Bloqueos nerviosos para analgesia posoperatoria: opciones después de procedimientos comunes en las extremidades inferiores

Gran proporción de pacientes sometidos a cirugía no reciben analgesia postoperatoria adecuada. El dolor posoperatorio es la principal causa de ingresos hospitalarios no planificados después de una cirugía ambulatoria y una fuente importante de insatisfacción con el resultado perioperatorio. El establecimiento de servicios de dolor agudo en instituciones importantes tanto en los Estados Unidos como en el extranjero ha tenido un gran impacto en la comodidad posoperatoria y la satisfacción del paciente. La mayoría de los servicios de dolor agudo utilizan principalmente analgesia IV controlada por el paciente (PCA) y/o infusión epidural (PCEA); sin embargo, los avances en el bloqueo neuronal ofrecen una variedad sin precedentes de opciones analgésicas efectivas y específicas para el sitio quirúrgico. Usando anestésicos locales de acción prolongada, los bloqueos de nervios periféricos pueden usarse para proporcionar una excelente anestesia y analgesia postoperatoria. Además, se puede insertar perineuralmente un catéter para la infusión continua de anestésicos locales para extender la analgesia más allá de la duración de los bloques de un solo disparo. Esta revisión discutirá las ventajas y limitaciones de varias técnicas de bloqueo nervioso cuando se usan para el manejo del dolor posoperatorio para varias indicaciones quirúrgicas comunes.

La reparación de hernia inguinal, un procedimiento ambulatorio muy común, se asocia con una incidencia relativamente alta de náuseas y vómitos, retención urinaria y dolor posoperatorio. Estos problemas a menudo ocurren después de la anestesia general y espinal y pueden dar lugar a un intenso malestar postoperatorio y a ingresos hospitalarios no planificados. Sin embargo, Klein et al informaron que se puede obtener una excelente anestesia quirúrgica y analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal con bloqueos paravertebrales toracolumbar. Utilizando 5 ml de bupivacaína al 0.5 % (con epinefrina 1:400 000) los autores obtuvieron el inicio de la anestesia a los 15-30 minutos y una analgesia postoperatoria prolongada. El tiempo medio hasta el inicio de las molestias y la primera solicitud de opioides en su estudio fue de 14 horas y 22 horas, respectivamente.

En particular, esta técnica es fácil de dominar y conlleva un riesgo relativamente bajo de complicaciones graves. Con el paciente sentado (o en decúbito lateral), se identifican las apófisis espinosas que comienzan desde T9 hasta L1. Los puntos de inserción de la aguja se marcan 2.5 cm laterales al borde superior de las apófisis espinosas. Después de la infiltración subcutánea de anestésico local, se inserta una aguja espinal 10G de 22 cm de largo (tipo Quincke o Tuohy), conectada a través de un tubo de extensión a una jeringa con anestésico local, para contactar con el proceso transverso. Al entrar en contacto con el proceso transverso, la aguja se “desplaza” del proceso y se avanza de 0.5 cm a 1 cm más profundo para inyectar 5 ml de anestésico local en cada nivel (Figura 1). En nuestra práctica, utilizamos rutinariamente ropivacaína al 0.75% con epinefrina 1:300,000 5 ml/nivel para esta indicación. En la mayoría de los pacientes, esto es suficiente como única técnica anestésica/analgésica con una analgesia completa que generalmente se prolonga durante las 10 horas posteriores a la operación. Esto está de acuerdo con el estudio de Klein et al., donde el 65 % de los pacientes no tuvieron dolor en la incisión durante 10 horas o más, aunque todos los pacientes recuperaron completamente la sensibilidad a las 12 ± 6 horas.

Las ventajas adicionales de los bloqueos paravertebrales incluyen evitar la anestesia general y una analgesia duradera sin afectar la capacidad de orinar o deambular. Mientras que una propagación epidural puede ocurrir en algunos pacientes, por lo general es limitada y de corta duración.

Figura 1. El bloqueo paravertebral toraco-lumbar es una excelente técnica anestésica en pacientes operados de hernia inguinal. Las inyecciones de 5 ml/nivel de 0.5%-0.75% de ropivacaína (T9-L1) dan como resultado una analgesia postoperatoria duradera.

Figura 2. El bloqueo del nervio femoral continuo o “tres en uno” puede usarse para tratar el dolor después de una cirugía de muslo y rodilla. Después de la inyección inicial de anestésico local, se inicia una infusión de 8 ml/h de ropivacaína al 0.2 %.

Analgesia después de la cirugía de cadera

Usando un abordaje más distal, Singelyn et al también informaron recientemente el uso de bloqueo continuo del nervio femoral (bloqueo "tres en uno") para el manejo del dolor después de una artroplastia total de cadera. Los autores compararon la infusión continua de anestésico local (0.125 % de bupivacaína con 1 µg/ml de clonidina y 0.1 µg/ml de sufentanilo) con dos regímenes de dosificación de PCA solo que usaban la misma solución. Informaron que los bolos de PCA solos (5 ml/30 min) se asociaron con el menor consumo de anestésico local, las puntuaciones VAS más bajas y la mejor satisfacción del paciente. Cabe destacar que en este estudio los autores obtuvieron los bloqueos de los nervios cutáneos femorales y femorales laterales en más de dos tercios de los pacientes, sin embargo, los bloqueos del nervio obturador fallaron en muchos pacientes.

Si bien la técnica de bloqueo “tres en uno” tiene la ventaja de ser superficial y de fácil acceso para el bloqueo, la analgesia obtenida en pacientes después de una cirugía de cadera con estas técnicas es, en el mejor de los casos, limitada. En consecuencia, siempre que esté indicado, preferimos con mucho los bloqueos del plexo lumbar o paravertebrales para la analgesia después de la cirugía de cadera.

El bloqueo del plexo lumbar, el bloqueo femoral, el bloqueo ciático o su combinación pueden utilizarse para lograr una anestesia completa y una excelente analgesia postoperatoria para la cirugía del muslo. El uso común de estas técnicas como único anestésico o analgesia posoperatoria incluye la biopsia del muslo, la extirpación de la vena safena larga, la cirugía del fémur y la cirugía del tendón del músculo cuádriceps y de la rótula. En las dos últimas indicaciones, el bloqueo femoral solo es una técnica anestésica elegante que permite el alta domiciliaria rápida y la analgesia durante más de 12 a 16 horas cuando se utilizan anestésicos locales de acción prolongada.

Los bloqueos nerviosos femorales continuos o 3 en 1 se pueden utilizar con éxito para aliviar el dolor posoperatorio después de una cirugía de la diáfisis femoral. La técnica de bloqueo del nervio femoral continuo es bastante similar a los bloqueos del nervio femoral de una sola inyección, excepto que se inserta un catéter después de la inyección y se utiliza una infusión continua para proporcionar analgesia en la parte anterior del muslo (Figura 2). Sin embargo, el objetivo de la técnica "tres en uno" es obtener el bloqueo de los nervios femoral, cutáneo lateral y obturador después de una sola inyección de mayor volumen de anestésico local. Sin embargo, la capacidad de obtener el bloqueo de los tres nervios utilizando esta técnica ha sido objeto de considerable controversia. Algunos autores han sugerido que el bloqueo de la fascia ilíaca, en el que una técnica de doble “pop” para entrar en la fascia ilíaca 1.5 cm lateral a la arteria, podría dar lugar a una mayor tasa de éxito. Esta técnica se basa tanto en la inserción de la punta del catéter en las vértebras L4 o L5 como en un volumen adecuado de anestésico local. Desafortunadamente, hasta el 40% de los catéteres pueden no alcanzar la posición deseada y parece que el bloqueo del plexo lumbar es la técnica de elección cuando se busca anestesia o analgesia de todo el muslo.

Finalmente, es interesante que el uso de estos bloqueos puede proporcionar beneficios analgésicos mucho más allá de la duración de la anestesia. Por ejemplo, usando un anestésico local de acción corta, cloroprocaína al 3% en el bloqueo del nervio femoral para pacientes ambulatorios que se someten a una cirugía de vena safena larga, Vloka et al informaron una analgesia posoperatoria significativamente mejor y un requerimiento analgésico más bajo en pacientes que recibieron bloqueos en comparación con pacientes que tenían bloqueo espinal. anestesia.

Dependiendo de la extensión y el tipo de cirugía, el bloqueo del plexo lumbar, el bloqueo femoral, los bloqueos de la fascia ilíaca o la técnica “tres en uno” pueden usarse para proporcionar anestesia y analgesia perioperatoria después de una cirugía de rodilla. Además de ser buenas alternativas al bloqueo neural central para pacientes que serán anticoagulados después de la cirugía, estas técnicas brindan analgesia unilateral con muchos menos efectos secundarios que la analgesia epidural.

El bloqueo del nervio femoral con 25 ml de bupivacaína al 0.25 % o al 0.5 % (como parte de un régimen analgésico multimodal) proporcionó una mejor analgesia durante las primeras 24 horas después de la reparación artroscópica del ligamento cruzado anterior ambulatoria y luego de la anestesia espinal. Los requisitos para la terapia analgésica y las puntuaciones de dolor fueron significativamente menores en el grupo que recibió bloqueo femoral. El bloqueo femoral es especialmente atractivo en pacientes ambulatorios porque su uso se asocia con una mayor duración de la analgesia y menos complicaciones que la anestesia neuroaxial.

El dolor después del reemplazo total de rodilla (TKR, por sus siglas en inglés) a menudo es difícil de controlar usando solo opioides intravenosos. Allen et al. realizaron bloqueos femorales, femorociáticos combinados y simulados en pacientes después de un reemplazo total de rodilla y encontraron que las puntuaciones de dolor en reposo y el consumo de morfina fueron significativamente más bajos durante al menos 8 horas después de la transferencia a la sala en los grupos que recibieron bloqueos de nervios periféricos. La adición del bloqueo del nervio ciático al bloqueo del nervio femoral no proporcionó beneficios analgésicos adicionales. Por el contrario, Ganapathy et al y otros encontraron que el bloqueo de S1, así como del nervio femoral, femorocutáneo lateral y obturador, era beneficioso para mejorar la analgesia después de la TKR. McNamee et al compararon la analgesia posoperatoria proporcionada por la anestesia espinal sola o en combinación con bloqueos femorales y ciáticos en 75 pacientes sometidos a TKR, y concluyeron que estos bloqueos fueron efectivos para brindar analgesia posoperatoria prolongada después de TKR unilateral sin obstaculizar la movilización posoperatoria.

Desafortunadamente, los bloqueos de un solo disparo finalmente se resuelven en la mañana después de la cirugía, lo que resulta en el regreso del dolor. Por lo tanto, la capacidad de prolongar la analgesia más allá de las primeras 12 a 24 horas, así como la capacidad de volver a inyectar el catéter antes de la fisioterapia, parecen tener beneficios significativos. Por ejemplo, en un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, Singelyn y Gouverner sugirieron que tanto el bloqueo "3 en 1" como la analgesia epidural proporcionaron un mejor control del dolor después de la artroplastia total de rodilla que la ACP IV. Los mismos autores han sugerido que la técnica PCA puede reducir el consumo de anestésico local. En este estudio, se encontró que los bolos de 10 ml de bupivacaína al 0.125 % con 1 mcg/ml de clonidina con un bloqueo de 60 minutos eran preferibles a la infusión continua de la misma solución a 5 ml/h con bolos de PCA más pequeños (2.5 ml/30 minutos) . De manera similar, utilizando un bloque femoral “tres en uno” “modificado”, Ganapathy et al. lograron una analgesia significativamente mejor usando bupivacaína al 0.2% que una solución de bupivacaína al 0.1%. Cabe destacar que los autores sugirieron que para lograr una analgesia adecuada después de la cirugía de rodilla, la punta del catéter debe estar al nivel de las apófisis transversas de las vértebras L4 y L5 y debe administrarse un volumen y concentración adecuados de anestésico local a asegúrese de bloquear al menos dos raíces nerviosas por encima y por debajo del nivel de la punta del catéter. Sin embargo, con esta técnica dirigida a insertar la aguja debajo de la fascia ilíaca, donde el nervio discurre en el surco entre los músculos ilíaco y psoas, solo el 40% de los catéteres se colocaron con éxito, según lo documentado por los estudios de TC.

Además de su valor en el manejo del dolor posoperatorio después del reemplazo de rodilla, los bloqueos combinados de los plexos lumbar y sacro se pueden usar como anestésico único para la cirugía. Nuestra experiencia es que dado el volumen adecuado, el bloqueo del plexo lumbar resulta en una anestesia quirúrgica muy eficiente en la distribución del plexo lumbar. En consecuencia, se espera que estas técnicas proporcionen una analgesia más completa después de la cirugía.

Las cirugías de pie y tobillo a menudo provocan un dolor posoperatorio intenso que requiere grandes dosis de opioides e interfiere con la movilización temprana. Sin embargo, los bloqueos continuos de los nervios ciático o poplíteo son técnicas muy efectivas y relativamente simples que son muy superiores a los opioides parenterales para el control del dolor después de la cirugía de las extremidades inferiores.

Una amputación por debajo de la rodilla es un procedimiento común que invariablemente resulta en dolor postoperatorio severo, sufrimiento psicológico significativo y una incidencia relativamente alta de dolor de miembro fantasma. Estos pacientes presentan múltiples problemas médicos como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus no controlada, reserva pulmonar disminuida, sepsis y anticoagulación sistémica. Es esta población de pacientes la que se encuentra entre los mayores beneficiarios de los bloqueos nerviosos y los bloqueos poplíteos o ciáticos de una sola inyección o continuos presentan un paquete anestésico/analgésico ideal en muchas situaciones clínicas (Figura 3). El bloqueo del plexo sacro de Mansour es una técnica eficaz para el bloqueo continuo. Souron et al informaron el uso de esta técnica para proporcionar una analgesia posoperatoria de alta calidad después de una cirugía ortopédica oncológica de la pierna. En su serie, la analgesia adecuada y el bajo requerimiento de opioides parenterales fue casi universal en estos pacientes.

Figura 3. El bloqueo continuo del nervio ciático es una excelente técnica de analgesia en pacientes después de una cirugía extensa del pie o amputaciones de las extremidades inferiores. Después de obtener espasmos del pie, el catéter se inserta 3-5 cm más allá de la punta de la aguja y se fija a la piel.

De particular interés es que la analgesia con bloqueos de las extremidades inferiores dura significativamente más que los bloqueos de tobillo, incluso con las técnicas de un solo disparo. Por ejemplo, McLeod et al encontraron que el bloqueo poplíteo lateral con bupivacaína al 0.5 % duró 18 horas en comparación con los bloqueos de tobillo: 6.2 horas. El bloqueo de la fosa poplítea también se puede utilizar como técnica analgésica en niños. En un estudio de la eficacia del bloqueo poplíteo (0.75 ml/kg de ropivacaína al 0.2 %) tras cirugía de pie y tobillo. Diecinueve de 20 niños no requirieron agentes analgésicos durante las primeras 8 horas postoperatorias (rango de 8 a 12 horas). El bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea es una excelente opción para la cirugía de pie y tobillo. Cuando se utiliza como técnica única en pacientes ambulatorios, proporciona anestesia y analgesia posoperatoria, permite el uso de un torniquete de pantorrilla y no causa las complicaciones sistémicas que se observan con el bloqueo neuroaxial. Cabe señalar que el bloqueo requiere un volumen mayor (40-50 ml) de anestésico local para el bloqueo de ambas divisiones del nervio ciático.

El bloqueo del nervio tibial también se puede utilizar para tratar el dolor posoperatorio en pacientes que se someten a una cirugía de hallux valgus. Esto se puede combinar con una infusión de catéter perineural del nervio tibial utilizando bupivacaína al 0.25 % a una velocidad de 2.5 ml/h. Usando esta técnica, Levecque et al lograron una excelente analgesia sin ninguna de las puntuaciones de dolor postoperatorio por encima de 1 en la escala analógica visual (VAS) a las 4, 8, 12, 24, 36 y 48 horas. De manera similar, el bloqueo del tobillo es seguro, fácil de realizar y tiene un éxito casi uniforme en varias cirugías del pie.

La cirugía ambulatoria continúa creciendo y actualmente constituye más del 70% de todas las cirugías electivas realizadas en los Estados Unidos. Uno de los principales criterios limitantes para la realización de cirugía ambulatoria es el dolor postoperatorio. A medida que continuamos con la transición hacia procedimientos aún más ambulatorios y de alta temprana, es una necesidad ampliar nuestras opciones de analgésicos para pacientes en entornos ambulatorios. Los bloqueos nerviosos periféricos de una sola inyección también pueden ser especialmente útiles en este contexto. Si bien la duración del bloqueo se limita al tipo y la duración de la acción del anestésico local utilizado, la analgesia generalmente prolonga la duración esperada del bloqueo. Hasta hace poco tiempo, el uso de analgesia regional continua se había restringido a la atención hospitalaria, lo que requería bombas de infusión bastante poco prácticas y una estancia hospitalaria. Sin embargo, los desarrollos recientes de mejores agujas para bloqueos nerviosos periféricos continuos y bombas de infusión portátiles a batería han facilitado la introducción de estas técnicas en pacientes ambulatorios en varios centros médicos. Si bien hay poca literatura sobre la seguridad y la eficacia de la infusión continua de anestésicos locales en los hogares de los pacientes, informes recientes sugieren que estos métodos de analgesia pueden usarse con un alto nivel de satisfacción del paciente. Sin embargo, estas técnicas requieren un nivel sustancial de experiencia, una buena educación del paciente y un seguimiento cercano. Dadas estas limitaciones, la implementación más amplia de estas técnicas de manejo del dolor en pacientes ambulatorios sigue siendo un tema de debate. Como alternativa, se pueden usar catéteres de bloqueo de nervios periféricos para simplemente "rellenar" el bloqueo con un anestésico local de acción prolongada justo antes del alta del paciente.

A pesar de nuestra creciente comprensión e interés en los mecanismos del dolor y el manejo del dolor, una gran cantidad de pacientes continúan experimentando un dolor inaceptable después de la cirugía. La capacidad de interrumpir las vías del dolor en múltiples niveles anatómicos y de brindar excelentes condiciones de operación sin sobre sedación u obnubilación, hace que los bloqueos de nervios periféricos sean ideales para la cirugía y la analgesia posoperatoria. Cuando se utilizan anestésicos locales de acción prolongada, se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos para proporcionar una excelente anestesia y analgesia posoperatoria en pacientes que se someten a una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Además, se puede insertar perineuralmente un catéter para la infusión continua de anestésicos locales para extender la analgesia más allá de la duración de los bloques de un solo disparo. A medida que los anestésicos locales de depósito de acción prolongada estén disponibles en un futuro cercano, es probable que los bloqueos de nervios periféricos desempeñen un papel crucial en el manejo rutinario del dolor posoperatorio en la mayoría de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos