El trasplante de hígado es un procedimiento de alto riesgo, que a menudo se complica por una pérdida de sangre significativa y la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos. Las guías clínicas recomiendan con frecuencia el uso de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (TXA) para mitigar la pérdida de sangre. Sin embargo, la evidencia que respalda la eficacia del TXA para reducir la pérdida de sangre durante el trasplante de hígado ha sido inconsistente. El estudio reciente de Dehne y otros, 2024 Investigaron el efecto del TXA sobre la sangre intraoperatoria.Requerimientos de transfusión de glóbulos rojos y óseos durante el trasplante de hígado.

Antecedentes: El papel del TXA en el trasplante de hígado

El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que actúa inhibiendo la degradación de la fibrina, un componente clave en la formación de coágulos sanguíneos. Se ha utilizado para reducir el sangrado en diversos entornos quirúrgicos, incluidos procedimientos cardíacos y ortopédicos. En el trasplante de hígado, el sangrado puede ser particularmente grave debido a una enfermedad hepática subyacente, trastornos de la coagulación y la complejidad de la cirugía en sí. Si bien el ácido tranexámico se usa comúnmente durante el trasplante de hígado, ha habido una investigación limitada a gran escala que respalde definitivamente su eficacia en este contexto.

Métodos

• Población del estudio: pacientes adultos sometidos a trasplante hepático ortotópico. Se excluyeron los pacientes que se retrasplantaron dentro de los 30 días o que fallecieron dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
• Administración de TXA: Se administró TXA intraoperatoriamente al 33.6% de los pacientes, con una dosis promedio de 1.4 g.
• Resultado primario: Pérdida de sangre intraoperatoria.
• Resultados secundarios: transfusiones de glóbulos rojos intra y postoperatorias y aparición de eventos trombóticos.

Resultados

1. Pérdida de sangre

El estudio no encontró una asociación significativa entre la administración de TXA y la reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria. La pérdida de sangre media en todos los casos fue de 3,000 ml, y el análisis de regresión indicó que el TXA no afectó significativamente este resultado. Otros factores, como la duración de la cirugía y el índice de masa corporal (IMC) del receptor, se asociaron más fuertemente con la pérdida de sangre.

2. Transfusión de glóbulos rojos

De manera similar, el estudio no encontró diferencias significativas en el número de transfusiones de glóbulos rojos entre los pacientes que recibieron TXA y los que no. La mayoría de los pacientes (82%) Se requirieron transfusiones intraoperatorias, con un promedio de 8.4 unidades de transfusión administradas intraoperatoriamente y 10.6 unidades al tercer día postoperatorio.

3. Eventos trombóticos

También se analizó la incidencia de complicaciones trombóticas (HAT, TVP y trombosis de la VCI). El uso de TXA no se asoció con un mayor riesgo de estos eventos. La incidencia general de eventos trombóticos fue del 9.8%, con un 5.9% de pacientes que experimentaron HAT, un 3% que experimentaron TVP y un 1.9% que experimentaron trombosis de la VCI.

Discusión

Este estudio cuestiona la práctica actual de administrar TXA durante el trasplante de hígado para reducir la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión. La falta de un efecto significativo plantea preguntas sobre la utilidad del TXA en este contexto quirúrgico específico. Se consideraron varias explicaciones posibles para estos hallazgos:

• Hiperfibrinólisis y autolimitación: la hiperfibrinólisis, una afección en la que se produce una degradación excesiva de la fibrina, suele observarse en las primeras etapas del trasplante de hígado, pero tiende a resolverse poco después de que se perfunda el nuevo hígado. Esto puede limitar la eficacia del TXA para prevenir la pérdida de sangre durante el trasplante.
• Complejidad de los trastornos de la coagulación: los pacientes con enfermedad hepática terminal presentan anomalías complejas de la coagulación, que incluyen tendencias hemorrágicas y un mayor riesgo de trombosis. Este desequilibrio puede limitar la eficacia del TXA y complicar su uso.

Factores alternativos que influyen en la pérdida de sangre

El estudio identificó varios factores más fuertemente asociados con la pérdida de sangre que el uso de TXA, entre ellos:

• Un IMC más alto se asoció con una mayor pérdida de sangre, posiblemente debido a la mayor complejidad de la cirugía en pacientes más grandes.
• Las cirugías más largas se relacionaron con una mayor pérdida de sangre, lo que destaca la importancia de la eficiencia quirúrgica en el manejo del sangrado intraoperatorio.
• El plasma fresco congelado (PFC), las plaquetas y el concentrado de complejo de protrombina (CCP) se asociaron significativamente con un aumento de la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión, lo que refleja la complejidad del manejo de la coagulación en pacientes con trasplante de hígado.

Implicaciones para la práctica clínica

En base a estos hallazgos, el uso sistemático de TXA en el trasplante de hígado para reducir la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión puede tener que reconsiderarse. Los autores del estudio recomiendan que los médicos tengan cuidado y consideren los factores individuales del paciente al administrar TXA. Para pacientes con trastornos graves de la coagulación o sangrado continuo, el TXA todavía puede tener un papel, pero su uso debe evaluarse cuidadosamente caso por caso.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Anestesia y analgesia.

Dehne S, Riede C, Feisst M, et al. La administración de ácido tranexámico durante el trasplante de hígado no se asocia con una menor pérdida de sangre ni con una utilización reducida de la transfusión de glóbulos rojos. Anesth Analg. 2024;139(3):598-608.

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