Las técnicas de bloqueo de nervios periféricos se han realizado tradicionalmente basándose en la identificación del nervio a partir de referencias anatómicas superficiales y la neuroestimulación. La variación anatómica entre individuos a menudo dificulta estas técnicas y puede resultar en un éxito variable y complicaciones graves como hemorragia, lesión nerviosa, toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) y neumotórax. La ecografía es la primera modalidad de imagen que se ha utilizado ampliamente en la práctica de la anestesia regional. La anestesia regional guiada por ecografía (UGRA) utiliza imágenes en tiempo real para apreciar las variaciones anatómicas individuales, guiar con precisión el avance de la aguja, minimizar la dosis de anestésico local y visualizar la deposición del fármaco alrededor de las estructuras objetivo (Fig. 1). Estas ventajas sobre los métodos tradicionales han dado como resultado una mayor seguridad, eficacia y eficiencia del bloqueo nervioso. El plexo braquial y sus ramas son particularmente adecuados para el examen ecográfico, dada su ubicación superficial, con sondas de matriz lineal de alta frecuencia (>10 MHz) que proporcionan imágenes de alta resolución.

1. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

Fig. 1 Los componentes centrales de la anestesia regional segura guiada por ultrasonido. La imagen se adquiere en la región anatómica deseada y se optimiza mediante ajustes de profundidad de campo, ganancia (brillo) y enfoque. Una exploración anatómica amplia permite la identificación de las estructuras diana y las que deben evitarse, como los vasos y los pulmones, para planificar una ruta segura de la aguja. La aguja se guía al objetivo en tiempo real mientras se mantiene una vista de la punta de la aguja. El depósito de anestésico local se visualiza en tiempo real. (Reproducido con permiso de www.usra.ca)

Se requiere un conocimiento profundo de la anatomía del plexo braquial para facilitar la colocación de bloques y optimizar la selección de bloques específica del paciente. Las cuatro “ventanas” tradicionales para el bloqueo del plexo braquial son el nivel interescalénico (raíces), el nivel supraclavicular (troncos y divisiones), el nivel infraclavicular (cordones) y el nivel axilar (ramas) ( ). Sin embargo, es mejor pensar en el plexo braquial como un continuo del que se pueden obtener imágenes y anestesiar en casi cualquier lugar a lo largo de su recorrido.

Fig.2 Plexo braquial idealizado. Varios enfoques definen bloqueos de plexo braquial individuales y su distribución esperada de anestesia cutánea. (Copyright 2009 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Usado con permiso. Todos los derechos reservados)

El plexo braquial proporciona inervación sensorial y motora al miembro superior. Se origina en las ramas primarias ventrales de la quinta columna cervical (C5) a las raíces del primer nervio espinal torácico (T1) y se extiende desde el cuello hasta el vértice de la axila. ). También pueden provenir contribuciones variables de los nervios C4 a T2. Las ramas C5 y C6 se unen típicamente cerca del borde medial del músculo escaleno medio para formar el tronco superior del plexo. La rama C7 se convierte en el tronco medio, y las ramas C8 y T1 se unen para formar el tronco inferior. La apófisis transversa de C7 carece de tubérculo anterior, lo que facilita la identificación ecográfica de la raíz nerviosa C7. Las raíces y los troncos pasan a través del surco interescalénico, un punto de referencia anatómico superficial palpable entre los músculos escalenos anterior y medio. Los tres troncos experimentan una separación anatómica primaria en divisiones anterior (flexora) y posterior (extensora) en el borde lateral de la primera costilla. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el cordón lateral del plexo, las divisiones posteriores de los tres troncos forman el cordón posterior, y la división anterior del tronco inferior forma el cordón medial. Los tres cordones se dividen y dan origen a las ramas terminales del plexo, cada cordón posee dos ramas terminales principales y un número variable de ramas intermedias menores. El cordón lateral aporta el nervio musculocutáneo y el componente lateral del nervio mediano. El cordón posterior inerva la cara dorsal de la extremidad superior a través de los nervios radial y axilar. El cordón medial aporta el nervio cubital y el componente medial del nervio mediano. Las ramas intermedias importantes del cordón medial incluyen los nervios cutáneos mediales del brazo y el antebrazo y el nervio intercostobraquial (T2) para inervar la piel sobre la cara medial del brazo. El nervio pectoral lateral (C5-7) y el nervio pectoral medial (C8, T1) inervan los músculos pectorales; el nervio torácico largo (C5-7) inerva el músculo serrato anterior; el nervio toracodorsal (C6-8) inerva el músculo dorsal ancho; y el nervio supraescapular inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso.

Fig.3 Representación anatómica de la organización de los miembros embrionarios del plexo braquial. (Copyright Elsevier Netter Images. Usado con permiso)

2. BLOQUEO INTERESCALENO

Anatomía

Las raíces del plexo braquial se encuentran en el surco interescalénico definido por los músculos escalenos anterior y medio. En pacientes delgados, este surco a menudo se puede palpar a lo largo del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo al nivel del cartílago tiroides (C6).

Ayuda cognitiva: Vista transversal del plexo braquial a nivel de la vértebra C6.

Indicación

El bloqueo interescalénico sigue siendo el método de elección para proporcionar anestesia y analgesia en la cirugía de hombro, ya que actúa sobre las raíces proximales del plexo (C4-C7). El espacio interescalénico no es un plano fascial cerrado, puesto que la difusión del anestésico local se extiende proximalmente para incluir el nervio supraclavicular (C3-C4), que inerva la zona sensitiva del hombro, y el nervio frénico (C3-5), que inerva el hemidiafragma ipsilateral. Las raíces C5 y C6 se bloquean sistemáticamente con este método, lo que proporciona una analgesia/anestesia fiable del hombro. La debilidad del deltoides y el bíceps es un hallazgo típico. Las raíces más caudales del plexo (C8-T1) generalmente no se ven afectadas por este método.

Ayuda cognitiva: Distribución de anestesia con bloqueo interescalénico del plexo braquial. Izquierda: dermatomas, medio: miotomas, derecha: osteótomos.

Procedimiento

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada 45° hacia el lado contralateral y el brazo en aducción lateral. Se recomienda una sonda lineal de alta frecuencia (>10 MHz). Como el plexo suele ser muy superficial (< 3 cm) es suficiente una aguja de bloque de calibre 22 y 50 mm. Se obtiene una imagen transversal de las raíces del plexo en la zona interescalénica en la cara lateral del cuello en un plano axial oblicuo a la altura del cartílago cricoides (C6) ( ). Los músculos escalenos anterior y medio definen el surco interescalénico, situado en profundidad al músculo esternocleidomastoideo, lateral a la arteria carótida y a la vena yugular interna.

Fig.4 Bloque interescalénico. El recuadro superior izquierdo muestra la distribución esperada de la anestesia como consecuencia del bloqueo interescalénico. Las raíces convergen para formar troncos en el borde medial del músculo escaleno medio. La arteria vertebral se encuentra medial al músculo escaleno anterior y anterior al plexo. La vista de ultrasonido clásica muestra las raíces superiores hipoecoicas (muy probablemente C5-C7) apiladas unas sobre otras, dentro del surco interescalénico. El recuadro superior derecho muestra la proximidad del plexo braquial a las arterias principales y al canal espinal. (Copyright 2009 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Usado con permiso. Todos los derechos reservados)

Las raíces nerviosas interescalenas se visualizan mejor en el nivel C5-7, donde tienen una apariencia redonda u ovalada en la sección transversal. La anatomía compacta de la región del cuello y la naturaleza hipoecoica tanto de los nervios como de los vasos hacen prudente ubicar primero los troncos del plexo a nivel supraclavicular, donde la relación anatómica con la arteria subclavia es altamente confiable. Las raíces interescalenicas pueden entonces localizarse utilizando un método de “rastreo” en dirección cefálica. Los niveles radiculares individuales se identifican utilizando los puntos de referencia óseos de las vértebras cervicales. A diferencia de las vértebras cervicales más proximales, la vértebra C7 carece de un tubérculo anterior ( ), por lo que las apófisis transversas de las vértebras cervicales C6 y C7 pueden diferenciarse fácilmente por la presencia (en C6) o ausencia (en C7) de un tubérculo anterior. El Doppler color se puede utilizar para identificar la arteria y la vena vertebral ubicadas adyacentes al proceso transverso, que se encuentra en la profundidad del espacio interescalénico. El proceso transverso de la vértebra C6 tiene tubérculos anteriores y posteriores ( El tubérculo anterior de C6 (tubérculo de Chassaignac) es la vértebra cervical más prominente; está delimitado anteriormente por la arteria carótida y posteriormente por la arteria vertebral. Datos recientes sugieren que la guía ecográfica reduce el número de punciones necesarias para realizar un bloqueo interescalénico y logra una anestesia más uniforme del tronco inferior.

Fig.5 (a, b) La vértebra C7. La raíz del nervio C7 es posterior a la arteria vertebral (asterisco) cuando pasa entre el músculo escaleno anterior (Sc. A) y el músculo escaleno medio (Sc. M). Las raíces nerviosas de C6 (dividido) y C5 también son visibles. Tenga en cuenta que C7 carece de un tubérculo anterior. (Reproducido con permiso de www.usra.ca)

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 5. Sc. A, músculo escaleno anterior; Carolina del Sur. M, músculo escaleno medio.

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Fig.6 (a, b), La vértebra C6. La raíz nerviosa C6 es visible entre los tubérculos anterior y posterior. La raíz nerviosa C5 también es visible más superficialmente. (Reproducido con permiso de www.usra.ca)

Uno de los efectos secundarios más comunes del bloqueo interescalénico es la parálisis del nervio frénico, que produce paresia hemidiafragmática transitoria. Si bien suele ser asintomática en pacientes sanos, puede ser mal tolerada en pacientes con reserva respiratoria limitada. Por consiguiente, el bloqueo interescalénico está relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad respiratoria significativa. Un bloqueo interescalénico guiado por ecografía puede proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada con solo 5 ml de anestésico local. Existe una menor incidencia y gravedad de paresia hemidiafragmática con un bloqueo de baja dosis, en comparación con la dosis más utilizada de 20 ml de la misma solución de anestésico local. Una alternativa al bloqueo interescalénico para pacientes en quienes la paresia hemidiafragmática es una preocupación es la combinación de un bloqueo del nervio supraescapular y un bloqueo del nervio axilar.

La lesión mecánica de los nervios puede manifestarse como síntomas neurológicos tales como dolor persistente, pérdida de la función motora y parestesias transitorias o permanentes. El plexo braquial por encima de la clavícula tiene una proporción muy alta de tejido conectivo neural con respecto al no neural, por lo que se requiere un alto nivel de cuidado, ya que se postula que las raíces nerviosas pueden tener un mayor riesgo de lesión mecánica. La inyección intraneural inadvertida durante la práctica de anestesia regional es más común de lo que se pensaba anteriormente. Un área de estudio emergente se centra en definir el plano óptimo de depósito de anestésico local, para que esté lo suficientemente cerca de los objetivos neurales para producir anestesia de conducción pero también lo suficientemente lejos para prevenir la inyección intraneural inadvertida ( La anestesia epidural o espinal no intencionada y la lesión de la médula espinal son complicaciones muy raras del bloqueo interescalénico.

Fig.7 (a) Bloque interescalénico “convencional” en el que la punta de la aguja se encuentra entre dos raíces. (b) Posición más conservadora de la punta de la aguja entre las raíces del plexo braquial y el músculo escaleno. La inyección más conservadora da como resultado una extensión de “media luna” del anestésico local. AS, músculo escaleno anterior; MS, músculo escaleno medio. (Reproducido con autorización de Sites et al. [18]

La proximidad de la arteria vertebral a las raíces nerviosas requiere un alto nivel de vigilancia cuando se realiza el bloqueo interescalénico. La arteria tiene un calibre similar a las raíces nerviosas y también aparece hipoecoica en la ecografía. Incluso una inyección muy pequeña de anestésico local en la arteria vertebral puede provocar toxicidad directa en el sistema nervioso central y convulsiones. El uso rutinario de Doppler color para ayudar en la identificación de la anatomía vascular puede ayudar a prevenir esta complicación.

 

3. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Anatomía

En la región supraclavicular, el plexo braquial se presenta de forma más compacta a la altura de los troncos (superior, medio e inferior) y sus respectivas divisiones anterior y posterior. Esto explica su reputación tradicional de baja latencia y anestesia completa y fiable. El plexo braquial se localiza lateral y posterior a la arteria subclavia, ya que ambas cruzan la primera costilla y discurren por debajo de la clavícula hacia la axila.

Ayuda cognitiva: Anatomía del plexo braquial y la arteria subclavia. BPS, vaina del plexo braquial; CL, clavícula; ASM, músculo escaleno anterior; SA, arteria subclavia; SV, vena subclavia; SSA, arteria supraescapular; TCA, arteria cervical transversa; DSA, arteria escapular dorsal.

Indicación

El abordaje supraclavicular al plexo braquial está indicado para cirugías del brazo, antebrazo o mano.

Ayuda cognitiva: Distribución de anestesia con bloqueo supraclavicular del plexo braquial. Izquierda: dermatomas, medio: miotomas, derecha: osteótomos.

Procedimiento

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada 45° contralateralmente y el brazo en aducción lateral y ligeramente estirado para “abrir” la fosa supraclavicular. Se recomienda una sonda lineal de alta frecuencia (>10 MHz). El plexo suele ser superficial (menos de 3 cm desde la superficie de la piel), por lo que en la mayoría de los pacientes es suficiente una aguja de bloqueo de 22 mm y calibre 50. Se obtiene una vista transversal de la arteria subclavia y el plexo braquial escaneando la fosa supraclavicular en un plano oblicuo coronal paralelo a la clavícula, dirigiendo el haz de ultrasonido hacia la cavidad torácica ( ). La arteria subclavia es el principal punto de referencia ecográfico, asciende desde el mediastino y atraviesa lateralmente sobre la superficie pleural en la cúpula del pulmón y más tarde en la primera costilla. Los troncos nerviosos hipoecoicos se encuentran cefálicos a la primera costilla y posterolaterales a la arteria subclavia, apareciendo como un “racimo de uvas”.

Fig. 8 Bloqueo supraclavicular. El recuadro muestra la distribución esperada de la anestesia como consecuencia del bloqueo supraclavicular. Los troncos comienzan a divergir en las divisiones anterior y posterior a medida que el plexo braquial discurre por debajo de la clavícula y sobre la primera costilla. El plexo es posterior y lateral a la arteria subclavia y ambos se superponen a la primera costilla en estrecha aproximación a la pleura y el pulmón. La vista de ultrasonido clásica muestra los troncos hipoecoicos agrupados lateralmente a la arteria subclavia y sobre la primera costilla, lo que proyecta una sombra acústica a medida que el haz de ultrasonido es atenuado por el hueso. Tenga en cuenta que la pleura no impide el paso del haz de ultrasonido en la misma medida. (Copyright 2009 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Usado con permiso. Todos los derechos reservados)

Para realizar con seguridad el bloqueo supraclavicular y prevenir el neumotórax, es fundamental reconocer correctamente la sonoanatomía de las estructuras mencionadas. Si bien tanto la costilla como la superficie pleural aparecen como superficies lineales hiperecogénicas en la ecografía, existen varias características que permiten diferenciarlas. Debajo de la primera costilla se observa un área oscura y anecoica, mientras que la zona bajo la pleura suele presentar un brillo iridiscente con un signo de «cola de cometa». La superficie pleural se mueve tanto con la respiración normal como con la pulsación de la arteria subclavia, mientras que la costilla no presenta un movimiento apreciable.

Una vez que se optimiza la imagen, se avanza una aguja en el plano en dirección medial o lateral. El anestésico local se administra dentro del compartimiento del plexo, lo que garantiza la propagación a los troncos superior, medio e inferior. El tronco inferior suele encontrarse en lo que se ha denominado “bolsillo de esquina” ( ) inmediatamente por encima de la primera costilla y lateral a la arteria subclavia. Puede ser necesario apuntar específicamente a ella para asegurar el bloqueo del tronco inferior.

Fig. 9 Bloqueo supraclavicular con la punta de la aguja en el “bolsillo de la esquina” entre la arteria subclavia (a) y la primera costilla. (Reproducido con permiso de www.usra.ca)

El bloqueo supraclavicular siguió siendo poco popular durante varias décadas antes de la introducción de la guía ecográfica debido al importante riesgo de neumotórax. La capacidad de visualizar de forma consistente la primera costilla y la pleura en tiempo real durante la realización del bloqueo podría minimizar este riesgo, aunque no se han realizado estudios comparativos directos. Una serie de casos de 3000 bloqueos perivasculares supraclaviculares guiados por estimulación nerviosa estima que el riesgo de neumotórax es del 0.1 %.

La incidencia de paresia hemidiafragmática en el bloqueo del nervio supraclavicular guiado por ecografía no se ha establecido claramente, pero es considerablemente menor que la incidencia del 50 % asociada con la técnica de estimulación nerviosa. En una serie de 510 casos consecutivos de bloqueo supraclavicular guiado por ecografía en pacientes sin disfunción respiratoria, la paresia hemidiafragmática sintomática se presentó en el 1 % de los casos. Aun así, se debe tener precaución al realizar este bloqueo en pacientes que no tolerarían la pérdida de la contribución del diafragma ipsilateral. Otras complicaciones poco comunes en esta serie de casos fueron el síndrome de Horner (1 %), la punción vascular no intencionada (0.4 %) y el déficit sensitivo transitorio (0.4 %). El volumen mínimo de anestésico requerido para el bloqueo supraclavicular guiado por ecografía en el 50 % de los pacientes es de 23 ml, similar a los volúmenes recomendados para las técnicas tradicionales de localización nerviosa. El uso concomitante de estimulación nerviosa no parece mejorar la eficacia del bloqueo del plexo braquial guiado por ecografía.

 

4. BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Anatomía

A nivel del plexo infraclavicular, los cordones se localizan posteriores a los músculos pectoral mayor y menor, alrededor de la segunda porción de la arteria axilar. El cordón lateral del plexo se sitúa superior y lateralmente, el cordón posterior posteriormente y el cordón medial posteriormente y medial a la arteria. El abordaje infraclavicular es la vía de acceso más profunda al plexo braquial, con los cordones aproximadamente a 4-6 cm de la piel.

Ayuda cognitiva: Cordones del plexo braquial y su relación con la arteria axilar.

Indicación

Este abordaje del plexo braquial tiene indicaciones similares a las del bloqueo supraclavicular.

Ayuda cognitiva: Distribución de anestesia con bloqueo infraclavicular del plexo braquial. Izquierda: dermatomas, medio: miotomas, derecha: osteótomos.

Procedimiento

El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo aducido al costado o abducido 90° a la altura del hombro. Se pueden utilizar sondas lineales y curvas para visualizar el plexo en esta área cerca de la apófisis coracoides en un plano parasagital. En niños o adultos delgados, se puede utilizar una sonda de 10 MHz. Sin embargo, para muchos adultos, puede ser necesaria una sonda de menor resolución (por ejemplo, de 4 a 7 MHz) para obtener la penetración de imagen requerida de hasta 5-6 cm. Por lo general, se requiere una aguja de bloqueo de 22 G y 80 mm. La arteria y la vena axilares se pueden identificar fácilmente en una vista transversal, explorando en un plano parasagital ( ). Los tres cordones adyacentes del plexo braquial aparecen hiperecogénicos, siendo el cordón lateral el más comúnmente superior en la posición de las 9 a las 12 en punto con respecto a la arteria, el cordón medial inferior a la arteria (posición de las 12 a las 3 en punto) y el cordón posterior posterior a la arteria (posición de las 5 a las 9 en punto). Abducir el brazo 110° y rotar externamente el hombro mueve el plexo lejos del tórax y más cerca de la superficie de la piel, lo que a menudo mejora la identificación de los cordones. Generalmente se inserta una aguja de bloqueo en el plano con el haz de ultrasonido orientado a lo largo del plano parasagital en dirección cefalocaudal. Debe evitarse la orientación medial de la aguja hacia la pared torácica, ya que el neumotórax sigue siendo un riesgo con este enfoque. El depósito de anestésico local en forma de "U" posterior a la arteria proporciona una anestesia constante a los tres cordones ( Los bloqueos infraclaviculares guiados por ultrasonido de baja dosis (16 ± 2 ml) pueden realizarse sin comprometer el éxito del bloqueo ni el tiempo de inicio. Las ventajas de anestesiar el plexo braquial a nivel infraclavicular radican en la capacidad de anestesiar de forma consistente el brazo, incluyendo los nervios axilar y musculocutáneo, con un riesgo limitado de neumotórax y paresia hemidiafragmática.

Fig.10 Bloqueo infraclavicular. El recuadro muestra la distribución esperada de la anestesia como consecuencia del bloqueo infraclavicular. Los cordones adoptan su posición característica lateral, posterior y medial a la segunda parte de la arteria axilar en esta ilustración del abordaje coracoides. El cordón medial con frecuencia se encuentra entre la arteria y la vena axilares (a las 4 en punto). Existe una variación considerable en la relación de la arteria con los cordones, como se muestra en los cordones codificados por colores en el recuadro superior derecho (cordón lateral, verde; cordón medial, azul; cordón posterior, naranja). La saturación de color se correlaciona con la frecuencia esperada del cable que reside en una ubicación específica: cuanto más profunda es la saturación, más frecuentemente se encuentra el cable en esa posición. (Copyright 2009 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Usado con permiso. Todos los derechos reservados)

Fig. 11 Bloqueo infraclavicular con la aguja acercándose a la arteria axilar (A) desde cefálica. Los cordones lateral (L), medial (M) y posterior (P) están ubicados alrededor de la arteria. Son claramente visibles la vena axilar (V) y los músculos pectoral mayor (Pec M) y menor (Pec m), así como la pleura. (Reproducido con autorización de www.usra.ca)

 

5. BLOQUEO AXILAR

Anatomía

El abordaje axilar del plexo braquial tiene como objetivo las ramas terminales del plexo, que incluyen los nervios mediano, cubital, radial y musculocutáneo. El nervio musculocutáneo a menudo sale del fascículo lateral en la axila proximal y, por lo general, se salva con el abordaje axilar, a menos que se trate de un objetivo específico.

Ayuda cognitiva: Nervios terminales del plexo braquial en la axila. CNA, nervio cutáneo del brazo; MN, nervio mediano; RN, nervio radial; ONU, nervio cubital; McN, nervio musculocutáneo; AA, arteria axilar; IcbN, nervio intercostobraquial.

Indicación

El bloqueo del plexo braquial axilar es más adecuado para la cirugía del miembro superior distal al codo.

Ayuda cognitiva: Distribución de anestesia con bloqueo axilar del plexo braquial. Izquierda: dermatomas, medio: miotomas, derecha: osteótomos.

Procedimiento

El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo abducido 90° a la altura del hombro. Se recomienda una sonda lineal de alta frecuencia (>10 MHz) y una aguja de 22 G y 50 mm es suficiente. El transductor se coloca a lo largo del pliegue axilar, perpendicular al eje longitudinal del brazo en el vértice de la axila. Los nervios mediano, cubital y radial suelen estar situados muy cerca de la arteria axilar entre el compartimento muscular anterior de la parte proximal del brazo (bíceps y coracobraquial) y el compartimento posterior (dorsal ancho y redondo mayor) ). El tendón conjunto es el principal punto de referencia ecográfico, que surge de la confluencia de los tendones de los músculos dorsal ancho y redondo mayor. Las ramas nerviosas y la arteria axilar se encuentran superficiales a este tendón. Las ramas nerviosas a nivel de la axila tienen ecogenicidad mixta y una apariencia de “panal de abejas” que representa una mezcla de fascículos nerviosos hipoecoicos y fibras no neurales hiperecoicas. El nervio mediano se encuentra comúnmente anteromedial a la arteria, el nervio cubital medial a la arteria y el nervio radial posteromedial a ella, a lo largo del tendón conjunto ( El nervio musculocutáneo suele ramificarse proximalmente y puede ubicarse en un plano entre los músculos bíceps y coracobraquial. Se recomienda el bloqueo individual de cada nervio para asegurar una anestesia completa. Al igual que en otros abordajes del plexo braquial, es útil utilizar un abordaje con aguja en el plano debido a la ubicación superficial de todos los nervios terminales. La guía ecográfica se ha asociado con mayores tasas de éxito del bloqueo y menores volúmenes de solución anestésica local requerida, en comparación con las técnicas sin guía por imagen.

Fig.12 Bloqueo axilar. El recuadro superior izquierdo muestra la distribución esperada de la anestesia como consecuencia del bloqueo axilar. Los cuatro nervios terminales se dibujan en su relación clásica con la arteria axilar, que a su vez se correlaciona con la anatomía ultrasónica que muestra los nervios hiperecoicos. Nota: para correlacionar con la ilustración, el inserto de ultrasonido se gira 90° en el sentido de las agujas del reloj desde la forma en que normalmente se ve en un paciente. Existe una variación significativa en la forma en que los nervios terminales se relacionan con la arteria axilar. El recuadro superior derecho muestra estas variaciones como nervios codificados por colores en varias posiciones alrededor de la arteria (nervio radial, naranja; nervio cubital, azul; nervio mediano, verde). La saturación de color se correlaciona con la frecuencia esperada del nervio que reside en una ubicación específica; cuanto más profunda es la saturación, más frecuentemente se encuentra el nervio en esa posición. El nervio musculocutáneo (MC) se encuentra en el plano fascial entre los músculos coracobraquial y bíceps. (Copyright 2009 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Usado con permiso. Todos los derechos reservados)

Fig.13 Bloqueo axilar a nivel del tendón conjunto (CJT). Los nervios mediano (M), cubital (U) y radial (R) están muy cerca de la arteria axilar (A). El efecto de realce acústico posterior (PAE) a veces puede malinterpretarse como el nervio radial. Esto se puede verificar siguiendo el curso del nervio radial. (Reproducido con permiso de www.usra.ca)

6. ANESTESIA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DISTAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La anestesia de nervios individuales en la parte distal del brazo o el antebrazo puede ser un bloqueo complementario útil si se "pierde" un solo territorio nervioso con un abordaje del plexo. Explorando a lo largo de la extremidad superior, estos nervios periféricos pueden seguirse y bloquearse en muchos lugares a lo largo de su curso. En general, 5 ml de solución de anestésico local son suficientes para bloquear individualmente cualquiera de los nervios terminales.

Algunas ubicaciones en el brazo se utilizan con frecuencia: el nervio mediano puede ubicarse justo proximal al pliegue del codo y medial a la arteria braquial ( ). El nervio radial puede ubicarse en la cara lateral de la parte distal del brazo, profundo a los músculos braquial y braquiorradial y superficial al húmero. ). El nervio cubital puede bloquearse en el brazo distal (proximal al surco cubital) o en el antebrazo, donde viaja longitudinalmente, cerca de la arteria cubital ( ).

Fig.14 Bloqueo del nervio mediano en el brazo distal. (1) Colocación de la sonda de ultrasonido. (2) Estructuras anatómicas dentro del rango del transductor de ultrasonido. (3) Imagen de ultrasonido del nervio mediano (punta de flecha) en el brazo distal. Arteria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, húmero Hum, músculo Tri tríceps

Fig.15 Bloqueo del nervio radial en el brazo distal. (1) Colocación de la sonda de ultrasonido. (2) Estructuras anatómicas dentro del rango del transductor de ultrasonido. (3) Imagen ecográfica del nervio radial (punta de flecha) en el brazo distal. Arteria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, húmero Hum, músculo Tri tríceps

Fig.16 Bloqueo del nervio cubital en brazo distal. (1) Colocación de la sonda de ultrasonido. (2) Estructuras anatómicas dentro del rango del transductor de ultrasonido. (3) Imagen de ultrasonido del nervio cubital (punta de flecha) en el brazo distal. Arteria braquial BA, músculo bíceps BM, músculo braquiorradial Bra, músculo braquial Brc, húmero Hum, músculo Tri tríceps

 

7. RESUMEN

Este curso ha esbozado algunos enfoques comunes de bloqueos guiados por ultrasonido del plexo braquial y sus nervios terminales. La anestesia regional guiada por ultrasonido es un campo en rápida evolución. Los avances recientes en la tecnología de ultrasonido han mejorado la resolución de los equipos portátiles y mejorado la calidad de imagen de las estructuras neurales y la anatomía regional relevante para el bloqueo de nervios periféricos. La capacidad de obtener imágenes de la anatomía en tiempo real, guiar una aguja de bloqueo bajo la imagen y adaptar la distribución del anestésico local es una ventaja única de las imágenes por ultrasonido sobre las técnicas tradicionales, y los estudios comparativos sugieren cada vez más ventajas en términos de eficacia y seguridad.

Actualizaciones clínicas

Chan y otros (Anestesiología, 2024) realizó un ensayo controlado aleatorizado ciego para el paciente y el evaluador (n=80) que comparó 10 ml de bupivacaína al 0.5% más 10 ml de bupivacaína liposomal al 1.33% frente a 20 ml de bupivacaína al 0.5% para el bloqueo del plexo braquial supraclavicular en la fijación de fracturas distales del radio. La adición de bupivacaína liposomal redujo las puntuaciones ponderadas del AUC de dolor a las 48 h en reposo (0.6 frente a 1.4) y con movimiento (2.3 frente a 3.7), con el mayor efecto en el día postoperatorio 1 (reposo 0.5 frente a 1.9; movimiento 2.7 frente a 4.9), pero no redujo el consumo de oxicodona, mejoró la calidad de la recuperación ni afectó los resultados funcionales a largo plazo durante 12 semanas. No se observó un aumento en los déficits sensoriales ni en las complicaciones relacionadas con el bloqueo, lo que sugiere un beneficio analgésico temprano sin ahorro sostenido de opioides ni ventaja funcional.

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Aguilera y otros (Medicamento para el dolor Reg Anesth, 2025) aleatorizaron a 40 pacientes sometidos a cirugía de extremidad superior distal con bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido (35 ml con epinefrina perineural 5 µg/ml y dexametasona 4 mg) a bupivacaína al 0.5% versus bupivacaína al 0.25% + lidocaína al 1%. En comparación con la mezcla, la bupivacaína al 0.5% prolongó significativamente el bloqueo motor (28.4 vs 18.9 h), el bloqueo sensitivo (29.3 vs 18.7 h) y la analgesia postoperatoria (38.3 vs 24.3 h), a expensas de un inicio más lento (35 vs 20 min), con éxito de bloqueo similar, tasas de anestesia quirúrgica y sin diferencia significativa en el dolor de rebote (11% vs 32%, p=0.23). Estos hallazgos sugieren que evitar la mezcla con lidocaína prolonga significativamente la duración del bloqueo y la analgesia cuando se utilizan adyuvantes perineurales, aunque con un retraso en la preparación para la cirugía.

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Nijs y otros (Revista de medicina clínica, 2024) realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de 28 ECA (6166 pacientes) que compararon el bloqueo del plexo braquial axilar (BPBA) con otras técnicas regionales para cirugía de extremidades superiores distales, encontrando que el BPBA guiado por ultrasonido tuvo una tasa ligeramente menor de anestesia quirúrgica adecuada a los 30 minutos en comparación con el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido (RR 0.92 [0.88–0.97]) y una diferencia marginal, no significativa en comparación con el bloqueo supraclavicular (RR 0.94 [0.89–1.00]). El tiempo de realización fue más largo para el BPBA que para el bloqueo infraclavicular, mientras que el tiempo de inicio, la necesidad de anestesia general, las tasas de suplementación, el dolor del torniquete y la satisfacción del paciente fueron similares en todas las técnicas; importantemente, el BPBA demostró un perfil de seguridad más favorable, con una incidencia significativamente menor del síndrome de Horner y ningún caso de neumotórax reportado en los grupos de BPBA.

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