Anestesia general sin opioides: consideraciones, técnicas y limitaciones

En los esfuerzos continuos por controlar eficazmente el dolor durante la cirugía y minimizar los riesgos asociados con el uso de opioides, la anestesia sin opioides (OFA, por sus siglas en inglés) ha ganado cada vez más atención. Tradicionalmente, los opioides han desempeñado un papel central en el cuidado perioperatorio, proporcionando fuertes efectos analgésicos durante y después de la cirugía. Sin embargo, los riesgos asociados con el uso de opioides, como la adicción, la depresión respiratoria y los eventos adversos relacionados con los opioides (ORADE, por sus siglas en inglés), han llevado a la exploración de estrategias alternativas.

Este estudio de Shanthanna y otros, 2024 Explora la lógica detrás de la anestesia general sin opioides, sus posibles beneficios y las limitaciones y desafíos asociados con su implementación.

El papel de los opioides en la anestesia general

Durante décadas, los opioides han sido una piedra angular de la anestesia debido a su potente capacidad para controlar los estímulos nociceptivos durante la cirugía. Las principales funciones de los opioides en la anestesia incluyen:

• Suprimir la respuesta del sistema nervioso autónomo al estrés quirúrgico.
• Proporcionar inmovilidad e inconsciencia para mantener la anestesia general.
• Minimizar otros fármacos anestésicos, mejorando así la estabilidad hemodinámica durante la cirugía.

Sin embargo, a pesar de sus beneficios, los opioides se asocian con varios efectos adversos, en particular náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), sedación y depresión respiratoria. Las preocupaciones sobre el uso y la dependencia a largo plazo de los opioides también han impulsado la búsqueda de métodos alternativos que eviten los opioides por completo.

¿Qué es la anestesia sin opioides?

La OFA se define como la evitación total de opioides durante el período intraoperatorio. En lugar de opioides, se utiliza una combinación de analgésicos no opioides y complementos anestésicos para controlar el dolor y las respuestas autónomas durante la cirugía. Este enfoque generalmente incluye:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y paracetamol.
• Anestésicos locales como la lidocaína.
• Ketamina que bloquea los receptores NMDA y puede proporcionar analgesia en dosis subanestésicas.
• La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 con propiedades sedantes y analgésicas.
• Los betabloqueantes como el esmolol reducen la respuesta del cuerpo al estrés quirúrgico.
• El sulfato de magnesio puede inhibir los canales de calcio y tener efectos analgésicos.

Beneficios de la anestesia sin opioides

Los defensores de la OFA destacan varios beneficios potenciales, en particular la reducción de los efectos secundarios relacionados con los opioides:

1. Reducción de las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO): los opioides son un importante contribuyente a las NVPO, un efecto secundario común y molesto de la cirugía. Los estudios han demostrado que la OFA puede reducir la incidencia de NVPO, especialmente cuando se utilizan analgesia multimodal y antieméticos apropiados.
2. Prevención de la depresión respiratoria: los opioides suprimen la función respiratoria, lo que puede ser especialmente riesgoso durante el período perioperatorio. Al evitar los opioides, la OFA pretende reducir este riesgo.
3. Reducción del riesgo de adicción a los opioides y de su uso a largo plazo: las preocupaciones sobre la epidemia de opioides han impulsado iniciativas para minimizar la exposición a los opioides. La OFA, cuando se combina con un plan de manejo del dolor posoperatorio, podría reducir potencialmente el riesgo de uso de opioides a largo plazo.

Técnicas para implementar anestesia sin opioides

La elección de los fármacos y técnicas en la ablación extracorpórea depende del tipo de cirugía y de las necesidades específicas del paciente. Las estrategias más habituales son las siguientes:

1. Anestesia local y regional: se utilizan anestésicos locales como la lidocaína y bloqueos nerviosos regionales para controlar el dolor en el lugar de la cirugía. Estas técnicas son particularmente eficaces para cirugías de extremidades, mamas y abdomen.
2. Analgesia multimodal: este enfoque combina diferentes clases de analgésicos para lograr un control adecuado del dolor sin depender de opioides. Se utilizan AINE, paracetamol y otros complementos como la ketamina y el magnesio en combinación para brindar una analgesia de amplio espectro.
3. Agentes sedantes: La dexmedetomidina, un sedante y ansiolítico, se utiliza a menudo en los protocolos de OFA por su capacidad para reducir la necesidad de otros anestésicos y proporcionar analgesia. Sin embargo, puede causar efectos secundarios como bradicardia e hipotensión.

Limitaciones y preocupaciones

Si bien la OFA ofrece ciertas ventajas, no está exenta de desafíos:

• Mayor complejidad y uso de recursos: los protocolos OFA a menudo implican el uso de múltiples medicamentos administrados a través de infusiones continuas, lo que requiere un seguimiento cuidadoso y una gran cantidad de recursos. asignación. Esta complejidad puede aumentar el costo de la atención y plantear exigencias adicionales a los anestesiólogos.
• Rango terapéutico estrecho de los fármacos adjuntos: muchos fármacos utilizados en la agonista oftálmica tienen un rango terapéutico estrecho, lo que significa que su dosis efectiva es cercana a la dosis que causa efectos secundarios. Por ejemplo, la ketamina, si bien es eficaz para reducir la hiperalgesia inducida por opioides, puede causar alucinaciones y estimulación simpática en dosis más altas.
• Control del dolor posoperatorio: hay poca evidencia de que la OFA produzca mejores resultados en el dolor posoperatorio, y algunos estudios sugieren que los pacientes pueden experimentar más dolor una vez que desaparecen los efectos intraoperatorios de complementos como la dexmedetomidina o la ketamina.
• Aumento del dolor a corto y largo plazo: la OFA puede aumentar el riesgo de dolor de rebote después de la cirugía. Por ejemplo, se ha observado que los pacientes sometidos a cirugía de hombro con bloqueos interescalénicos tienen mayores necesidades de opioides a corto plazo si se evitan por completo los opioides durante la cirugía.
• No se ha demostrado que reduzca los daños a largo plazo relacionados con los opioides: si bien la OFA puede reducir la exposición a los opioides durante la cirugía, hay poca evidencia que sugiera que disminuye el riesgo de uso crónico de opioides en el posoperatorio. El verdadero desafío radica en controlar el dolor posoperatorio sin opioides, que es un factor clave para determinar los resultados a largo plazo.

¿Cuándo se debe considerar la anestesia sin opioides?

La OFA no es una solución única para todos. Es más apropiada para cirugías mínimamente invasivas, procedimientos de corta duración o pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con los opioides, como aquellos con antecedentes de trastorno por consumo de opioides, apnea del sueño u otros problemas respiratorios. Sin embargo, en cirugías más invasivas donde el manejo del dolor es una preocupación importante, la evitación total de los opioides puede conducir a peores resultados y un mayor dolor.

Conclusión

La anestesia sin opioides es una estrategia emergente que puede reducir el uso perioperatorio de opioides y sus efectos secundarios asociados. Sin embargo, no debe considerarse una solución universal. La anestesia sin opioides puede ser beneficiosa en poblaciones de pacientes seleccionadas y tipos específicos de cirugías, pero requiere una consideración cuidadosa y un control y manejo estrechos de los medicamentos complementarios. Para la mayoría de las cirugías, un enfoque equilibrado que utilice analgesia multimodal con técnicas de ahorro de opioides en lugar de evitarlos por completo puede ofrecer los mejores resultados.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Opinión actual en anestesiología.

Shanthanna H, Joshi GP. Anestesia general sin opioides: consideraciones, técnicas y limitaciones. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.

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