El dolor pélvico crónico (DPC) se define como un dolor no cíclico de al menos 6 meses de duración, lo suficientemente intenso como para causar discapacidad o requerir atención médica, y que se presenta en localizaciones como la pelvis, la pared abdominal anterior a la altura o por debajo del ombligo, la zona lumbar o los glúteos. La fisiopatología del DPC es compleja. El origen del dolor puede incluir las vísceras (urológicas, ginecológicas y anorrectales) y el sistema neuromuscular (p. ej., neuralgia del pudendo, síndrome piriforme). Además, la presentación clínica suele estar influenciada por factores psicológicos. Por lo tanto, se recomienda un enfoque multidisciplinario para su manejo. Como parte de este plan de manejo, el bloqueo nervioso y la inyección en los músculos de la pelvis desempeñan funciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Los métodos de bloqueo nervioso utilizados en el pasado se basaban en referencias anatómicas (a ciegas) o en técnicas guiadas por equipos. Estas últimas son métodos indirectos que proporcionan marcadores indirectos (como referencias óseas para el nervio en la fluoroscopia) o cambios electrofisiológicos (como la estimulación nerviosa o la electromiografía). Ambos métodos presentan limitaciones intrínsecas para localizar con precisión una estructura de tejido blando. En ambos casos, el nervio o músculo de interés no se visualiza de forma fiable. La aparición de la ecografía guiada para facilitar la colocación de la aguja y la inyección ha proporcionado al especialista en dolor numerosas ventajas sobre las modalidades anteriores. Entre las ventajas de la ecografía se incluyen una mejor visualización del nervio y las estructuras vasculares, óseas, musculares y viscerales circundantes, una administración más precisa del medicamento en las proximidades del nervio de interés y una guía en tiempo real para el avance de la aguja, lo que mejora la precisión y reduce el daño inadvertido a las estructuras neurovasculares circundantes, además de permitir una mejor identificación de la inyección intravascular e intraneuronal. Asimismo, la relativa facilidad de acceso a la ecografía, su portabilidad y la ausencia de exposición a la radiación la convierten en una modalidad de imagen atractiva para el médico intervencionista especializado en el tratamiento del dolor. Este capítulo se centra en la anatomía, la sonoanatomía y las técnicas asistidas por ultrasonido para la colocación de agujas en tres procedimientos asociados con el dolor pélvico crónico: (1) bloqueo de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral, (2) inyección en el músculo piriforme y (3) bloqueo del nervio pudendo.
1. NEURALGIA ILIOINGUINAL, ILIOHIPOGÁSTRICA Y GENITOFEMORAL
Los nervios ilioinguinal (II), iliohipogástrico (IH) y genitofemoral (GF) se conocen como "nervios de borde" y proporcionan inervación sensitiva a la piel entre el muslo y el abdomen. Debido a su ubicación y recorrido variable, estos nervios son susceptibles de sufrir lesiones durante procedimientos quirúrgicos en la parte inferior del abdomen. La lesión de los nervios II e IH es un riesgo conocido en las incisiones de apendicectomía abierta, herniorrafia inguinal, incisiones transversales bajas (p. ej., incisión de Pfannenstiel) y durante la inserción de trócares en cirugía laparoscópica de abdomen y pelvis. Estos nervios pueden lesionarse por diversos mecanismos, como traumatismo directo con o sin formación de neuroma, compresión del nervio por tejido cicatricial o hematoma, y sutura del nervio al cierre fascial o incorporación a la malla.
Los pacientes que presentan dolor secundario a la irritación de estos nervios suelen quejarse de dolor en la ingle, que puede irradiarse al escroto o testículo en los varones, a los labios mayores en las mujeres y a la cara interna del muslo. Una revisión ha identificado que el dolor crónico después de la reparación inguinal alcanza hasta el 54%, y un tercio de estos pacientes refieren un dolor de moderado a insoportable. El bloqueo de los nervios II e IH se realiza con frecuencia para proporcionar analgesia intraoperatoria y postoperatoria en la reparación de hernias. Además, el bloqueo de estos nervios tiene un propósito diagnóstico y terapéutico en pacientes que se quejan de dolor crónico en esta distribución nerviosa.
2. ANATOMÍA
Los nervios II e IH se originan en las ramas ventrales de L1 con filamentos contribuyentes de T12. El nervio IH emerge a lo largo del borde lateral superior del psoas mayor (Figura 1El nervio cruza el músculo cuadrado lumbar inferolateralmente, dirigiéndose a la cresta ilíaca. A medio camino entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla, el nervio perfora el músculo transverso del abdomen (TA) superior a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). El nervio hipogloso (HI) discurre inferomedialmente, perforando el músculo oblicuo interno (OI) por encima de la espina ilíaca anterosuperior. Desde este punto, el nervio discurre entre los músculos oblicuo interno y externo (OE), perforando la aponeurosis del oblicuo externo aproximadamente 1 cm por encima del anillo inguinal superficial. A medida que el nervio discurre entre los músculos oblicuos abdominales, se divide en ramas cutáneas lateral y anterior. La rama cutánea lateral proporciona inervación sensitiva a la piel de la región glútea. La rama cutánea anterior inerva la piel de la región hipogástrica, incluyendo la piel de la región inferior del músculo recto abdominal. El nervio II emerge a lo largo del borde lateral del psoas mayor, inferior al nervio IH (Figura 1El nervio II discurre paralelo y por debajo del nervio IH. A diferencia del nervio IH, el nervio II atraviesa el oblicuo interno en su borde inferior y luego pasa entre los pilares del anillo inguinal superficial, por delante del cordón espermático. Este nervio inerva la piel sobre la base del pene y el escroto (o el monte de Venus y el labio mayor) y la región superomedial del muslo.
Fig. 1 Las vías del nervio ilioinguinal (II), el nervio iliohipogástrico (IH) y el nervio genitofemoral (GFN). (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
La observación del recorrido de los nervios en estudios de imagen y en cadáveres ha demostrado que la zona donde se encuentran de forma más consistente (90%) los nervios II e IH se sitúa a medio camino entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla, donde los nervios se encuentran entre los músculos TA e IO.
El nervio GF se origina en las raíces nerviosas L1 y L2. El nervio se dirige anteriormente, pasando a través del músculo psoas a la altura de la tercera y cuarta vértebras lumbares. Luego discurre por la superficie ventral del músculo, por debajo del peritoneo y por detrás del uréter. El nervio se divide en las ramas genital y femoral por encima del nivel del ligamento inguinal ( Este punto de división es variable. La rama genital pasa a través del anillo inguinal profundo, proporcionando inervación motora al músculo cremáster y fibras sensitivas al escroto. El recorrido de este nervio en relación con el cordón espermático en el canal inguinal es variable, con ubicaciones ventrales, dorsales o inferiores, o puede encontrarse como parte del músculo cremáster. En las mujeres, la rama genital discurre con el ligamento redondo inervando el monte de Venus y el labio mayor. La rama femoral sigue la arteria ilíaca externa, pasando a través de la fascia lata y proporcionando inervación sensitiva a la piel del triángulo femoral.
El éxito, la consistencia y la fiabilidad del bloqueo de los nervios limítrofes mediante técnicas a ciegas han sido deficientes. Es probable que estos resultados se deban a la alta variabilidad anatómica, no solo en el trayecto de los nervios, sino también en sus patrones de ramificación, áreas de penetración de las capas fasciales y patrones de dominancia. La descripción anterior de la anatomía de los nervios II e IH solo se observa en el 41.8 % de los pacientes. Además, los puntos donde los nervios II e IH atraviesan las capas musculares de la pared abdominal varían significativamente. La ubicación más consistente de los nervios II e IH es lateral y superior a la espina ilíaca anterosuperior (EIA), donde se encuentran entre las capas musculares del músculo transverso del abdomen (TA) y el oblicuo interno (IO).
3. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE TÉCNICAS DE INYECCIÓN PARA EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL, ILIOHIPOGÁSTRICO Y GENITOFEMORAL
Se han descrito varias técnicas de inyección para los nervios II e IH, prácticamente todas basadas en puntos de referencia. Desafortunadamente, todas estas técnicas sugieren una entrada de la aguja anterior a la ASIS (Figura 2), donde la anatomía de estos nervios es muy variable. Por lo tanto, las tasas de fracaso con esas técnicas oscilan entre el 10 % y el 45 %. Además, una aguja mal dirigida puede provocar bloqueo del nervio femoral, perforación intestinal y hematoma pélvico.
Fig. 2 Tres métodos (cuatro puntos de referencia) descritos para la inyección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [28–30]. ASIS espina ilíaca anterosuperior, PS sínfisis púbica. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Dos elementos clave contribuyen a una mejora en la tasa de éxito. Uno es realizar la inyección cefálica y posterior a la espina ilíaca anterosuperior (EIA), donde los nervios II e IH se localizan de forma consistente (>90%) entre los músculos transverso del abdomen (TA) y oblicuo interno (IO). El otro es el uso de la ecografía para guiar la inyección. Se han publicado técnicas que utilizan la ecografía para inyectar los nervios II e IH. La precisión de la guía ecográfica se ha validado en un estudio con cadáveres, con el sitio de inyección superior a la EIA, y la tasa de éxito del bloqueo fue del 95%. El éxito del uso de la ecografía para guiar el bloqueo de los nervios II e IH se ha replicado en el ámbito clínico. Basándose en la visualización de los músculos abdominales, los planos fasciales y la arteria circunfleja ilíaca profunda, los autores pudieron demostrar un bloqueo clínicamente exitoso en todos sus casos, según la pérdida de sensibilidad correspondiente a los nervios II e IH tras la inyección. La facilidad e importancia de identificar los planos musculares abdominales antes de intentar visualizar los nervios han sido respaldadas por un estudio que evaluó la formación de anestesiólogos con poca experiencia en el uso de ultrasonidos para ayudar en la colocación de agujas.
El bloqueo nervioso del nervio genital no se realiza con frecuencia. La revisión de la literatura muestra que las técnicas descritas anteriormente eran a ciegas y se basaban en el tubérculo púbico, el ligamento inguinal, el pliegue inguinal y la arteria femoral como referencias anatómicas. Uno de los métodos a ciegas consiste en la infiltración de 10 ml de anestésico local inmediatamente lateral al tubérculo púbico, caudal al ligamento inguinal. En otro método, se inserta una aguja en el canal inguinal para bloquear la rama genital, un método que solo puede realizarse de forma fiable durante la cirugía. Las técnicas a ciegas descritas son esencialmente técnicas de infiltración y requieren grandes volúmenes de anestésico local para obtener resultados consistentes.
El bloqueo ecográfico de la rama genital del nervio genitofemoral se ha descrito en varios artículos de revisión. El nervio genitofemoral es difícil de visualizar, y el bloqueo se logra mediante la identificación del canal inguinal. En los varones, el nervio genitofemoral puede discurrir dentro o fuera del cordón espermático. Por lo tanto, el anestésico local y el esteroide se depositan tanto dentro como fuera del cordón espermático. Además del bloqueo neural simple con analgésicos, la ecografía también se ha utilizado para lograr una crioablación exitosa del nervio genitofemoral en casos de dolor inguinal crónico, pero estos autores dirigieron su tratamiento únicamente a la rama femoral del nervio genitofemoral.
4. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO DEL BLOQUE DEL NERVIO ILIOINGUINAL, ILIOHIPOGÁSTRICO Y GENITOFEMORAL
Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
Al realizar II y IH bloqueo nervioso Bajo guía ecográfica, es importante identificar claramente las capas musculares de la pared abdominal: EO, IO y TA. (Figura 1). El paciente se coloca en posición supina. Ambos nervios son relativamente superficiales, por lo que una sonda lineal de alta frecuencia (6 a 13 MHz) proporcionará una visualización óptima. El área recomendada para el escaneo inicial es posterior y superior al ASIS. La sonda debe colocarse perpendicular a la dirección de los nervios II e IH (que suele ser paralela al ligamento inguinal), con el borde lateral sobre la cresta ilíaca (Figura 3). En esta posición, la cresta ilíaca aparecerá como una estructura hiperecogénica, adyacente a la cual aparecerán las tres capas musculares de la pared abdominal (Figura 4). Debajo del TA, se pueden detectar movimientos peristálticos del intestino. Puede ser necesario inclinar la sonda caudal o cefálicamente para optimizar la imagen. Una vez identificadas las capas musculares, los nervios II e IH se encontrarán en el plano fascial dividido entre las capas musculares IO y TA. Ambos nervios deben estar a menos de 1.5 cm de la cresta ilíaca en este sitio, con el nervio II más cerca de la cresta ilíaca. Los nervios suelen estar muy próximos entre sí y ubicados en la fascia dividida "ascendente" cerca de la cresta ilíaca. En algunos casos, los nervios pueden discurrir aproximadamente a 1 cm de distancia. La arteria circunfleja ilíaca profunda, que está cerca de los dos nervios en la misma capa fascial, se puede revelar con el uso de Doppler color (Figura 4). También se puede ver una estructura neural dentro de la división fascial medial y en la parte plana de la unión de los músculos IO y TA. Este es el nervio subcostal; si se confunde con el nervio II o IH, el bloqueo del nervio dará como resultado una distribución anómala de la anestesia.
Fig. 1 Las vías del nervio ilioinguinal (II), el nervio iliohipogástrico (IH) y el nervio genitofemoral (GFN). (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Guía ecográfica para bloqueo nervioso II e IH. Se muestra la posición de la sonda de ultrasonido. La sonda A se coloca por encima y por detrás de la ASIS y está en el eje corto del curso del nervio II. La sonda B se coloca en la línea inguinal en el eje longitudinal de las arterias femoral e ilíaca externa. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Guía ecográfica para bloqueo nervioso II e IH. (a) Las tres capas de músculos y la fascia se dividen con los nervios II e IH adentro. Los triángulos sólidos delinean la cresta ilíaca. (b) En una vista similar a A, las flechas sólidas muestran el nervio II (lateral) y el nervio IH (medial). El triángulo sólido muestra la arteria ilíaca circunfleja profunda. Las flechas discontinuas apuntan a la división de la fascia con el nervio subcostal (T12). Por lo general, la división de la fascia para los nervios II e IH aparece junto a la cresta ilíaca. Cuando aparece lejos de la cresta ilíaca (como en esta figura), se debe sospechar nervio subcostal. Las flechas sólidas delimitan la cresta ilíaca. (c) Vista similar a B, con Doppler color que muestra la arteria ilíaca circunfleja profunda (rojo). Las flechas de línea delinean la cresta ilíaca. (d) La aguja (delineada por un triángulo sólido) se inserta con la técnica en el plano; las flechas de línea delinean la propagación del anestésico local y la solución de esteroides. EO músculo oblicuo externo, IL ilíaco, IO músculo oblicuo interno, LAT lateral, PE peritoneo, TA músculo transverso del abdomen. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 4a. OE, oblicuo externo; IO, oblicuo interno; TA, transverso del abdomen; IL, ilíaco; Lat, lateral.
El dolor pélvico tiene múltiples causas.
Elige el bloque correcto en La aplicación de ultrasonido para el dolor de NYSORA.
Una vez satisfecho con la visualización de los nervios, se avanza una aguja espinal de calibre 22 hasta los nervios bajo guía en tiempo real. Estamos a favor de una técnica fuera del plano. Se avanza la aguja de modo que la punta quede en el plano fascial dividido entre los músculos IO y TA y adyacente a los nervios II e IH (Fig.4En este punto, la hidrodisección con solución salina normal puede confirmar la posición adecuada de la punta de la aguja y su distribución dentro del plano fascial. En algunos casos, los nervios pueden ser difíciles de visualizar. En esta situación, el inyectable puede depositarse en el plano fascial entre los músculos TA y IO, asegurando una distribución medial y lateral satisfactoria. El inyectable generalmente consiste en 6–8 ml de anestésico local (bupivacaína al 0.5 %) y esteroide (Depo-Medrol 40 mg). El resultado deseado es observar la distribución de la solución en el plano fascial dividido para rodear ambos nervios.
5. RAMA GENITAL DEL NERVIO GENITOFEMORAL
La rama genital del nervio GF no se puede visualizar directamente. La principal estructura buscada en la exploración es el canal inguinal y su contenido (el cordón espermático en los hombres o el ligamento redondo en las mujeres).
El paciente se coloca en decúbito supino y se utiliza una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia (6-13 MHz). Inicialmente, la sonda se coloca en el plano transversal por debajo del ligamento inguinal. En este plano se identifica la arteria femoral y se posiciona en el centro de la pantalla. Luego se gira la sonda para que la arteria quede en el eje largo (Figura 3). Luego, la sonda de ultrasonido se mueve cranealmente para rastrear la arteria femoral hasta que se sumerge profundamente en el abdomen para convertirse en la arteria ilíaca externa (Figura 5). En este punto, se puede ver una estructura ovalada o circular superficial a la arteria femoral. Esta estructura es el canal inguinal, que contiene el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres. La sonda se puede mover ligeramente medial para rastrear el cordón espermático o el ligamento redondo. En los hombres, las pulsaciones arteriales pueden ser visibles dentro del cordón espermático. Estas pulsaciones representan la arteria testicular y la arteria del conducto deferente y pueden confirmarse mediante el uso de Doppler color. Los vasos sanguíneos pueden hacerse más prominentes pidiéndole al paciente que realice una maniobra de Valsalva, que aumenta el flujo de sangre a través del plexo pampiniforme. Además de las arterias, también puede verse una estructura tubular delgada dentro del cordón espermático; este es el conducto deferente. En las mujeres, el ligamento redondo puede ser difícil de visualizar y el objetivo es el canal inguinal.
Fig. 3 Guía ecográfica para bloqueo nervioso II e IH. Se muestra la posición de la sonda de ultrasonido. La sonda A se coloca por encima y por detrás de la ASIS y está en el eje corto del curso del nervio II. La sonda B se coloca en la línea inguinal en el eje longitudinal de las arterias femoral e ilíaca externa. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Figura 5 Bloqueo GFN guiado por ultrasonido. (a) Vista de eje largo de la arteria femoral (FA) y la arteria ilíaca externa (EIA) que muestra la sección transversal del cordón espermático (flechas continuas) en un paciente masculino. La fascia abdominal profunda está delineada (línea discontinua roja). (b) Vista similar a A, con Doppler color que muestra los vasos dentro del cordón espermático. (c) Vista similar a A pero en una paciente. El canal inguinal está delineado (flechas en negrita). PR, rama púbica. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Se utiliza una técnica fuera del plano para guiar la colocación de la aguja. La aguja se inserta en la cara lateral de la sonda y se dirige para perforar la fascia abdominal profunda y entrar en el canal inguinal (Figura 5). Una vez que la aguja ha perforado la fascia, la hidrodisección con solución salina normal confirma la diseminación dentro del canal inguinal. Se deposita un volumen de 4 mL de solución anestésica dentro del canal inguinal pero fuera del cordón espermático, y otros 4 mL se depositan dentro del cordón espermático. La inyección se divide debido a la variabilidad anatómica de la rama genital. La solución de anestésico local no debe contener epinefrina, ya que existe riesgo de vasoconstricción de la arteria testicular. Además del anestésico local, se pueden agregar esteroides para casos con dolor crónico. En mujeres, se depositarán 8 ml de solución en el canal inguinal.
6. SÍNDROME DEL PIRIFORME
El síndrome piriforme es una posible causa de dolor en la espalda, los glúteos o la cadera. Un estudio clínico reportó una prevalencia del 17.2 % de síndrome piriforme en pacientes que referían lumbalgia. Los síntomas característicos del síndrome piriforme son dolor en los glúteos con irradiación al muslo y la pierna del mismo lado, que puede asemejarse a la ciática. El dolor se agrava al caminar, agacharse o levantar peso. En la exploración física, puede observarse atrofia glútea y sensibilidad a la palpación, dolor al estirar el músculo piriforme y signo de Lasègue positivo. A menudo, se trata de un diagnóstico de exclusión, siendo necesaria la evaluación clínica y las pruebas complementarias para descartar patología de la columna lumbar, las caderas y la articulación sacroilíaca.
Con frecuencia, el síndrome piriforme mejora con un tratamiento conservador de fisioterapia y analgesia farmacológica simple. En pacientes que no responden, puede ser necesario un tratamiento más intervencionista, como inyecciones musculares o cirugía. Se puede inyectar anestesia local y esteroides en el músculo piriforme, lo que también facilita el diagnóstico si el tratamiento resulta eficaz. Asimismo, se ha demostrado que la inyección de toxina botulínica en el músculo piriforme proporciona periodos de analgesia más prolongados. Si no se observa mejoría tras tres inyecciones, se puede considerar la liberación quirúrgica del músculo piriforme.
7. ANATOMÍA
El origen del músculo piriforme es a través de digitaciones carnosas en la superficie ventral de las vértebras S2 a S4 ( El músculo piriforme, que discurre lateralmente por delante de la articulación sacroilíaca, sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor. En este punto, el músculo se vuelve tendinoso y se inserta en el borde superior del trocánter mayor como un tendón redondo. El piriforme funciona como rotador externo de la extremidad inferior en posición erguida, como abductor en decúbito supino y como flexor débil de la cadera al caminar.
Fig.6 Vista posterior de la pelvis que muestra el haz neurovascular pudendo y el músculo piriforme. Se cortó el músculo glúteo mayor para mostrar las estructuras más profundas. Tenga en cuenta que el nervio pudendo y la arteria discurren en el plano interligamentoso entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso y, posteriormente, en el canal de Alcock. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Todas las estructuras neurovasculares que salen de la pelvis hacia el glúteo pasan a través del agujero ciático mayor. El nervio y la arteria glútea superior pasan por encima del músculo piriforme. Inferiormente al piriforme se encuentran la arteria y el nervio glúteo inferior, la arteria pudenda interna, el nervio pudendo, el nervio del obturador interno, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio del cuadrado lumbar y el nervio ciático. La relación anatómica entre el músculo piriforme y el nervio ciático es variable. Lo más común (78-84%), es que el nervio ciático pase por debajo del músculo piriforme. Con menor frecuencia (12-21%), el nervio se divide, pasando a través y por debajo del músculo. Ocasionalmente, el nervio dividido puede pasar a través y por encima del músculo piriforme o tanto por encima como por debajo del músculo, o el nervio no dividido puede pasar por encima del músculo piriforme o a través del músculo. La estrecha relación del músculo piriforme con el nervio ciático explica por qué los pacientes que padecen el síndrome del piriforme también pueden experimentar síntomas de irritación del nervio ciático.
8. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE LAS INYECCIONES EN EL MÚSCULO PIRIFORMIS
Las técnicas descritas para inyectar el músculo piriforme incluyen fluoroscopia, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para facilitar la colocación precisa de la aguja dentro del músculo. También se ha utilizado la guía electrofisiológica, tanto sola como en combinación con las modalidades anteriores. Independientemente de si se utiliza la guía electromiográfica (EMG), las inyecciones en el músculo piriforme guiadas por fluoroscopia dependen de la presencia de un patrón de contraste intrapiriforme característico para confirmar la colocación de la aguja dentro del músculo piriforme. (Figura 7), que ha demostrado ser poco fiable. Un estudio de validación con cadáveres sugirió que la inyección con contraste guiada por fluoroscopia solo fue precisa para guiar una inyección intrapiriforme en el 30% de las inyecciones. Cuando la aguja se colocaba incorrectamente, la posición final habitual de la aguja era dentro del músculo glúteo mayor, que recubre el piriforme.
Fig. 7 Contraste radiográfico (flechas de línea) delineando el músculo piriforme. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
La ecografía se considera una técnica de imagen atractiva, ya que permite visualizar los tejidos blandos y las estructuras neurovasculares, además de posibilitar la visualización en tiempo real de la inserción de la aguja hacia el objetivo. El uso de la ecografía para la inyección en el músculo piriforme se describió por primera vez en 2004. Desde entonces, se han publicado numerosos informes sobre inyecciones en el músculo piriforme guiadas por ecografía, con técnicas similares descritas. La precisión de la colocación de la aguja con ecografía se validó recientemente en un estudio con cadáveres, que sugirió una precisión del 95 %. En la práctica clínica, la precisión de la colocación de la aguja guiada por ecografía dentro del músculo piriforme se ha confirmado mediante electromiografía.
9. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO PARA LA INYECCIÓN DEL MÚSCULO PIRIFORMIS
El paciente se coloca en decúbito prono. Se sostiene una sonda curvilínea de baja frecuencia (2 a 5 Hz) en el plano transversal y se coloca inicialmente sobre la espina ilíaca posterosuperior (PSIS). Luego, el transductor se mueve lateralmente para visualizar el ilion, que será identificable como una línea hiperecoica que desciende en diagonal a través de la pantalla desde las esquinas superomedial a inferolateral (figura 8a). Una vez que se visualiza el ilion, la sonda se orienta en la dirección del músculo piriforme y se mueve en dirección caudal hasta encontrar la escotadura ciática (Figura 8b). A nivel de la escotadura ciática, la sombra hiperecoica del hueso desaparecerá de la cara medial, y serán visibles dos capas musculares: el glúteo mayor y el piriforme (figura 8c). La confirmación del músculo piriforme se puede hacer haciendo que un asistente rote la cadera hacia afuera y hacia adentro con la rodilla flexionada. Este movimiento demostrará el deslizamiento de lado a lado del músculo piriforme en la ecografía. Es importante identificar la escotadura ciática, ya que no hacerlo puede llevar al médico a identificar erróneamente uno de los otros rotadores externos de la cadera (p. ej., los músculos gemelos) como el piriforme.
Fig. 8 Exploración ultrasonográfica del músculo piriforme y el nervio pudendo. (a) Tres posiciones diferentes de la sonda de ultrasonido. (b) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda A. (c) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda B. (d) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda C. (e) Doppler color para mostrar la arteria pudenda. Músculo glúteo mayor GM, arteria pudenda Pu A, nervio pudendo Pu N, nervio ciático Sc N, ligamento sacroespinoso SSL. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 8b. PSIS, espina ilíaca posterosuperior.
Debido a la profundidad del músculo, se utiliza una aguja estimuladora de nervios de 22 mm y calibre 120. Para el médico menos experimentado, recomendamos el uso concomitante de un estimulador de nervios para evitar la inyección no intencionada del nervio ciático, ya que el paso del nervio ciático en este territorio varía, como se describió anteriormente. Además, el uso de un estimulador de nervios también permite la identificación de la punta de la aguja dentro del músculo piriforme mediante la visualización de las contracciones del músculo piriforme en el monitor.
Se utiliza una técnica en el plano, con la aguja insertada en la cara medial de la sonda y pasando lateralmente hacia el vientre muscular del piriforme en la escotadura ciática. Si el objetivo es la inyección intramuscular, la aguja debe avanzar lentamente más hasta que las fuertes contracciones del músculo piriforme sean evidentes en el monitor. Se puede inyectar un pequeño volumen de solución salina normal (0.5 ml) para confirmar la posición dentro del músculo. Una vez satisfecho con la posición de la aguja, se puede administrar un pequeño volumen (1–2 ml) de medicamento (ya sea una mezcla de 1 ml de bupivacaína al 0.5 % y 40 mg de Depo-Medrol o 50 unidades de toxina botulínica A diluida en 1 ml de solución salina normal). ser inyectado en el músculo.
10. NEURALGIA DEL PUDENDO
El nervio pudendo inerva las áreas urogenitales anterior y posterior (clítoris, pene, vulva y área perianal). La neuralgia del pudendo se refiere al dolor pélvico crónico (DPC) en el que se experimenta dolor en las regiones inervadas por el nervio pudendo. Típicamente, el dolor se exacerba al sentarse y puede disminuir al acostarse sobre el lado no doloroso, ponerse de pie o sentarse en el inodoro. En la exploración física, puede haber evidencia de hipoestesia, hiperalgesia o alodinia en el área perineal. El dolor puede reproducirse o intensificarse al aplicar presión sobre la espina isquiática durante un examen vaginal o rectal. El bloqueo del nervio pudendo es una herramienta importante en el diagnóstico de esta afección.
A menudo, la causa de los síntomas en pacientes que sufren de neuralgia del pudendo no es fácilmente identificable, pero entre los factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de la neuralgia del pudendo se incluyen montar en bicicleta, el parto vaginal, los dispositivos de contratracción en cirugía ortopédica, el traumatismo pélvico y la actividad atlética intensa.
El nervio pudendo es susceptible de quedar atrapado en dos regiones anatómicas a lo largo de su recorrido: el plano interligamentoso, que se encuentra entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso a la altura de la espina isquiática, y el canal de Alcock (Figura 9).
Fig. 9 Se ve el nervio pudendo saliendo de S2 a S4 y saliendo de la pelvis para entrar en la región glútea a través del agujero ciático mayor. El nervio da origen al nervio rectal inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o clítoris. El nervio rectal inferior se ramifica desde el nervio pudendo antes del canal de Alcock. N, nervio. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMÍA
El nervio pudendo contiene fibras tanto motoras como sensitivas. En relación con los nervios principales de las extremidades, el nervio pudendo es delgado (0.6–6.8 mm) y está situado en la profundidad del cuerpo, rodeado de tejido adiposo. Se origina en las ramas anteriores de los nervios sacros segundo, tercero y cuarto (S2, S3 y S4) y pasa a través de la escotadura ciática mayor. Una vez fuera de la pelvis, el nervio pudendo viaja ventralmente en el plano interligamentoso entre el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso a la altura de la espina isquiática (Figura 6A este nivel, entre el 30 % y el 40 % de los nervios pudendos presentan dos o tres troncos. En el plano interligamentoso, la arteria pudenda se localiza lateral al nervio pudendo en la gran mayoría de los casos (90 %). Esta región es de importancia clínica, ya que el nervio puede comprimirse entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. Además, el alargamiento de la espina isquiática debido a fuerzas musculares repetitivas representa una fuente potencial de microtraumatismos que afectan al nervio pudendo.
Fig.6 Vista posterior de la pelvis que muestra el haz neurovascular pudendo y el músculo piriforme. Se cortó el músculo glúteo mayor para mostrar las estructuras más profundas. Tenga en cuenta que el nervio pudendo y la arteria discurren en el plano interligamentoso entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso y, posteriormente, en el canal de Alcock. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Tras su paso entre los dos ligamentos, el nervio pudendo se dirige anteriormente para entrar en la pelvis a través del canal de Alcock, situado en la fosa isquiorrectal lateral. El canal de Alcock es una vaina fascial formada por la duplicación del músculo obturador interno, que se sitúa bajo el plano del músculo elevador del ano. En este punto, el nervio pudendo también puede quedar atrapado por la fascia del obturador interno o por la apófisis falciforme del ligamento sacrotuberoso.
A medida que el nervio pudendo recorre la fosa isquiorrectal, emite tres ramas terminales: el nervio dorsal del pene, el nervio rectal inferior y el nervio perineal. El nervio dorsal del pene discurre lateral a la arteria dorsal y la vena dorsal profunda del pene, terminando en el glande. Su recorrido bajo el arco subpúbico lo hace susceptible a la compresión por el sillín de una bicicleta. El nervio rectal inferior inerva el esfínter anal externo. La porción restante del tronco del nervio pudendo se convierte en el nervio perineal, que continúa inervando la piel del pene o el clítoris, la zona perianal y la superficie posterior del escroto o los labios mayores. El nervio perineal también proporciona inervación motora a los músculos profundos del triángulo urogenital.
12. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE LAS INYECCIONES DEL NERVIO PUDENDAL
El bloqueo del nervio pudendo puede realizarse en dos regiones anatómicas: el plano interligamentoso y el canal de Alcock. En la literatura, el bloqueo del nervio pudendo se ha realizado mediante diversas vías, incluyendo los abordajes transvaginal, transperineal y transglúteo. El abordaje transglúteo es el más utilizado, ya que permite el bloqueo a nivel de la espina isquiática y el canal de Alcock. Tradicionalmente, se ha empleado la fluoroscopia para guiar la colocación de la aguja, utilizando la espina isquiática como referencia anatómica. La aguja se coloca medial a la espina isquiática, lo que corresponde al trayecto del nervio pudendo a este nivel. La principal limitación de la fluoroscopia es que no permite visualizar con precisión el plano interligamentoso. A nivel de la espina isquiática, el nervio pudendo se sitúa medial a la arteria pudenda en la mayoría de los casos (76-100%). Por lo tanto, es posible que el anestésico inyectado no se extienda al nervio pudendo utilizando esta referencia anatómica. Además, la posible proximidad del nervio ciático a este nivel lo hace susceptible al anestésico si no se visualiza la dispersión del inyectado en tiempo real. Asimismo, la profundidad de inserción de la aguja no se puede evaluar mediante fluoroscopia.
Tanto la ecografía como la tomografía computarizada son ideales para visualizar el plano interligamentoso, ya que identifican todos los puntos de referencia importantes: espina isquiática, ligamento sacrotuberoso, ligamento sacroespinoso, arteria pudenda y nervio pudendo (8). También permiten visualizar el nervio ciático y otras estructuras vasculares, lo que posibilita una colocación de la aguja y un bloqueo más selectivos. La ecografía tiene la ventaja de no exponer al paciente a la radiación y es más accesible para los médicos. Los primeros informes solo describían la visualización ecográfica del nervio pudendo, pero la técnica de bloqueo en sí se describió posteriormente con mayor detalle. Una característica constante de las técnicas publicadas sobre el bloqueo del nervio pudendo guiado por ecografía es la identificación de la espina isquiática y su aspecto medial, que contiene los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, la arteria pudenda interna y el nervio pudendo. En un estudio más reciente, el nervio pudendo solo pudo identificarse con precisión en el 57% de los casos, pero la identificación ecográfica de la espina isquiática (96%), el ligamento sacrotuberoso (100%), el ligamento sacroespinoso (96%) y la arteria pudenda (100%) fue altamente precisa.
Este estudio también comparó el bloqueo del nervio pudendo realizado bajo guía ecográfica con el realizado bajo guía fluoroscópica. Los investigadores no encontraron diferencias en la eficacia del bloqueo del nervio pudendo (evaluada mediante la sensibilidad al pinchazo y al frío) entre las técnicas guiadas por ecografía y por fluoroscopia. Además, no se observaron diferencias en la tasa de efectos adversos entre ambos métodos de bloqueo nervioso.
A nivel del canal de Alcock, la ecografía no permite identificar ni guiar con precisión la colocación de la aguja. La tomografía computarizada es la única técnica de imagen que permite guiar con precisión la aguja hacia el interior del canal.
13. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO PARA LA INYECCIÓN DEL NERVIO PUDENDAL
El bloqueo del nervio pudendo a nivel de la espina isquiática con guía ecográfica se realiza por vía transglútea, con el paciente en decúbito prono. El objetivo del escaneo es identificar la espina isquiática y por lo tanto identificar de manera confiable el plano interligamentoso, que aparecerá en su cara medial. Se recomienda una sonda curvilínea (2 a 5 Hz) para la exploración debido a la profundidad del nervio. El escaneo comienza con la sonda sostenida en el plano transversal sobre el PSIS, una técnica similar a la técnica para escanear el músculo piriforme (Fig. 8c). Luego, la sonda se mueve en dirección caudal hasta que se identifica el músculo piriforme, como se describió anteriormente para la inyección en el músculo piriforme. A este nivel, el isquion se puede identificar como una línea hiperecogénica curva. Luego, la sonda se mueve más caudalmente para identificar la espina isquiática. Cuatro características ayudarán a identificar el nivel de la espina isquiática (figura 8d):
1. La espina isquiática aparecerá como una línea hiperecoica recta, a diferencia del isquion, que es una línea hiperecoica curva.
2. El ligamento sacroespinoso se visualizará como una línea hiperecoica situada medialmente y en contacto con la espina isquiática. Sin embargo, a diferencia de las estructuras óseas, el ligamento sacroespinoso no proyecta una sombra anecoica en lo profundo de su imagen.
3. Desaparecerá el músculo piriforme. Profundo al glúteo mayor se encuentra el ligamento sacrotuberoso. Aunque es difícil diferenciar entre este ligamento y el plano fascial del glúteo mayor, el ligamento sacrotuberoso se puede sentir fácilmente a medida que la aguja avanza a través de este grueso ligamento.
4. Se aprecia la arteria pudenda interna, situada habitualmente en la porción medial de la espina isquiática. Esta arteria se puede confirmar con Doppler color (figura 8e).
Fig. 8 Exploración ultrasonográfica del músculo piriforme y el nervio pudendo. (a) Tres posiciones diferentes de la sonda de ultrasonido. (b) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda A. (c) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda B. (d) Imagen de ultrasonido en la posición de la sonda C. (e) Doppler color para mostrar la arteria pudenda. Músculo glúteo mayor GM, arteria pudenda Pu A, nervio pudendo Pu N, nervio ciático Sc N, ligamento sacroespinoso SSL. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)
Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 8d. NP, nervio pudendo; PA, arteria pudenda; IS, espina isquiática; ScN, nervio ciático.
El nervio pudendo se ubicará medial a la arteria pudenda a este nivel, pero puede ser difícil de visualizar debido a su profundidad y su pequeño diámetro. En la exploración dinámica, el nervio ciático y la arteria glútea inferior pueden verse laterales a la punta de la espina isquiática. La visualización de estas estructuras es importante porque si se confunden con la arteria pudenda interna, se producirá un bloqueo del nervio ciático.
Una vez identificada la espina isquiática, la arteria pudenda y el plano interligamentoso, se inserta una aguja aislada de estimulación nerviosa periférica de 22 G y 120 mm desde la cara medial de la sonda. El objetivo es que la punta de la aguja se sitúe entre el ligamento sacrotuberoso y el ligamento sacroespinoso. Debido a la profundidad del nervio pudendo, es útil insertar la aguja varios centímetros medial al borde medial de la sonda para reducir la inclinación de la trayectoria y, por lo tanto, facilitar la visualización de la punta de la aguja a medida que avanza hacia el sitio objetivo. La aguja se avanza hasta que atraviese el ligamento sacrotuberoso, en el lado medial de la arteria pudenda. Al pasar la aguja por el ligamento sacrotuberoso, se sentirá una mayor resistencia. Una vez que la aguja lo haya atravesado, la resistencia disminuirá. Se inyecta un pequeño volumen de solución salina normal para confirmar la posición dentro del plano interligamentoso. El nervio pudendo en sí será difícil de visualizar debido a una combinación de su profundidad, su pequeño diámetro y la posibilidad de división anatómica en dos o tres troncos.
Si la hidrodisección confirma una diseminación adecuada dentro del plano interligamentario y no hay diseminación intravascular, se puede inyectar una mezcla de anestésico local y esteroides. En nuestra experiencia, comúnmente se inyecta una mezcla de 4 ml de bupivacaína al 0.5% y 40 mg de esteroide (Depo-Medrol), y poco después se presentan signos clínicos de bloqueo del nervio pudendo. Durante la inyección, el médico debe asegurarse de que el inyectado se extienda medialmente a la arteria pudenda y que el inyectado no pase demasiado lateralmente más allá de la arteria. La extensión lateral excesiva puede provocar un bloqueo involuntario del nervio ciático. El paciente debe ser evaluado en busca de signos de bloqueo exitoso después del procedimiento. Esto se puede lograr simplemente evaluando la sensación al pinchazo y la torunda con alcohol en el área perineal ipsolateral al sitio del bloqueo. El bloqueo exitoso dará como resultado una sensación reducida a ambos estímulos en esta región.
14. CONCLUSIÓN
El ultrasonido es una herramienta valiosa para obtener imágenes de estructuras periféricas, guiar el avance de la aguja y confirmar la propagación del inyectado alrededor del tejido objetivo, todo sin exponer a los proveedores de atención médica y a los pacientes a los riesgos de la radiación. En pacientes con dolor pélvico crónico, las estructuras objetivo de los procedimientos intervencionistas se pueden visualizar bien mediante el uso de ultrasonido. La mayoría de guiado por ultrasonido Los procedimientos intervencionistas para el dolor pélvico crónico han sido validados y, por tanto, pueden realizarse con precisión.
Actualizaciones clínicas
McCormick y otros (Medicamento para el dolor Reg AnesthEn 2025 se publicaron guías internacionales de consenso multiespecializadas (respaldadas por 21 sociedades) que definen el dolor complejo de la articulación sacroilíaca (ASI), que abarca fuentes tanto intraarticulares como extraarticulares (ligamentosas/dorsales), como contribuyente al 15-30% del dolor lumbar axial crónico y hasta al 59% en pacientes post-fusión lumbar. Las guías respaldan los bloqueos diagnósticos intraarticulares guiados por fluoroscopia (umbral de alivio del dolor ≥50% comúnmente aceptado) como estándar de referencia, recomiendan un manejo conservador escalonado e identifican la ablación por radiofrecuencia de la rama lateral sacra (SLBRFA) como la terapia intervencionista con mayor respaldo de evidencia, que proporciona ≥6 meses de alivio en pacientes seleccionados adecuadamente. La fusión mínimamente invasiva de la ASI se reserva para el dolor intraarticular refractario, confirmado por bloqueo, mientras que las imágenes de rutina para el dolor mecánico de la ASI y las inyecciones no guiadas por imágenes no están respaldadas.
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