El bloqueo de la raíz nerviosa cervical o la inyección epidural transforaminal están indicados en el dolor radicular cervical que no responde al tratamiento conservador. Las inyecciones epidurales cervicales pueden realizarse mediante un abordaje interlaminar o transforaminal. Dado que el dolor radicular cervical suele estar causado por estenosis foraminal, el abordaje transforaminal permite maximizar la concentración de esteroides en las raíces nerviosas afectadas, reduciendo al mismo tiempo el volumen de la inyección necesaria; este abordaje ha demostrado ser eficaz para aliviar los síntomas radiculares.

Las inyecciones transforaminales cervicales se han realizado tradicionalmente con fluoroscopia o tomografía computarizada (TC). Sin embargo, existen pocos informes en la literatura sobre complicaciones fatales como resultado de lesiones de la arteria vertebral y/o infarto de la médula espinal y el tronco encefálico. Se ha planteado la hipótesis de que el mecanismo de la lesión es el vasoespasmo o la naturaleza particulada del esteroide inyectado, con la consiguiente formación de émbolos tras una inyección intraarterial inadvertida.

Actualmente, las guías para la técnica de inyección transforaminal cervical implican introducir la aguja bajo guía fluoroscópica en la cara posterior del foramen intervertebral, justo anterior a la apófisis articular superior, en la proyección oblicua, para minimizar el riesgo de lesión de la arteria vertebral o la raíz nerviosa. A pesar del estricto cumplimiento de estas guías, se han reportado resultados adversos. Una posible limitación del procedimiento guiado por fluoroscopia descrito es que la aguja puede perforar un vaso sanguíneo importante que irriga la arteria espinal anterior en la cara posterior del foramen intervertebral. En este caso, la ecografía puede ser útil, ya que permite visualizar los tejidos blandos, los nervios y los vasos, así como la distribución del inyectable alrededor del nervio; por lo tanto, podría ser potencialmente ventajosa en comparación con la fluoroscopia.

La ecografía permite identificar los vasos en tiempo real antes de la punción con aguja. Esta es la principal ventaja sobre la guía fluoroscópica, en la que esta complicación solo se detecta tras observar una captación vascular anómala con la inyección de contraste. En otras palabras, la ecografía puede prevenir la penetración intravascular, mientras que la fluoroscopia con contraste la detecta a posteriori.

Extensión extraforaminal “perirradicular” versus transforaminal

Es muy importante identificar el objetivo en la técnica guiada por ecografía. El objetivo es la raíz nerviosa, o más específicamente la rama ventral, en el surco del proceso transversal entre los tubérculos anterior y posterior. Por lo tanto, con la ecografía, el procedimiento es un bloqueo extraforaminal selectivo de la raíz nerviosa. Esto es contrario a la técnica guiada por fluoroscopia, en la que el procedimiento pretende ser una inyección epidural transforaminal.

Como ya hemos descrito, con el abordaje ecográfico, la aguja se coloca intencionalmente fuera del foramen para evitar la vascularización dentro del mismo. Por consiguiente, no es posible monitorizar la difusión del inyectado a través del foramen hacia el espacio epidural anterior debido al artefacto óseo de la apófisis transversa. Por lo tanto, nos referimos a este abordaje como bloqueo selectivo de la raíz nerviosa cervical en lugar de inyección epidural transforaminal cervical.

Yamauchi y sus colegas supervisaron la eficacia y la dispersión del inyectable en el bloqueo de la raíz nerviosa cervical guiado por ultrasonido en un estudio clínico, así como en un estudio con cadáveres.

En los 12 pacientes y los 10 cadáveres, todas las raíces nerviosas objetivo fueron identificadas correctamente mediante ecografía. Este estudio sugiere que no existen diferencias en los efectos analgésicos tras las inyecciones guiadas por ecografía, si bien la dispersión del inyectado tiende a ser principalmente extraforaminal en comparación con la técnica fluoroscópica transforaminal convencional.

Lee y colaboradores compararon las diferencias técnicas y los resultados clínicos entre la inyección perirradicular de esteroides cervicales guiada por ecografía (US-CPSI) y la inyección epidural transforaminal convencional guiada por fluoroscopia. Sus datos sugieren que la US-CPSI puede proporcionar un patrón de distribución local y una penetración tisular adecuados para el tratamiento del dolor radicular cervical.

Narouze y colaboradores informaron sobre un estudio piloto con diez pacientes que recibieron inyecciones en la raíz nerviosa cervical, utilizando ecografía como principal herramienta de imagen y fluoroscopia como herramienta de control. En cuatro pacientes se identificaron vasos en la cara anterior del foramen, mientras que en dos se observaron vasos críticos en la cara posterior. Además, en un paciente, esta arteria se extendía medialmente hacia el foramen, probablemente formando o uniéndose a una arteria nutricia segmentaria. En estos dos casos, dichos vasos podrían haberse lesionado fácilmente durante el trayecto de una aguja correctamente colocada con fluoroscopia.

Jee y colaboradores evaluaron la eficacia y seguridad del bloqueo de la raíz nerviosa cervical guiado por ecografía en comparación con la inyección guiada por fluoroscopia en un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y ciego. Un total de 120 pacientes fueron asignados aleatoriamente a fluoroscopia o ecografía. Los efectos del tratamiento y la mejoría funcional tras el bloqueo de la raíz nerviosa se compararon a las 2 y 12 semanas. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Los autores de este estudio reprodujeron los hallazgos de Narouze y colegas, pero en una cohorte más grande de pacientes. En 21 pacientes del grupo de EE. UU., se identificaron vasos en la cara anterior del foramen. Once pacientes tenían un vaso crítico en la cara posterior del foramen, y cinco pacientes tenían una arteria que continuaba medialmente hacia el foramen. Por otro lado, se observaron cinco casos de inyecciones intravasculares en el grupo de fluoroscopia.

Obernauer y su equipo también evaluaron la precisión, el ahorro de tiempo, las dosis de radiación, la seguridad y el alivio del dolor tras las inyecciones en la raíz del nervio cervical guiadas por ecografía frente a las guiadas por tomografía computarizada en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo (ECA). La precisión de las inyecciones guiadas por ecografía fue del 100 %. El tiempo medio hasta la colocación final de la aguja en el grupo de ecografía fue de 2:21 ± 1:43 min frente a 10:33 ± 02:30 min en el grupo de tomografía computarizada. Ambos grupos mostraron la misma mejoría significativa en la escala analógica visual.

• Imágenes sin radiación: esto es especialmente importante en las inyecciones cervicales, donde se produce una mayor dispersión de la radiación proveniente del arco en C.

• Tiempo de procedimiento corto en comparación con la TC: se informó que el tiempo de fluoroscopia aumentó significativamente cuando se identificó una inyección vascular.

• Capacidad para identificar y evitar vasos en la trayectoria de la aguja.

La incidencia de inyección vascular en CTFI guiadas por fluoroscopia es significativamente alta (tabla 1). Esto ha llevado a algunos a cuestionar la seguridad del procedimiento. Sin embargo, la incidencia de inyecciones vasculares en los estudios informados sobre inyecciones en la raíz del nervio cervical guiadas por ultrasonido fue del 0% (tabla 2).

6. SONOANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL E IDENTIFICACIÓN DEL NIVEL CERVICAL

Con los pacientes acostados en decúbito lateral, el examen de ultrasonido se realiza utilizando un transductor de matriz lineal de alta resolución. El transductor se aplica transversalmente a la cara lateral del cuello para obtener una vista de eje corto de la columna cervical (Fig.1).

Fig. 1 Se muestra la orientación del transductor de EE. UU. para obtener una vista de eje corto a nivel de C6. (Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Todos los derechos reservados)

Uno puede identificar fácilmente el proceso transverso cervical con los tubérculos anterior y posterior como estructuras hiperecoicas, el signo del "camello de dos jorobas" y la raíz nerviosa hipoecoica redonda a ovalada en el medio (Figura 2).

Fig. 2 Imágenes ecográficas transversales de eje corto que muestran el tubérculo anterior (at) y el tubérculo posterior (pt) del proceso transverso C5 como el signo del camello de dos jorobas. N raíz nerviosa, CA arteria carótida. Las flechas continuas apuntan a la aguja colocada en la cara posterior del agujero intervertebral.

Ilustración de la anatomía por ultrasonido inverso de la figura 2. SCM, músculo esternocleidomastoideo; N, raíz nerviosa; VA, arteria vertebral.

Primero, el nivel cervical se determina identificando la apófisis transversa de la séptima y sexta vértebra cervical (C7 y C6). La apófisis transversa de la séptima vértebra cervical (C7) difiere de los niveles anteriores porque generalmente tiene un tubérculo anterior rudimentario y un tubérculo posterior prominente ( ).

Fig. 3 (a, b) Imagen de EE. UU. transversal de eje corto que muestra el pt del proceso transversal C7. Tenga en cuenta que la arteria vertebral (VA) es anterior a la raíz nerviosa C7. Sin tubérculo anterior. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)

Al mover el transductor cranealmente, el proceso transverso de la sexta columna cervical aparece en la imagen con el característico tubérculo anterior afilado (Fig.4), después de lo cual se puede identificar fácilmente el nivel espinal cervical consecutivo.

Fig. 4 Imagen de ecografía transversal de eje corto que muestra el tubérculo anterior afilado (at) del proceso transverso de C6 (C6tp). N raíz nerviosa, CA arteria carótida, pt tubérculo posterior. Las flechas continuas apuntan a la aguja colocada en la cara posterior del agujero intervertebral.

A niveles más altos que C6, el tubérculo anterior se vuelve más corto e igual al tubérculo posterior con un surco poco profundo en el medio (ver Fig. 2). Otra forma de determinar el nivel de la columna cervical es siguiendo la arteria vertebral, que discurre anteriormente al nivel de C7 (ver Fig. 3) antes de entrar en el foramen de la apófisis transversa de C6 en aproximadamente el 90 % de los casos. Sin embargo, ingresa en C5 o superior en aproximadamente el 10% de los casos (Figura 5).

Fig. 5 Imagen de EE. UU. transversal de eje corto que muestra el tubérculo anterior afilado (at) del proceso transversal C6; la arteria vertebral (VA) es anterior. N raíz nerviosa, CA arteria carótida, pt tubérculo posterior

 

7. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO PARA EL BLOQUEO RAÍZ NERVIOSO SELECTIVO CERVICAL

Una vez que se identifica el nivel espinal apropiado, se puede introducir una aguja de punta roma de calibre 22 bajo guía ecográfica en tiempo real de posterior a anterior con una técnica en el plano para apuntar a la raíz nerviosa cervical correspondiente (de C3 a C8) en la parte externa. abertura foraminal entre los tubérculos anterior y posterior del proceso transverso (ver Fig.2). La propagación del inyectado alrededor del nervio cervical se puede monitorear con éxito con ecografía en tiempo real, y la ausencia de tal propagación alrededor de la raíz del nervio puede sugerir una inyección intravascular no sospechada o inadvertida. Sin embargo, es difícil controlar la propagación del inyectado a través del foramen hacia el espacio epidural debido al artefacto óseo de la apófisis transversa. Por lo tanto, nos referimos a este enfoque como un bloqueo radicular cervical selectivo en lugar de una inyección epidural transforaminal cervical.

Fig. 2 Imágenes ecográficas transversales de eje corto que muestran el tubérculo anterior (at) y el tubérculo posterior (pt) del proceso transverso C5 como el signo del camello de dos jorobas. N raíz nerviosa, CA arteria carótida. Las flechas continuas apuntan a la aguja colocada en la cara posterior del agujero intervertebral.

El autor cree que la visualización de vasos tan pequeños (arterias radiculares) puede ser muy difícil y requiere una formación y experiencia especiales. La fluoroscopia en tiempo real con inyección de contraste y sustracción digital, cuando esté disponible, aún debe usarse con la ecografía como complemento para ayudar a identificar los vasos sanguíneos en la vecindad del foramen (Figuras 6, 7 y 8).

Fig. 6 Imagen de ecografía transversal de eje corto con Doppler color que muestra una pequeña arteria en la cara anterior del agujero intravertebral. en el tubérculo anterior, tubérculo posterior pt, arteria vertebral VA. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)

Fig. 7 Imagen de ecografía transversal de eje corto con Doppler color que muestra un pequeño vaso en la cara posterior del agujero intravertebral. en el tubérculo anterior, pt tubérculo posterior. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)

Fig. 8 Imagen de ecografía transversal de eje corto con Doppler de onda pulsada que muestra la perfusión arterial en un vaso pequeño en la cara anterior del agujero intervertebral. en el tubérculo anterior; N raíz nerviosa; pt tubérculo posterior; Arteria vertebral VA

Actualizaciones clínicas

• Yang et al. (Pain Ther, 2022) presentan una revisión narrativa de las técnicas de bloqueo selectivo de la raíz nerviosa cervical (SNRB) para la radiculopatía espondilótica cervical, clasificando cuatro abordajes principales: anterolateral, lateral, posterolateral (con una "zona segura" posterosuperior definida) y dorsal (directo e indirecto), y detallando modificaciones técnicas para reducir el riesgo neurovascular. Destacan que las complicaciones catastróficas (p. ej., infarto de médula espinal o cerebral) están fuertemente asociadas con la inyección arterial inadvertida de esteroides particulados, recomendando agentes no particulados (p. ej., dexametasona), el uso rutinario de contraste (dado que hasta el 19 % de la captación intravascular de contraste), una evaluación vascular preoperatoria cuidadosa (observando hasta un 29 % de variantes de la arteria vertebral cerca del foramen) y la consideración de la guía ecográfica para la visualización vascular en tiempo real para mejorar la seguridad.

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. Diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía espondilótica cervical mediante bloqueo selectivo de la raíz nerviosa (SNRB): ¿Dónde estamos ahora? Pain Ther. 2022;11(2):341-357.