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La patología de los nervios periféricos puede ocurrir de forma secundaria a una variedad de etiologías, que incluyen atrapamiento mecánico, compresión por factores externos, trauma, causas infecciosas e inflamatorias, neoplasia o como complicación de la cirugía. La evaluación clínica a menudo comienza con un historial detallado y un examen físico enfocado y puede incluir estudios de electrodiagnóstico o imágenes avanzadas. Con las innovaciones recientes en las técnicas de resonancia magnética, la resonancia magnética de alta resolución de los nervios periféricos es posible y, a menudo, se denomina "neurografía por resonancia magnética". La RM puede demostrar signos primarios de lesión nerviosa y signos secundarios, como denervación muscular. El ultrasonido se puede utilizar como una modalidad de imagen complementaria o alternativa para la evaluación diagnóstica de los nervios periféricos. Las ventajas de la ecografía incluyen la evaluación dinámica de los nervios periféricos, la fácil evaluación del lado contralateral para la comparación y la utilidad en pacientes que no pueden tolerar la resonancia magnética o en los casos en que la resonancia magnética está limitada por el hardware metálico. La ecografía también se puede utilizar para guiar las inyecciones perineurales diagnósticas y terapéuticas con anestésicos y/o corticosteroides. Este curso revisa los hallazgos ecográficos de la patología de los nervios periféricos.
1. TÉCNICA
La ecografía diagnóstica de los nervios periféricos debe ser realizada por un médico experimentado. El paciente debe colocarse en una posición cómoda para optimizar la imagen del nervio en cuestión. Por lo general, se utiliza un transductor de alta frecuencia (generalmente de 12 a 18 MHz). Para nervios más profundos, se puede utilizar un transductor de 9 MHz. Las imágenes se pueden obtener en escala de grises o en escala cromática, según la preferencia del médico. Deben obtenerse imágenes transversales y longitudinales del nervio. La ecografía dinámica, si está indicada, se puede realizar maniobrando suavemente la extremidad del paciente para demostrar la subluxación del nervio o el pinzamiento mecánico. La sonopalpación se puede aplicar para evaluar la reproducibilidad de los síntomas del paciente. Para hallazgos sutiles, la imagen del nervio contralateral puede ser útil para la comparación. Las imágenes de Doppler vascular también pueden ser útiles para ayudar a distinguir los nervios muy pequeños de los vasos.
2. ANATOMÍA NERVIOSA
Los nervios periféricos se componen de axones individuales, que se agrupan para formar un fascículo. Varios fascículos se agrupan para formar el nervio, que está envuelto en una capa de tejido conectivo llamada epineuro. En la ecografía se puede apreciar la anatomía del nervio hasta el nivel fascicular. La ecografía transversal de un nervio periférico normal demostrará una apariencia típica de “panal de abeja” con fascículos individuales hipoecoicos y un epineurio ecogénico circundante. La ecografía longitudinal debe demostrar la continuidad del nervio, con un calibre parejo a lo largo de su curso ( ).
Fig.1 (a) Anatomía de un nervio periférico. La ecografía transversal (b) y longitudinal (c) demuestra la apariencia ecográfica normal de un nervio periférico, con fascículos hipoecoicos y epineuro ecogénico circundante. La apariencia típica de “panal de abeja” de los nervios periféricos se aprecia en las imágenes transversales. La ecografía longitudinal demuestra tamaño normal del nervio y continuidad a lo largo de su trayecto. (a, obra de arte original de la Dra. Victoria Young)
3. LESIÓN NERVIOSA
Las lesiones nerviosas se pueden clasificar según el esquema de Seddon y Sunderland. La neurapraxia, el tipo más leve de lesión nerviosa, afecta únicamente a la vaina de mielina. Los hallazgos ecográficos correspondientes pueden incluir engrosamiento del nervio y agrandamiento de los fascículos.
El borramiento o la interrupción de los fascículos nerviosos sugiere axonotmesis, ruptura axonal con un andamiaje de tejido conectivo de soporte intacto. Los hallazgos ecográficos pueden incluir agrandamiento de nervios, agrandamiento fascicular y pérdida de la arquitectura fascicular interna. Debe haber un epineuro intacto. Finalmente, la neurotmesis representa la ruptura total del nervio y puede verse en la ecografía como una discontinuidad del nervio.
4. NEURITIS
Neuritis es un término amplio que se utiliza para describir la inflamación de cualquier nervio, lo que provoca dolor u otra disfunción sensorial o motora. La neuritis de los nervios periféricos puede ser causada por un traumatismo, una lesión iatrogénica, una infección o un pinzamiento mecánico, o puede ser idiopática. En la ecografía, la neuritis se caracteriza por agrandamiento focal del nervio y apariencia fascicular anormal ( ). En casos sutiles, la comparación con un lado contralateral normal puede resultar útil.
Fig. 2 (a) La ecografía demuestra un engrosamiento difuso del nervio radial en la parte media del brazo. (b) Aspecto ecográfico normal del nervio radial en un paciente diferente
5. SUBLUXACIÓN NERVIOSA
La ecografía dinámica es extremadamente útil para diagnosticar la subluxación o dislocación de un nervio. La evaluación de la subluxación del nervio cubital en el codo, por ejemplo, es una solicitud común. Aunque la subluxación del nervio cubital en el codo es asintomática en muchos casos, puede predisponer a la lesión del nervio. ). La evaluación ecográfica del codo a nivel del epicóndilo medial debe realizarse con flexión y extensión lentas para demostrar una posible subluxación del nervio cubital anterior al epicóndilo medial y el posterior “chasquido” de vuelta al túnel cubital ( ). En algunos pacientes se puede observar una subluxación concomitante de la cabeza medial del tríceps.
Fig. 3 La ecografía transversal (a) y longitudinal (b) del codo en un paciente con antecedentes clínicos de síndrome del túnel cubital demuestra agrandamiento segmentario del nervio cubital dentro del túnel cubital. En las imágenes longitudinales, se puede apreciar el tamaño normal del nervio cubital distalmente. (c) La ecografía posterior transversal del codo en un paciente asintomático diferente demuestra una apariencia y posición normales del nervio cubital dentro del túnel cubital.
Fig. 4 La ecografía dinámica del nervio cubital en el túnel cubital demuestra la subluxación del nervio cubital. En las imágenes de extensión (a), el nervio cubital se visualiza dentro del túnel cubital. Sin embargo, en la imagen de flexión (b), el nervio cubital se ve subluxado sobre el epicóndilo medial.
6. ATRAPAMIENTO/APRENDIMIENTO NERVIOSO
El atrapamiento de un nervio periférico anatómico ocurre cuando un nervio discurre a través de un espacio restringido debido a restricciones óseas, ligamentosas o fibrosas. Por ejemplo, el atrapamiento del nervio medial dentro del túnel carpiano es una indicación común para la evaluación ecográfica. ).
Fig. 5 (a) La ecografía de la muñeca de una mujer de 55 años con hormigueo en los dedos demuestra agrandamiento focal y pérdida de la arquitectura fascicular del nervio mediano dentro del túnel carpiano. (b) Imagen de RM axial que confirma agrandamiento e hiperintensidad de señal del nervio mediano dentro del túnel carpiano
Otros sitios potenciales de atrapamiento incluyen el nervio cubital en el canal de Guyon o en el túnel cubital y el nervio tibial en el tobillo en el síndrome del túnel tarsiano. Los hallazgos ecográficos de atrapamiento del nervio pueden incluir hinchazón del nervio segmentario y dolor a la sonopalpación (Figs. 6 y 7En los casos que afectan a los nervios periféricos con función motora, puede observarse un efecto de denervación y atrofia muscular, que puede demostrarse mediante ecografía como un aumento de la ecogenicidad del músculo afectado.
Fig. 6 (a) La ecografía en un paciente con síntomas clínicos del síndrome del nervio interóseo posterior (PIN) demuestra un marcado engrosamiento y pérdida de la arquitectura fascicular interna del nervio interóseo posterior. (b) Distalmente, el nervio interóseo posterior recupera su tamaño normal. El nervio interóseo posterior es la rama profunda del nervio radial y pasa entre las dos cabezas del músculo supinador en la profundidad de la arcada de Frohse, donde es susceptible de atrapamiento. (c) La ecografía del nervio radial demuestra tamaño y ecogenicidad normales. (d) La ecografía de la extremidad contralateral, que se muestra a modo de comparación, demuestra el tamaño normal y la ecogenicidad del nervio interóseo posterior contralateral.
Fig. 7 Las ecografías longitudinal (a) y transversal (b) muestran agrandamiento del músculo pronador redondo con compresión del nervio mediano subyacente (flechas). La ecografía longitudinal (c) y transversal (d) del lado contralateral, que se muestra a modo de comparación, demuestra una apariencia normal del músculo pronador redondo y el nervio mediano (flechas)
El atrapamiento del nervio también puede ocurrir como consecuencia de múltiples factores no anatómicos. Los fragmentos de fracturas óseas, los osteofitos y el hardware metálico pueden comprimir un nervio periférico y provocar una lesión y disfunción del nervio. De manera similar, la neoplasia, el hematoma o el quiste ganglionar pueden ejercer un efecto de masa con lesión nerviosa subsiguiente. La ecografía puede demostrar directamente el pinzamiento de un nervio periférico, así como los hallazgos primarios de lesión nerviosa, como la inflamación del nervio segmentario y la pérdida de la arquitectura fascicular.
La compresión crónica secundaria a factores externos es otro mecanismo de pinzamiento nervioso. Por ejemplo, en la enfermedad de Wartenberg, la rama superficial del nervio radial puede lesionarse debido a las esposas demasiado apretadas o a la correa de un reloj, lo que provoca anomalías sensoriales o dolor ( ). En casos postraumáticos o postoperatorios, el tejido cicatricial puede sujetar o incluso envolver un nervio periférico. En la ecografía, la cicatriz se identifica como tejido hipoecoico ( ).
Fig. 8 Ecografía transversal (a) y longitudinal (b) de la muñeca en una mujer de mediana edad con parestesias del pulgar que se extienden desde el antebrazo radial dorsal que demuestra engrosamiento focal e hipoecogenicidad de la rama superficial del nervio radial, compatible con una neuroma. La paciente informó que sus síntomas se exacerbaron al usar un reloj
Fig. 9 (a, b) La ecografía de la parte media del brazo muestra tejido cicatricial hipoecoico que sujeta el nervio radial. El nervio radial muestra agrandamiento leve y pérdida de la arquitectura fascicular normal
7. TRANSECCIÓN NERVIOSA/NEUROMA
La laceración o la sección de un nervio periférico se puede visualizar en la ecografía como una discontinuidad focal en las imágenes transversales y longitudinales. Puede apreciarse una lesión de tejidos blandos adyacentes. En casos de lesiones traumáticas, la ecografía también se puede utilizar para evaluar la presencia de un posible cuerpo extraño.
Si las fibras nerviosas se regeneran de manera anormal después de una sección transversal o una lesión traumática, se puede formar un neuroma y puede ser doloroso. Los hallazgos ecográficos del neuroma incluyen engrosamiento fusiforme, similar a una masa del nervio con hipoecogenicidad y pérdida de la arquitectura fascicular.Figs. 10 y 11). Los neuromas pueden ocurrir al final de un nervio (neuroma del muñón) o en continuidad a lo largo del trayecto del nervio.
Fig. 10 La ecografía transversal (a) y longitudinal (b) del pulgar demuestra engrosamiento focal, hipoecogenicidad y fascículos agrandados del nervio digital cubital en un jugador de bolos semiprofesional masculino de 40 años, que se presentó con el pulgar del lado cubital. dolor y un nódulo palpable. Los hallazgos son consistentes con un neuroma del nervio digital cubital del pulgar.
Fig. 11 La ecografía longitudinal (a) y transversal (b) de la rodilla demuestra engrosamiento focal, hipoecogenicidad y pérdida de la arquitectura fascicular normal del nervio peroneo común (CPN, flecha), compatible con un neuroma postraumático. El nervio tibial (TN) es nor-mal en tamaño y apariencia
8. LESIONES/TUMOR DE MASA NERVIOSA
La ecografía puede demostrar lesiones masivas de los nervios periféricos, incluidos tumores de la vaina del nervio periférico, quistes ganglionares intraneurales y hamartoma fibrolipomatoso. En la ecografía, los schwannomas y los neurofibromas aparecen como una masa hipoecoica en continuidad con el nervio periférico. ).
Fig. 12 Ecografía longitudinal (a) y transversal (b) en un paciente con una masa palpable que muestra una masa bien delimitada a lo largo del trayecto de la rama profunda del nervio peroneo (flecha), compatible con un tumor de la vaina del nervio
La ecografía Doppler color y de potencia suele mostrar el flujo interno, lo que puede ayudar a diferenciar los tumores de la vaina nerviosa de los quistes ganglionares complejos. Los neurofibromas pueden ser múltiples, presentan una apariencia típica de "diana" y generalmente se localizan en el centro del nervio. En cambio, los schwannomas suelen tener una ubicación excéntrica con respecto al nervio afectado. Un tumor de la vaina nerviosa periférica en crecimiento es motivo de preocupación por su posible malignidad y requiere una evaluación adicional.
Un quiste ganglionar intraneural puede aparecer dentro del nervio peroneo común con extensión potencial a los nervios ciático o tibial. Los hallazgos ecográficos incluyen una colección de líquido anecoico a lo largo del nervio. El hamartoma fibrolipomatoso es un tumor benigno raro que puede afectar los nervios periféricos y puede provocar neuropatía por compresión, más comúnmente síndrome del túnel carpiano. Los hallazgos ecográficos incluyen una masa fibrograsa que infiltra el nervio periférico afectado ( ).
Fig. 13 (a) Ultrasonido de la muñeca de un paciente de 20 años con parestesias en los dedos pulgar, índice y medio que muestra una lesión de masa grasa dentro del nervio mediano. (b, c) Imágenes axiales de RM
9. INYECCIÓN PERINEURAL GUIADA POR ULTRASONIDO
Se puede realizar una inyección perineural de anestésico y/o corticosteroide guiada por ecografía para el tratamiento de la neuropatía. La inyección perineural generalmente se realiza con una aguja de calibre 25, aunque se puede utilizar una aguja espinal de calibre 22 para nervios más profundos. La punta de la aguja debe colocarse directamente adyacente pero no dentro del epineuro. Se debe realizar una inyección de prueba con lidocaína para confirmar el posicionamiento exacto de la aguja. La distribución circunferencial del inyectado alrededor del nervio es ideal.
