyecta fácilmente con esta modalidad [29]. Otros objetivos musculares, como los puntos gatillo, se han abordado utilizando la guía de EE. UU. [30]. El neumotórax es una complicación demasiado frecuente de los puntos gatillo del área torácica. En el Proyecto de Reclamos Cerrados de ASA de 2004, se presentaron 59 reclamos por neumotórax. De estos 59, la mitad (23 bloqueos intercostales y 1 inyección costocondral) probablemente podrían haberse evitado bajo la guía de EE. UU. Además, 15 de los casos fueron inyecciones musculares en puntos gatillo que probablemente también podrían prevenirse. Juntos, al menos 2/3 de los reclamos por neumotórax (y probablemente incluso más) podrían prevenirse con mejores imágenes [31].
Si el uso de ecografía u otra técnica de imagen se justifica en todos los casos para evitar complicaciones puede depender de una descripción más precisa de la verdadera incidencia de complicaciones y mejores datos de resultados. Ciertamente, puede ser cierto que las respuestas positivas podrían replicarse con mayor precisión en algunos casos.
6. BLOQUEOS ZIGAPOFISARIOS Y DE RAMA MEDIAL
Uno de los mejores estudios de guía por ultrasonido en la medicina del dolor evaluó los procedimientos de bloqueo del tercer nervio occipital y alcanzó su punto máximo de interés en la ecografía para muchos en la comunidad de la medicina del dolor [24]. El tercer nervio occipital ha sido sugerido como un objetivo terapéutico para condiciones, incluyendo la espondilosis cervical alta y las cefaleas cervicogénicas, y como predictor del éxito de los procedimientos de ablación por radiofrecuencia. En ese estudio, la precisión de la guía ecográfica en comparación con la fluoroscopia fue buena, con 23 de 28 agujas que demostraron un posicionamiento radiográfico preciso [24]. Se han realizado procedimientos fluoroscópicos dirigidos al tercer nervio occipital alrededor de la articulación cigapofisaria C2/C3 utilizando tres colocaciones secuenciales de agujas. Estas colocaciones guiadas por fluoroscopia han sido muy precisas, pero adolecen de la incapacidad de ver realmente el nervio objetivo. Queda por probar si la ecografía es superior de alguna manera a la fluoroscopia estándar.
7. BLOQUES EPIDURALES
Las técnicas epidurales, incluidos los bloqueos radiculares espinales interlaminares, caudales y selectivos, se han estudiado de manera limitada utilizando guía por ultrasonido. Las técnicas de fluoroscopia son extremadamente fáciles y generalmente usan pequeñas cantidades de radiación; por lo tanto, los defensores de los EE. UU. deberán realizar estudios comparativos para demostrar cualquier ventaja particular. Los procedimientos caudales son quizás los más prometedores en este sentido.
Se debe tener precaución hasta que se comprendan mejor los mecanismos de la lesión isquémica durante los procedimientos epidurales transforaminales. La falta de un control de contraste en la ecografía a pesar de la visibilidad de la estructura vascular "extraforaminal" es el inconveniente más importante. Incluso la tomografía computarizada no es infalible para las inyecciones de corticosteroides transforaminales cervicales [11, 22, 23].
8. BLOQUEOS SIMPÁTICOS
Los bloqueos simpáticos se han estudiado de forma limitada con guía ecográfica. El bloqueo del ganglio estrellado (SGB) se realizó en C6 anterior al tubérculo de Chassaignac según los puntos de referencia de la superficie durante años antes de las técnicas modernas de fluoroscopia que se han convertido en el estándar de atención en la mayoría de las regiones. Un análisis reciente de 27 casos informados previamente de hematoma retrofaríngeo después de SGB enfatizó el potencial de hemorragia tardía y formación de hematoma [32]. Aunque las técnicas guiadas por imágenes no se describieron en esta revisión, la aspiración de sangre fue negativa en todos los casos excepto en cuatro que requirieron redirección de la aguja. Uno de los primeros artículos que examinaron la orientación de EE. UU. fue el de Kapral et al. [26]. En este estudio, el grupo sin ultrasonido tenía tres hematomas. Los autores teorizaron que la arteria vertebral podría estar más involucrada en las inyecciones del lado izquierdo. Ellos y otros investigadores han planteado la posibilidad de otras arterias en riesgo, específicamente, la rama cervical ascendente de la arteria tiroidea inferior, que comúnmente pasa sobre el tubérculo anterior C6 [33]. Aún no se han realizado estudios comparativos directos de ultrasonido versus TC o fluoroscopia para SGB. Las ventajas de la ecografía parecen ser evitar lesiones vasculares o de tejidos blandos. Las ventajas de la fluoroscopia o la TC parecerían ser la facilidad para interpretar los patrones de dispersión del contraste y una mejor representación de la anatomía en 3D en el caso de la TC.
9. US Y CT/FLUOROSCOPIA COMBINADOS
El uso de combinaciones de estas modalidades de imágenes ha tenido un estudio limitado hasta la fecha, pero puede tener algunas indicaciones a medida que se acumula el tiempo y la experiencia. Por ejemplo, la estimulación de los nervios periféricos puede lograrse mejor con ecografía y FDCT o ecografía y fluoroscopia [27]. Es posible que las técnicas de imagen combinadas de US-fluoroscopia, CT-fluoroscopia y US/CT y otras técnicas combinadas se normalicen en procedimientos particularmente complicados.
10. CONCLUSIÓN
El futuro de la guía por imágenes para las intervenciones de medicina del dolor debe equilibrar el riesgo para el paciente y el médico de la radiación ionizante, los riesgos de las complicaciones del procedimiento, los resultados y el valor relativo. Aunque las imágenes por ultrasonido son factibles en muchos casos, las mejores prácticas pueden favorecer la fluoroscopia o la TC en algunos casos. El ultrasonido parece tener ventajas para el diagnóstico musculoesquelético y la terapia para algunas afecciones de las articulaciones y los tejidos blandos, procedimientos en los que se puede perforar el peritoneo o la pleura, inyecciones musculares profundas, la mayoría de los procedimientos de los nervios periféricos, posiblemente SGB, posiblemente epidurales caudales y quizás equivalencia para la articulación sacroilíaca. y algunos bloques de rama medial. Otros usos requerirán una comparación continua con otras técnicas de guía de imágenes. La siguiente tabla compara los atributos relativos de varias técnicas de imagen y señala las áreas en las que una modalidad de guía por imágenes puede tener ventajas únicas en relación con otra (tabla 1).