Prevención, diagnóstico y tratamiento de la cefalea pospunción dural: guías prácticas de consenso de un grupo de trabajo internacional

Introducción

La cefalea pospunción dural (CPPD) es una complicación importante que puede ocurrir después de procedimientos que implican la punción de la duramadre, como la analgesia epidural o la anestesia raquídea. Si bien la incidencia de la CPPD varía ampliamente (desde menos del 2 % hasta el 40 %), plantea un desafío considerable tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción general integral de las pautas basadas en evidencia sobre la CPPD, centrándose en las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento, como se describe en el último informe de consenso de varias sociedades.

¿Qué es el dolor de cabeza pospunción dural?

La CPPD suele aparecer en los primeros cinco días posteriores a una punción dural y se caracteriza por un dolor de cabeza que suele ser postural, que empeora cuando el paciente está de pie y mejora cuando está acostado. Otros síntomas pueden incluir rigidez del cuello, alteraciones auditivas y, a veces, complicaciones más graves, como hematoma subdural o trombosis de los senos venosos cerebrales. Si bien muchos casos se resuelven en dos semanas, el impacto en la La calidad de vida del paciente, particularmente en pacientes posparto, puede ser profunda.

Factores de riesgo de CPPD

• Años: Los pacientes más jóvenes, en particular los menores de 40 años, tienen más probabilidades de desarrollar CPPD. Este riesgo disminuye significativamente en pacientes mayores de 60 años.
• Género: Las mujeres, especialmente las que pertenecen a la población obstétrica, corren un riesgo mayor que los hombres.
• Índice de masa corporal (IMC): Un IMC más bajo se asocia con un mayor riesgo de CPPD, mientras que la obesidad parece conferir cierta protección, posiblemente debido a que una mayor presión epidural reduce la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Historial de dolor de cabeza: Una historia de dolores de cabeza, particularmente frecuentes o recientes, aumenta el riesgo de CPPD.
• Fumar y depresión: Hay evidencia limitada que sugiere que fumar podría reducir el riesgo de CPPD, mientras que la depresión se ha vinculado con una mayor incidencia. Sin embargo, se necesita más investigación en estas áreas.

Factores de procedimiento

• Tipo y tamaño de aguja: Las agujas no cortantes (atraumáticas o con punta de lápiz) reducen la incidencia de CPPD en comparación con las agujas cortantes (como la aguja Quincke). Las agujas de calibre más estrecho también tienden a disminuir el riesgo de CPPD.
• Técnica de inserción de la aguja: Se prefiere el abordaje de línea media, y orientar el bisel paralelo a la columna puede reducir la CPPD en procedimientos que utilizan agujas cortantes.
• Múltiples intentos y experiencia del operador: los intentos repetidos de punción dural y operadores menos experimentados que realizan el procedimiento aumentan el riesgo de CPPD.

Diagnóstico de CPPD

El diagnóstico de CPPD requiere una consideración cuidadosa de la presentación clínica. La Clasificación Internacional de La clasificación ICHD-3 define la CPPD como un dolor de cabeza atribuido a una baja presión del LCR que se presenta dentro de los cinco días posteriores a una punción lumbar. Sin embargo, el diagnóstico de CPPD puede ser complejo debido a la variabilidad de los síntomas y la posibilidad de que aparezcan más tarde, a veces más allá de la ventana típica de cinco días.

Estrategias de manejo

El manejo de la CPPD implica tratamientos conservadores y procedimientos más invasivos según la gravedad de los síntomas:

1. Tratamiento conservador

• Reposo en cama e hidratación: a menudo se recomiendan, aunque la evidencia que respalda su eficacia es limitada.
• Tratamientos farmacológicos: Se han utilizado AINE y cafeína para aliviar los síntomas, aunque su eficacia varía.

     2. Parche sanguíneo epidural (PSE)

• El tratamiento más definitivo para la CPPD grave, la EBP, consiste en inyectar la sangre del paciente en el espacio epidural para sellar la punción dural. Este procedimiento suele reservarse para los casos en los que las medidas conservadoras no dan resultado.

3. Medidas profilácticas

• Se puede considerar la posibilidad de realizar profilaxis con EBP tras una punción dural accidental, aunque la decisión debe ser individualizada. La evidencia sobre la eficacia de las EBP profilácticas para prevenir la CPPD es contradictoria y su uso sistemático no se recomienda de forma universal.

4. Seguimiento y monitoreo

• Los pacientes que se sometan a procedimientos con riesgo de CPPD deben ser controlados de cerca, especialmente durante los primeros días posteriores al procedimiento. El seguimiento regular es fundamental para garantizar la detección temprana y el tratamiento de los síntomas.

Últimas recomendaciones

Guías de práctica de consenso sobre cefalea pospunción dural de un grupo de trabajo internacional de varias sociedades. EBP, parche hemático epidural; LP, punción lumbar; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroides; CPPD, cefalea pospunción dural. Esta infografía fue adaptada de Uppal et al. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

Direcciones futuras 

Aún quedan áreas de incertidumbre que requieren más investigación, incluidas las técnicas óptimas para la inserción de agujas, el papel de las EBP profilácticas y las mejores prácticas para el manejo de presentaciones atípicas de CPPD.

Conclusión

La CPPD sigue siendo un desafío clínico importante, pero con una atención cuidadosa a los factores de riesgo, las técnicas de procedimiento y las estrategias de intervención temprana, se puede mitigar la incidencia y el impacto de esta afección. Los profesionales de la salud deben mantenerse informados de las últimas pautas y estar preparados para implementar prácticas basadas en evidencia para tratar esta afección compleja de manera eficaz.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Medicina del dolor y anestesia regional.

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV, et al. Guías de práctica clínica basadas en evidencia sobre la cefalea pospunción dural: informe de consenso de un grupo de trabajo internacional de varias sociedades. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

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