Inyección extravascular de agentes bloqueadores neuromusculares: comprensión de los riesgos y su tratamiento

Los fármacos bloqueadores neuromusculares (NMBD) normalmente se administran por vía intravenosa para facilitar la relajación muscular durante los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, puede ocurrir una extravasación accidental (inyección fuera de la vena), lo que lleva a un bloqueo neuromuscular prolongado e impredecible debido a la formación de un depósito subcutáneo y la posterior absorción sistémica lenta. Este artículo revisa la literatura actual sobre la extravasación de NMBD y propone una vía clínica para el manejo de esta complicación.

¿Qué sucede durante la inyección extravascular? Cuando los NMBA se inyectan accidentalmente en los tejidos que rodean los vasos sanguíneos en lugar de hacerlo directamente en el torrente sanguíneo, pueden ocurrir varios resultados adversos:

• Parálisis muscular prolongada: El fármaco permanece en los tejidos por más tiempo, lo que provoca una parálisis muscular prolongada.
• Daño al tejido: La inyección extravascular puede causar necrosis tisular local, inflamación y dolor.
• Inicio tardío de la acción: El efecto del fármaco se vuelve retardado e impredecible, lo que complica los procedimientos quirúrgicos.

Impacto fisiológico
La farmacocinética de los NMBA se altera durante la inyección extravascular. Estos agentes están diseñados para un inicio rápido y una duración de acción controlada cuando se administran por vía intravenosa. Cuando se inyecta en el músculo o el tejido subcutáneo, la tasa de absorción se ralentiza significativamente, lo que provoca efectos impredecibles y prolongados. Esta imprevisibilidad puede alterar los procedimientos quirúrgicos planificados y requerir soporte ventilatorio prolongado.

Síntomas comunes
Los pacientes afectados por inyecciones extravasculares de NMBA pueden presentar:

• Debilidad muscular prolongada: Esto incluye fatiga muscular general e incapacidad para mover las extremidades.
• Dificultad respiratoria: Si los músculos respiratorios están afectados, los pacientes pueden tener dificultad para respirar.
• Dolor e hinchazón localizados: Los lugares de inyección pueden volverse dolorosos e hinchados debido a la inflamación o la necrosis.

Factores de riesgo de extravasación

• Venas pequeñas o frágiles
• Edad avanzada
• Obesidad
• Múltiples venopunciones
• Alta presión de inyección
• Mala fijación de la cánula.
• Enfermedades cutáneas diseminadas.
• Movimiento del paciente durante la colocación de la cánula.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de la inyección extravascular de NMBA es principalmente clínico y está respaldado por los síntomas del paciente y los antecedentes de la administración de NMBA. Los pasos de diagnóstico clave incluyen:

1. Historia del paciente: Revise la técnica de administración y el lugar de inyección.
2. Examen físico: Evalúe si hay hinchazón localizada, sensibilidad y debilidad muscular.
3. Monitoreo neuromuscular: Utilice un estimulador de nervios periféricos para evaluar la función neuromuscular y el grado de parálisis.

Recomendaciones de manejo

1. Prevención:
   • Garantizar el etiquetado correcto de los NMBD
   • Evaluar la calidad de la línea intravenosa antes de la administración.
   • Compruebe si hay reflujo o aumento de la presión de inyección.
2. Respuesta inmediata a la extravasación:
   • Asegure una nueva vía intravenosa lo antes posible
   • Monitorear el recuento/relación del Tren de Cuatro (TOF) para evaluar el bloqueo neuromuscular
3. Monitoreo y Reversión:
   • Administre agentes de reversión de NMBD (Sugammadex o Neostigmine) si la relación TOF muestra una mejora
   • Monitoreo prolongado en PACU (4-5 horas) con monitoreo ASA completo
4. Cuidado Postoperatorio:
   • Observación ampliada en PACU para pacientes con NMBD de acción prolongada

Dosis adicionales de agentes de reversión si es necesario, particularmente Sugammadex para BNM aminoesteroides

Agentes de reversión
La administración de agentes reversores específicos puede ayudar a contrarrestar los efectos de los NMBA. La elección del agente depende del NMBA utilizado:

• La neostigmina: Este inhibidor de la acetilcolinesterasa se usa comúnmente para revertir los NMBA no despolarizantes. Aumenta la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular, compitiendo con el NMBA y revirtiendo sus efectos.
• Sugammadex: Este compuesto de ciclodextrina se une específicamente al rocuronio y al vecuronio, formando un complejo que se excreta por vía renal. Sugammadex proporciona una reversión rápida y completa de estos agentes, lo que lo hace particularmente útil en el manejo de inyecciones extravasculares de rocuronio o vecuronio.

Prevención

Entrenamiento y técnica.
Para minimizar el riesgo de la inyección extravascular de NMBA, es fundamental garantizar la formación y la técnica adecuadas entre los proveedores de atención sanitaria:

• Educación: Sesiones periódicas de capacitación sobre la correcta administración de NMBA.
• Aprendizaje basado en simulación: Utilice técnicas de simulación para practicar y perfeccionar el procedimiento de inyección.
• Guía de ultrasonido: Emplee ultrasonido para visualizar el lugar de la inyección, asegurando una ubicación precisa dentro del sistema vascular.

Procedimientos de doble verificación
Implementar un protocolo para verificar nuevamente el lugar de la inyección puede reducir aún más el riesgo:

Verificación: Haga que un segundo profesional sanitario verifique el lugar de la inyección antes administración.

• Marcado del sitio: Marque claramente el lugar de inyección previsto para evitar confusiones y errores.

Conclusión

La extravasación de NMBD puede provocar complicaciones graves, incluido un inicio retardado y un bloqueo neuromuscular prolongado. Esta revisión destaca la importancia de la vigilancia durante la administración de NMBD y proporciona una vía clínica para gestionar la extravasación de forma eficaz. Se necesita más investigación para establecer pautas integrales y optimizar los resultados de los pacientes.

Para obtener más información detallada, consulte la revisión sistemática publicada en el Revista europea de anestesiología.
Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Inyección extravascular de fármacos bloqueadores neuromusculares: una revisión sistemática de la evidencia y el tratamiento actuales. Revista Europea de Anestesiología | EJA. 2024;41(5)

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