Estimulación de nervios periféricos guiada por ultrasonido

La estimulación de los nervios periféricos (SNP) es actualmente un tema de creciente interés después de décadas de aparente declive. Parte de esta creciente popularidad se puede atribuir al advenimiento de nuevas técnicas de imagen, incluida la ecografía. Dos estudios de viabilidad recientes en cadáveres frescos sugirieron que la ecografía (EE. UU.) podría usarse para colocar electrodos sin lesión nerviosa aparente junto a los nervios periféricos, de forma similar a la colocación de un catéter nervioso [1, 2]. Estos informes fueron seguidos por una pequeña serie de casos de pacientes que recibieron implantes permanentes, con buenos resultados en general. La colocación guiada por ecografía permitió una prueba percutánea, evitando la incisión en los que no respondieron y, en muchos casos, produjo una analgesia duradera más allá de 1 año. Los cables percutáneos diseñados para la estimulación de la médula espinal colocados a través de ecografía permitieron la prueba intraoperatoria de múltiples parámetros de estimulación diferentes. La visualización ecográfica también permitió la colocación de electrodos por encima o por debajo del nervio o incluso dos cables paralelos colocados frente al nervio [3]. Los usos históricos de PNS surgieron después de la publicación de la teoría del control de puerta [4]. Los experimentos iniciales de Wall y Sweet con PNS buscaban esencialmente poner a prueba el "control de puerta" [5]. Los primeros estudios realizados por múltiples autores fueron prometedores, pero las dificultades técnicas y los problemas de selección de pacientes fueron comunes [6–9]. Debido a la disminución del interés, el diseño de los cables/mejoras técnicas para los cables de nervios periféricos se ha quedado atrás con respecto a los avances técnicos comparativos para los cables de estimulación de la médula espinal en las últimas dos décadas. Las primeras versiones de electrodos de manguito y electrodos de botón han sido reemplazadas en gran medida por los cables comerciales actuales (cable plano con cuatro contactos circulares). Es probable que los procedimientos abiertos de neurocirugía continúen siendo el método predominante de colocación de estos dispositivos. Queda por responder si la técnica guiada por ecografía servirá solo como método de prueba, permitirá la colocación permanente en algunas áreas anatómicas o ayudará a desarrollar la base de evidencia para el SNP.

1. EVIDENCIA ACTUAL

No hay estudios prospectivos importantes hasta la fecha, lo que ha sido relatado recientemente por Bittar y Teddy [10]. Davis lamentó esta falta de evidencia en un editorial sobre el tema de la neuromodulación periférica [11]. Las preguntas sobre el papel de la neurólisis en la analgesia observada después de la SNP, los efectos del placebo, los efectos de la fisioterapia, los cambios de fármacos analgésicos o simplemente una mayor atención a las necesidades de los pacientes se plantearon como posibles factores de confusión. Las series clínicas más grandes impresas son las de Eisenberg et al. [12] y la Clínica Cleveland [9]. En la serie de Eisenberg, 46 pacientes con neuropatías dolorosas aisladas recibieron SNP. Informaron buenos resultados en el 78% de los pacientes y malos en el 22%. Las puntuaciones de dolor analógico visual disminuyeron de 69 ± 12 antes de la cirugía a 24 ± 28 después de la operación [12]. Se identificaron cuatro etiologías principales: lesiones nerviosas después de una operación alrededor de la cadera o la rodilla, neuropatía por atrapamiento, dolor después de un injerto de nervio o neuropatía dolorosa después de una inyección nerviosa traumática [12]. En la serie de la Clínica Cleveland, el resultado más notable fue el alto requerimiento de revisión quirúrgica, una media de 1.6 operaciones por paciente [9]. En algunos casos, un neuroma puede ser la causa del dolor neuropático ( ).

Fig.1 Se representa un nervio peroneo con un gran neuroma. (Fotografía cortesía de Spinner, Robert J., MD Mayo Clinic)

2. SELECCIÓN DE PACIENTES Y PAPEL DE LA NEURÓLISIS

La selección de pacientes para procedimientos de nervio periférico es de suma importancia. Es importante diagnosticar correctamente la afección, ya que muchos trastornos se clasifican como dolor regional complejo o "dolor neuropático" debido a una terminología imprecisa. Los síndromes mantenidos simpáticamente pueden responder bien a los implantes de SNP, particularmente si el dolor predomina en la distribución de un nervio [8, 9]. Un dolor resistente a un procedimiento quirúrgico previo como la transposición del nervio y un neuroma en continuidad con buena conservación funcional son otros posibles candidatos. El dolor que persiste a pesar de una neurólisis externa o interna previa también puede ser un buen candidato. Los pacientes deberían haber fallado previamente a una buena terapia farmacológica con fármacos neuromoduladores estándar. La neurólisis externa se refiere a la eliminación de tejido cicatricial alrededor del nervio de forma circunferencial. Si se observa atrapamiento del nervio, se moviliza y libera. La neurólisis externa presenta poco riesgo de lesión fascicular. Los potenciales de acción nerviosos se pueden utilizar para evaluar mejor la función nerviosa que los estudios de conducción nerviosa/EMG clínicos o estándar. La neurólisis interna se puede utilizar para los síndromes de dolor, especialmente si existe una pérdida incompleta de la función nerviosa distalmente. El riesgo de lesión o interrupción fascicular es mayor con la neurólisis interna [13].

3. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Un problema que complica cualquier colocación de electrodos en los nervios periféricos en las cuatro extremidades es que los nervios deben deslizarse libremente dentro de los planos fasciales/musculares junto con su suministro vascular a medida que se mueve la extremidad. Los nervios pueden quedar atrapados en el tejido cicatricial y los bordes ásperos de un electrodo externo podrían, con el tiempo, causar constricción y cicatrización. Los nervios periféricos mixtos también se caracterizan por una disposición fascicular interna compleja. Brevemente, los troncos nerviosos pueden tener axones sensoriales, motores y mixtos en varios lugares dentro del nervio periférico. Esta configuración anatómica transversal compleja significa que la estimulación óptima del fascículo sensorial deseado podría estar, por ejemplo, en la cara medial del nervio cubital en una ubicación supracondílea, pero cambiar de ubicación en cuestión de unos pocos milímetros a una ubicación posterior. Si la amplitud de la estimulación es demasiado alta por encima del umbral sensorial, los fascículos motores más profundos dentro del tronco pueden activarse fácilmente y causar calambres musculares y/o dolor. Un estudio reciente analizó estos problemas más de cerca, específicamente los efectos del grosor, el diámetro y la posición perineural del fascículo dentro del tronco nervioso en los umbrales de excitación axonal y el reclutamiento neural. Se estudió un modelo de nervio femoral humano dentro de un electrodo de manguito circunferencial del nervio. El estudio mostró que la estimulación de los fascículos objetivo depende en gran medida de la anatomía de la sección transversal del nervio que se estimula. El grosor medio del perineurio fue de 3.0 ± 1.0% del diámetro del fascículo. El aumento del grosor del perineurio humano o un mayor diámetro del fascículo aumenta el umbral para la activación eléctrica. Si hubiera un fascículo vecino grande, también podría afectar la activación de la estimulación del fascículo objetivo hasta en un 80 ± 11 % [14].

4. ESTIMULACIÓN DEL NERVIO RADIAL

El nervio radial está muy cerca de la superficie lateral del húmero en un punto 10 a 14 cm proximal al epicóndilo lateral. El nervio tiene forma de escafoides y es lo suficientemente superficial como para verse razonablemente bien bajo ecografía. La ecografía suele comenzar en el codo y, con la sonda en una orientación transversal al brazo, continúa proximalmente hasta que se identifica el abordaje deseado. La aguja puede avanzar en el mismo plano que el transductor para que quede entre el nervio y el húmero. La cabeza lateral del músculo tríceps se encuentra sobre el nervio aquí, y aunque uno desearía evitar la transgresión de grandes cantidades de tejido muscular, no existe un abordaje más óptimo para el nervio en una ubicación superficial por encima del húmero. Las estructuras vasculares, incluida la arteria braquial profunda y la rama de la arteria radial recurrente, pueden estar en proximidad anatómica y deben explorarse, ya que se desea evitar lesiones en estas estructuras [14]. El o los electrodos pueden estar anclados en la fascia superficial del músculo tríceps. También es deseable un bucle de tensión en el sitio donde el electrodo sale del músculo. La ubicación del generador debe estar lo más cerca posible de los cables para eliminar la tracción y la migración de cables. La disposición fascicular del nervio radial puede no ser favorable para la estimulación de síndromes dolorosos más distales, por ejemplo, la rama sensitiva del nervio radial distal en localizaciones por encima del codo. En un paciente de la primera serie de casos de colocación de estimulador guiada por ecografía, por ejemplo [3], el umbral del paciente entre la activación sensorial y motora era demasiado estrecho para ser terapéutico. La tenosinovectomía de A de Quervain, por ejemplo, puede haber causado lesión en la rama radial distal superficial del nervio. Por lo tanto, un mejor abordaje para estimular esta rama radial distal fue en la parte media del antebrazo, inmediatamente profunda al músculo braquiorradial. En última instancia, la paciente anterior [3] requirió la colocación abierta de un electrodo plano en la rama radial superficial distal para mejorar su analgesia. Los hallazgos operativos abiertos incluyeron cicatrización perineural y neuroma. Esta rama podría haberse visualizado con ultrasonido cerca de la arteria radial donde la imagen puede mejorarse usando Doppler de flujo de color.

5. ESTIMULACIÓN DEL NERVIO CUBITAL

El nervio cubital está muy cerca de la superficie de la piel, superficial a la cabeza medial del músculo tríceps. En los estudios de factibilidad anatómica recientes [1, 2], el nervio se identificó en un punto de 9 a 13 cm proximal al epicóndilo medial en el brazo medial/posterior, una ubicación en la que generalmente era fácilmente identificable y también muy cerca de el humero La exploración por ultrasonido puede comenzar en el codo y, con la sonda en una orientación transversal al brazo, continuar explorando más proximalmente hasta que se puedan identificar bien los arreglos fasciculares del nervio. La aguja puede avanzarse de posterior a anterior en la cara medial del brazo para que quede entre el nervio y el húmero, manteniéndose superficial a la cabeza medial del tríceps. A menudo, los pacientes con síndromes de dolor del nervio cubital, como el estado del síndrome del túnel cubital después de una cirugía de transposición fallida, pueden ser buenos candidatos. En estos casos, es posible que el nervio ya se haya transpuesto quirúrgicamente, lo que lo hace más fácil de identificar. La ecografía puede permitir la visualización de grandes neuromas. El nervio pasa al túnel cubital después de pasar al surco cubital detrás del epicóndilo medial. El túnel cubital está formado por el arco aponeurótico del flexor cubital del carpo como su techo donde la aponeurosis se une al epicóndilo medial y al olécranon, con el suelo formado por los ligamentos mediales del codo y el músculo flexor profundo de los dedos [14]. Esta área es un área potencial de compresión del nervio.

6. ESTIMULACIÓN DEL NERVIO MEDIANO

El nervio mediano entra en la fosa antecubital medial al músculo bíceps y su tendón y junto a la arteria braquial. La arteria sirve como un buen punto de referencia para escanear el haz neurovascular, identificar el nervio mediano y continuar escaneando distalmente. En la parte superior del antebrazo, en un punto aproximadamente 4 a 6 cm distal al pliegue antecubital, el nervio pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo y luego pasa por debajo del puente sublimis de las dos cabezas del flexor superficial de los dedos. ). Existen numerosas comunicaciones neurales fasciculares potenciales entre los nervios mediano y cubital que a menudo se encuentran en el antebrazo. La más importante es la anastomosis de Martin-Gruber. La mayoría de estas anastomosis de Martin-Gruber involucran fibras del nervio mediano que pasan al nervio cubital, siendo mucho menos común lo contrario. También pueden existir otras conexiones anómalas. Curiosamente, la primera serie de PNS5 probablemente involucró algún tipo de conexión anormal, con las distribuciones sensoriales mediana y cubital estimuladas por la aplicación de estimulación al nervio cubital.

Fig. 2 (a) Anatomía de la sección transversal del nervio mediano aproximadamente 4–6 cm distal a la fosa antecubital en la parte superior del antebrazo. (b) Se representa un abordaje ecográfico en plano de eje largo al nervio mediano, manteniendo la aguja y el electrodo más cerca del músculo y evitando la arteria cubital. (c) Disección de cadáver fresco después de la colocación de electrodos guiada por ecografía. Sitio de entrada anatómico aproximadamente 4 a 6 cm distal a la fosa antecubital (anclaje suturado a la fascia superficial) que muestra un cable colocado longitudinalmente y ubicado anterior al nervio mediano

La estimulación del nervio mediano puede realizarse por encima o por debajo del codo. La estimulación por debajo del codo podría encontrar una de estas anastomosis aberrantes o estimular el nervio entre las cabezas de los pronadores donde la compresión puede ser más probable.

7. NERVIO CIÁTICO EN LA BIFURCACIÓN POPLÍTEA

El nervio peroneo común puede identificarse en su punto de ramificación del nervio ciático, un punto 6 a 12 cm proximal al pliegue poplíteo. La ecografía generalmente comienza en el pliegue poplíteo y, con la sonda en una orientación transversal a la pierna, continúa proximalmente hasta que se identifica el nervio deseado. Se puede utilizar la colocación transversal o longitudinal, siendo la colocación transversal más indulgente con el movimiento, pero con un mayor número de posibles electrodos en contacto con los nervios con la colocación longitudinal. Se anota la ubicación de la arteria poplítea para evitar la punción vascular durante la colocación de los electrodos. La aguja se puede avanzar de posterolateral a anteromedial en un plano ligeramente oblicuo, tratando de evitar pasar a través del músculo bíceps femoral ( ). El área distal a la bifurcación del nervio ciático, una corta distancia más allá de la rama tibial, se ve razonablemente fácilmente con ultrasonido. El electrodo se puede anclar en la fascia del músculo bíceps femoral. Durante los estudios de factibilidad anatómica, el área cercana a la cabeza del peroné también se evaluó para posibles ubicaciones guiadas por ecografía, pero hay muy poco espacio para maniobrar anatómicamente y los cables actuales no están bien diseñados para esta área. Las áreas supramaleolares pueden ser sitios atractivos para atacar el nervio peroneo superficial, pero aún no se han intentado.

Fig. 3 (a) Anatomía transversal y técnica de visualización ecográfica de eje corto, con colocación de electrodos perpendiculares para cubrir los nervios tibial y peroneo común. (b) Una vista ampliada de la vista de EE. UU. en (a). (c) Disección anatómica de la colocación de electrodos justo distal a la bifurcación ciática similar a (a) y (b) pero pasando entre los nervios tibial y peroneo común (CP). Tenga en cuenta que se pueden ver dos contactos eléctricos debajo de las ramas nerviosas tibial y peronea común. Las pinzas están en el CP más distalmente.

8. NERVIO TIBIAL POSTERIOR

El nervio tibial posterior también se puede abordar más distalmente en la pierna. Aproximadamente 8 a 14 cm proximal al maléolo medial, el nervio está muy cerca del músculo tibial posterior, el digitorum profundus, una o dos venas grandes y el flexor hallucis longus. La ecografía generalmente comienza en el tobillo cerca del maléolo medial, con la sonda en una orientación transversal a la pierna, y luego continúa proximalmente hasta que se identifica el abordaje deseado. Se anota la ubicación de la arteria tibial posterior para evitar la punción vascular durante la colocación de los electrodos. La aguja puede avanzarse de anterior a posterior a lo largo de la cara medial del tobillo para que quede justo superficial (o profunda) al nervio. Se debe tener cuidado para minimizar el trauma en los tejidos circundantes y evitar la transgresión de estas estructuras musculares. El generador de impulsos puede colocarse superficial a la fascia del músculo gastrocnemio medial.

9. CONCLUSIÓN

La PNS se puede lograr utilizando una guía mínimamente invasiva. En general, la realización de implantes permanentes debe continuar haciéndose de manera abierta hasta que se logre una experiencia clínica significativa y los resultados a largo plazo sean más claros. Los futuros estudios prospectivos doble ciego y el desarrollo de nuevos electrodos pueden ser útiles para promover esta técnica mínimamente invasiva.